慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科课件

1、慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科1 贵阳医学院内科学教研室呼吸科 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科2 一、概述 慢性阻塞性肺疾病(COPD)：是一种具有 不完全可逆气流受限特征的肺部疾病， 呈 进行性发展。 COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发 病，1992年我国北部和中部地区调查， COPD患病率占15岁以上人数3%。 WHO资料显示，COPD死亡率居所有死因 的第4位。患病率和病死率均高，严重危害 人民的身体健康。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科3 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。 慢性支气管炎：是指支气管壁的慢性、非特 异性炎症。患者每年咳

2、嗽、咳痰达3个月以上， 连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性 咳嗽。 肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现 异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管 的破坏而无明显的肺纤维化。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科4 慢性支气管炎、肺气肿患者，肺功能检查出现不完全 可逆的气流受限时则诊断COPD。如只有慢性支气管 炎或（和）肺气肿而没有气流受限时，则视为COPD 的高危期。 注意: v 支气管哮喘是一种可逆性的气流受限， 故不属于COPD。 v 肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、 闭塞性细支气管炎，有气流受限， 但不属 于 COPD 。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科

3、5 二、病因和发病机制 1、吸烟: 为重要的发病因素 （1） 损害气道上皮 纤毛运动减退和巨噬细胞吞 噬功能降低 （2） 支气管腺体肥大 粘液分泌增多，气道净化能 力下降 （3）支气管粘膜充血水肿 粘液聚积，容易继发感染。 （4）副交感神经功能亢进 引起支气管平滑肌收缩， 气流受限 （5）氧自由基产生增多 破坏肺弹力纤维,引起肺气肿 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科6 2、职业性粉尘和化学物质： 烟雾、过敏原、工业废气及室内空 气污染等。 3、空气污染： 二氧化硫、二氧化氮、氯气。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科7 4、感染：是COPD发生发展的重要因素之一， 是急性

4、加重期的重要病因。 1）病毒：流感病毒；鼻病毒； 腺病毒；呼吸道合胞病毒。 2）细菌： 肺炎链球菌；流感嗜血 杆菌；卡他莫拉菌；葡 萄球菌多见。 3）支原体： 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科8 5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶对组织有损 伤及破坏作用，其中1-抗胰蛋白酶（ 1- AT） 活性最强： 蛋白酶增加或抗蛋白酶不足，可导致组织结构 破坏，产生肺气肿。 6、其他：如机体内在因素 自主神经功能失调、营养、气温变化参与 COPD发生、发展。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科9 三、病理改变 主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的 病理改变 慢支炎：支气管粘膜上皮

5、细胞变性、坏死、 溃疡形成，纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、 部分脱落，基底膜变厚、坏死，炎症细胞浸 润。以浆细胞和淋巴细胞为主，急性发作期 可见大量中性粒细胞。 肺气肿：肺过度膨胀，弹性减退，肺泡壁变 薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科10 肺气肿根据累及肺小叶部位分：小叶中央 型、全小叶型、混合型。 小叶中央型：是由于终末细支气管或一级 呼吸性细支气管炎症，导致管腔狭窄其远 端的二级呼吸性支气管呈囊状扩张。 全小叶型：呼吸性细支气管狭窄，引起肺 泡管、肺泡囊及肺泡的扩张。 混合型：两种情况均有。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科11 四、

6、病理生理 早期反应大气道功能的检查，如第一秒用力 呼气容积（FEV1），最大通气量多正常， 但小气道功能已发生异常。随着病情加重， 气道阻力增加，通气功能可有不同程度异常， 气流受限成为不可逆，最终可出现呼吸功能 衰竭。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科12 五、临床表现 1、症状：起病缓慢，病程较长 （1）慢性咳嗽：晨起时明显，可终身 不愈。 （2）咳痰：一般为白色粘液或浆液性泡 沫痰，清晨排痰较多。急性发作期 时，痰量增多，可有脓性痰。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科13 （3）气短或呼吸困难：早期在劳力时出 现， 进行性加重，甚至在日常活动或休息时也 感到气短。

7、是COPD标志性症状。 （4）喘息和胸闷：部分患者特别是重症或急 性加重时可出现喘息。 （5）其他：晚期患者：体重下降，食欲减退。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科14 2、体征：早期可无异常体征，逐渐发展出现 肺气肿体征 1）视诊及触诊：桶状胸；呼吸动度变浅； 频率增快；触觉语颤减弱。 2）叩诊： 双肺过清音；心浊音界缩小； 肺下界和肝浊音界下移。 3）听诊： 呼吸音减弱，呼气延长部分可 闻及干性罗音和（或）湿性罗音。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科15 六、实验室及特殊检查 1、肺功能检查是判断气流受限的主要客观指 标。对COPD诊断、严重程度评价、疾病的 进展、

8、预后及治疗反应等有重要意义。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科16 （1）第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比 （FEV1/FVC%），是评价气流受限的一项敏感 指标。 第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预 计值），是评估COPD严重程度的良好指标。 吸入支气管舒张药后： FEV1/FVC 70% FEV1 80%预 计值 可确定为不能完全可逆的气流受限。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科17 （2）肺总量（TLC）增高，功能残气量 （FRC）和残气量（RV）增高，肺活量 （VC）减低，残气量/肺总量比值 （RV/TLC ）增高。 （3）一氧化碳弥散量（DLC

9、O）及DLCO与肺泡 通气量（VA）比值降低，可供诊断参考。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科18 早期可无异常肺纹理增粗、紊乱 肺气肿征象。 主要用于确定肺部 并发症及鉴别其他 肺部疾病。 胸部CT：主要用于鉴别诊断。不为COPD常 规检查。 2、胸部X线检查 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科19 血气分析 判断低氧、高碳酸血症 、酸碱 平衡失调及判断呼吸衰竭的类型 血常规 有感染时：白细胞增高，核左移 痰检 痰培养可检出致病菌（常见的病原菌 是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、 肺炎克雷白杆菌） 3、其 他 检 查 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科2

10、0 七、诊断及鉴别诊断 （一）诊断 1、吸烟等高危因素 2、临床症状、体征 3、肺功能检查：不完全可逆性的气流受限 是诊断COPD的必备条件 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科21 吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC70% FEV180%预计值可确定 不完全可逆的气流受限。 少数患者无临床症状，但 FEV1/FVC70%、FEV180%预计值， 在除外其他疾病时，也可诊断COPD。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科22 分级 1、0级：高危 有COPD危险因素； 肺功能正常； 有慢性咳嗽、咳痰症状。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科23 2、I级：轻度 FE

11、V1/FVC70%； FEV180%预计值； 有或无慢性咳嗽、咳痰症状。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科24 3、II级：中度 FEV1/FVC70%； 50% FEV180%预计值； 有或无慢性咳嗽、咳痰症状。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科25 4、III级：重度 FEV1/FVC70%； 30% FEV150%预计值； 有或无慢性咳嗽、咳痰症状。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科26 5、IV级：极重度 FEV1/FVC70%； FEV130%预计值或FEV150%预计值， 伴有呼衰。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科27 （三） CO

12、PD病程分期 1、急性加重期： 指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气 短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或 粘液脓性，可伴发热。 2、稳定期： 指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻 微。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科28 （四）鉴别诊断 1、支气管哮喘： （1）多在儿童或青少年期发病。 （2）以发作性喘息为特征，发作时两肺满布 哮鸣音，缓解后消失。 （3）常有家庭史或个人过敏史。 （4）肺功能检查：气流受限为可逆性，支气 管舒张试验阳性。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科29 2、支气管扩张： 反复发作咳嗽、咳大量脓痰，常有咯血，肺 部固定罗音，高分辨CT可见支气

13、管扩张改变。 3、肺结核：有午后低热、盗汗、乏力等症状，痰 结核菌（+），胸片可出现结核病灶。 4、肺癌： （1）有咳嗽咳痰，痰中带血症状。（2）胸 部X线或CT可发现占位性病变。（3）细胞学检 查及纤支镜有助诊断。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科30 八、并发症 1、慢性呼吸衰竭：在急性加重时发生，有低 氧血症+高碳酸血症。 2、自发性气胸：突发加重呼吸困难+鼓音+胸 片有气胸征象。 3、慢性肺源性心脏病：COPD肺动脉高压 右心室肥厚，最终发生右心衰。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科31 九、治疗 （一）稳定期治疗 1、去除危险因素：戒烟、脱离污染环境等。 2、

14、支气管舒张药： 2-肾上腺受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂，抗胆 碱药，茶碱（缓释片）等。 3、家庭氧疗（LTOT）：指征： a、PaO255mmHg或SaO2 88%、有或没有 高碳酸血症。 b、 PaO25560mmHg，或SaO2 90%。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科32 1、 确定急性加重期的原因及病情严重 程度，最多见的原因是细菌或病毒 感染。 2、根据病情决定门诊或住院治疗。 3、支气管舒张剂： 2肾上腺素受体激动剂： a、沙丁胺醇气雾剂：100-200ug/次，雾化吸入， 疗效持续4-5h。哮喘严重，可加大雾化吸入。 b、特布他林气雾剂。 抗胆碱药：异丙托溴铵气雾剂， 4080ug/次， 持续6-8h，每天3-4次。 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科33 4、控制性吸氧： 鼻导管或面罩给氧 氧浓度为2830% 吸氧浓度（%）=21+4 氧流量 (L/min) 慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科34 5、抗生素 如判断有细菌感染时可根据痰培养及药