市政工程监理专用表格

1、目录工程开工 /复工报审表 3施工组织设计（方案）报审表 5分包单位资格报审表 7报验申请表 8进场主要管理人员及特种作业人员报审表 9施工测量放线报验表 10砼浇筑报审表 11工程款支付申请表 12设计变更、洽商费用报审表 13（ ）月完成工程量报审表 14（ ）月支付汇总表 15工 程 签 证 单 16监理工程师通知回复单 18工程临时延期申请表 19费用索赔申请表 20工程材料 /构配件 /设备报审表 21原材料、构配件检验取样见证单 22砼、砂浆试块取样成型见证单 23工程竣工报验单 24（ ）月工、料、机动态表 25工 程 停 工 报 审 表 26监理工程师通知书 27工程暂停令 2

2、9工程款支付证书 30工程临时延期审批表 31工程最终延期审批表 32费用索赔审批表 33监 理 日 志 34巡 视 记 录 35（ ）月份监理月报表（一） 36（ ）月份监理月报表（二） 38单位工程竣工预验单 40旁站监理记录表 41监理工作联系单 42工程变更单 43A1工程复工报审表工程名称：编号:致： （监理单位）我方承担的工程，以完成了以下各项工作，具备了复工条件，特此申请施工，请核查并签发复工指令。附：1、复工报告2、（证明文件）承包单位（章）项目经理日 期审查意见：项目经理机构总监理工程师_日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A2工程

3、开工报审表工程名称：编号：致： （监理单位）我方承担的工程，以完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。附：1、开工报告2、（证明文件）承包单位（盖章）项目经理（签字）日 期审查意见：项目经理机构（盖章）总监理工程师（签字）日 期审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）日 期本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A1施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称：编号:致：（监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计专项施工方案11、丿.、

4、J ?施工万案承包单位（盖章）项目经理（签字）日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师（签字）日期总监理工程师审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）日期总监理工程师审核意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）日期本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A2施工方案报审表工程名称：编号:致：（监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了工程雨季施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：雨季施工方案承包单位（章）项目经理日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日 期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师日 期本表一式

5、三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份。A3分包单位资格报审表工程名称：编号:致：（监理单位）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我 方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附；1、分包单位资质材料2、分包单位业绩材料分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合计承包单位（章）项目经理 日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师日期本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A4土

6、石方开挖报验申请表工程名称：编号：致：（建设单位）我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。附件：承包单位（章）项目经理日 期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日 期本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A4-1进场主要管理人员及特种作业人员报审表工程名称：编号:项目管理人员项目部项目负责人项目经理级别证书编号职称姓名职称证书编号项目技术负责人施 工员技 术员质 量员安全员材 料员持证作业人员工种姓名证书编号工种姓名证书编号电（气）焊工电工起重工架子工项目负责人：承包单位（章）日期：年月 日监理审核意见：项目监理机构总/专业监理工程师日

7、期注：1、持证作业人员系指电工、电（气）焊工、起重工、架子工、机必须持证上岗人员；2、应附个人证书复印件；3、人员变动时应:动架驶、塔吊司机、试验员等要求及时报审。本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A4-2施工测量放线报验表工程名称：编号:致 （监理单位）根据合同约定，我方已完成（部位）（内容）的测量放线，经自检合格，请予查验。附件：放线依据材料 页放线成果表页测量员（签名）承包单位（章）验线人（签名）项目经理日期查验结果：项目监理机构总/专业监理工程师（签字）日期本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份A4 3砼浇筑报审表工程名

8、称：编号：致（监理单位）我方已完成的摸板、钢筋、线管敷设等分项工程的施工，并经自检及现场监理人员核验，符合设计及施工规范要求，同意隐蔽。现我方已具 备砼浇筑施工条件，并将于年 月 日时开始砼浇筑工作。请审核批准。承包单位（章）项目经理 日 期监理审核意见：项目监理机构总/专业监理工程师日 期本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份A5工程款支付申请表工程名称：编号:致： （监理单位）我方以完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共大写：小写：，现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：、工程量清单;2、计算方法。承包单位（章）

9、项目经理日 期本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后，建设、承包、监理单位各存一份A5 1设计变更、洽商费用报审表工程名称：编号:致：（监理单位）依据设计变更、洽商记录年 月 日第号的变更，申请费用如下表，请审核。项目原设计变更后工程款增（+）减（-）名称工程量单位单价合价工程量单位单价合价项目负责人（签字）：承包单位（章）：日期：年 月 日监理单位审核意见：监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：监理单位（章）：日期：年 月日建设单位意见：负责人：建设单位（章）：日期：年 月日本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A5 2（）月完成工程量报审表工程名称

10、：编号:致： （监理单位）兹申报 年 月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。附件：月完成工程量预算表承包单位（章）：项目经理：日期：年月日经核验，以上项目申报数量有差异，请以核定工作量为准，办理本月付款报审表。统计表序号项目单位申报数量核定数量简要说明监理意见：总/专业监理工程师（签字）：监理单位：日期：年 月 日本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A5 3（）月支付汇总表编号:工程名称:序号项目内容合同价（元）至上月累计完成（元）本月完成（元）至本月累计完成（元）1工程进度款2工程预付款3设计变更、洽商4价格调整5费用索

11、赔6奖金7建设单位违约罚金8工程总值（1-7之和）9工程预付款的抵扣10承包单位违约11罚金12应付款（8-9-10-11 ）13截止到本期建设单位实际付款数承包单彳 项目经理 编制日立（章）：（签字）：（签字）：期：监理审核意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A5 4工程名称:工程签编号:致：（监理单位）原因，由于申请签证：承包单位（章）项目经理日期监理单位审核意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期建设单位意见：建设单位负责人日期A6监理工程师通知回复单工程名称:编号：003致: （监理单位）我方接到编号为的监理工

12、程师通知后，以按要求完成了 以下 工作，现报上，请予以复查。详细内容：1黄家大山挖方区高边坡已设警示和安全带。2、黄家大山挖方区高边坡险石已处理。3、已设专职安全员。4、安全员及现场管理人员已配戴安全帽和标志。承包单位（章）项目经理日 期复查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师_日 期 本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份A7工程名称:工程临时延期申请表编号:致： （监理单位）根据施工合同条款条款的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件：1、工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期：2 、证明材料承包单位（章）项目经理日 期监理审核意见

13、：项目监理机构总/专业监理工程师/日 期本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A8费用索赔申请表工程名称：编号:致：（监理单位）根据施工合同条款赔金额（大写）条款的规定，由于，请予以批准。原因，我方要求索索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位（章）项目经理日期监理审核意见：项目监理机构总/专业监理工程师/日期本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A9工程材料/构配件/设备报审表工程名称：编号：致： （监理单位）我方于年月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结查如下，拟用

14、于下述部位： 请予以审核。附件：1、数量清单2 、质量证明文件3 、自检结果承包单位（盖章）项目经理（签字）日 期审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许 进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构（盖章）总/专业监理工程师（签字）日 期本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A9 1原材料、构配件检验取样见证单工程名称：编号:致：（监理单位）清单所列材料、构配件我方欲在工程中使用，现请你方会同我方试验人员共同取样后， 送试验单位检验。名称规格数量生产进场日期产地、厂家用途及工程使用部位承包单位试验员项目经理

15、 日期监理见证意见：监理单位项目监理见证人日 期今收到你单位于 年月日送来以上材料、构配件试样，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于 年_月_日出报告。试验收样人（签字）本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A9 2砼、砂浆试块取样成型见证单工程名称：编号:致： （监理单位）我方将于年 月曰至 年 月 日进行的施工，请你方对砼、砂浆试块取样成型给予见证。项目名称砼、砂浆数（m3设计强度等级试块数量（组）取样成型日期承包单位（章）工地试验员项目经理日 期 监理见证意见:监理单位项目监理见证人日 期今收到你单位于年_月日送来以上砼、砂浆试块，经核验无误。将按

16、委托要求进行检测试验，并于 年_月_日出报告。试验收样人（签字）本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A10工程竣工报验单工程名称：编号:致：（监理单位）我方已按合同要求完成了，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章）项目经理日期审查意见：经初步验收，该工程1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、符合/不符合我国现行工程建设标准；3、符合/不符合设计文件要求；4、符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收项目监理机构总监理工程师日 期本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存

17、一份A11（）月工、料、机动态表工程名称：编号：工人工种其它合计人数持证人数主 要 材 料名称单位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量主要 机 械名称生产厂家规格型号数量附件:承包单位（章）项目经理日 期监理审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期注：本表每月25日填报本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A12工程停工报审表编号:工程名称:致： （监理单位）我方承担的工程，由于原因，特此申请于年_月_日停工，请审核批准。附：1、停工报告2、证明文件承包单位（章）项目经理日 期审查意见：项目监理机构总监理工程师日期 B1监理工程师通知书编号:工程名称:

18、致： （施工单位）事由：内容：项目监理机构总/专业监理工程师日 期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份B2工程暂停令编号:工程名称:致: （承包单位）由原因，现通知你方必须于年 月 日时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作。项目监理机构 总/专业监理工程师日 期本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份B3工程款支付证书编号:工程名称:致 （建设单位）根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写）： 请按合同规定及时付款。其中：1承包单位

19、申报款为：2、经审核承包单位应得款为：3、本期应扣款为：4、本期应付款为：附件：1、承包单位的工程付款申请表及附件；2、项目监理机构审查记录。项目监理机构 总/专业监理工程师日 期本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份B4工程名称:工程临时延期审批表编号:致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第条）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延到 年 月 日。请你方执行。| 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构 总/专业监理工程

20、师日 期本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份B5工程最终延期审批表工程名称：编号：致： （承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第条）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：最终同意工期延长日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延到 年 月日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构总/专业监理工程师日 期本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份B6费用索赔审批表工程名称：编号：致： （承包单位）根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请

21、（第 号）索赔（大写）经我方审核评估：.I不同意此项索赔:同意此项索赔，金额为（大写）。同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算:项目监理机构总/专业监理工程师日 期本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份B7监理日志工程名称：编号:日 期天气最高与最低气温监理人 员动态现场人、 料、机 情况承包 单位 完成 的主要 工作质量检查 复核情况砼、砂浆试 块制作、测试当天协 调问题交圈闭 口记录其它监理员专业监理工程师总监理工程师B8巡视记录工程名称：编号:到达时间： 月 日 时 分离开时间： 月 日 时 分巡视的工程部位或地段：存在问题:处理意见与结果:巡视人（签字）日 期本表由巡视人填写，由项目监理部存档。B9 1（）月份监理月报表（一）工程名称：编号：工程名称建设单位承包单位本月工程概况本月工程形象进度工程进度实际完