心电图诊断AMI的新关注

1、心电图诊断急性心肌梗死 的新关注 急性心肌梗死诊断诊断模式转变 既往WHO定义的心肌梗死标准： 包括缺血症状、 心电图(ECG)异常改变 血清心肌酶学变化。 具备上述3个特征中的2个即可诊断心肌梗死。 所谓3:2诊断法 三足鼎立 AMIAMI诊断的新标准 心肌坏死生化标志（cTnT或cTnI）或（CK-MB）的典型升高 伴下列情况之一者： 心肌缺血症状 心电图新出现病理性Q波 心电图示新的心肌缺血（ST段抬高或压低） 急性心肌梗死诊断的1+1模式 新标准ECG只是作为心肌缺血证据之一，心电图只能拟诊急性心肌梗死，而与原WHO的标准明显不同。 仅凭ECG改变不能确诊急性心肌梗死的发生。 一枝独秀

2、 心肌肌钙蛋白的不足 1、时间窗问题 肌钙蛋白在心肌损伤后3-12小时升高，大大晚于心电图ST改变时间。 2、实验室技术问题 低浓度范围时检测结果不可靠 3、慢性肾功能不全干扰 慢性肾功能不全时对肌钙蛋白降解产物清除减少。 心电图对心肌梗塞的诊断 仍有着重要意义 指南中明确提出心电图是决定治疗策略的关键，是唯一可以立刻决定治疗形式的诊 断技术； 是在数秒内追踪缺血进程“实时”变化唯一可用的工具； ECG包含有关罪犯动脉和阻塞位置信息； ECG同样提供有关缺血程度和再灌注的信息。同时强调了AMI新的治疗方法更突出 ECG解释技能的重要性。 由于冠状动脉造影和肌钙蛋白的普及， 使得急性心肌梗死诊断

3、更精确，可以检测到更小的心肌坏死病灶。也极大地提高了临床心电图诊断急性心 肌梗死的水平。推动了心电图诊断技术的发展。 冠脉成形术及溶栓术的广泛开展 对心电图诊断又提出了新的要求 在心梗极早期（症状发作后6小内）诊断 对梗死相关冠脉的确定 再梗死的诊断和鉴别 再灌注的诊断标准 左束枝阻滞时心梗的诊断等 这些都是在传统的心电图学外，需解决的新 课题新内容 心肌梗死的心电图基本表现 1, 心肌缺血： 相邻两个或更多导联有新的ST段抬高，在V1 V2或V30.2mv，在其它导 联0.1mv 无ST段抬高但有新的ST段压低和/或T波对称性倒置0.1mv 心肌梗死的心电图基本表现 2, 心肌坏死： V1-

4、V3导联任何Q波时限30ms; I、II、III、avL、avF 或V4至V6相邻两个导联中出现异常Q波深度至少 1mm 左（或右）束枝传导阻滞中出现新的Q波 3, 心电图正常不能排除心肌梗死的诊断 特殊部位心肌梗塞 右室心梗 常规导联右室心梗缺乏适当地表达，单纯右室心 梗少见，右冠近段闭塞至下壁心肌梗死者易合并 右室心梗。以下线索提示可能存在右室心梗。1） aVR、V1ST抬高T波直立；2）下壁心梗时，ST 抬高；3）下壁心梗时，右胸导联ST抬高、 不下移或下移很少；4）STV2下移/STaVF上抬 qV4或 qV4 qV5或 qV5 qV6; Schamroth : Q为病理性 Q波 ,Q

5、avF宽度 20ms, 导联能看到 q波高度疑有下壁心梗 病理性 Q波形成条件 心梗时病理性Q波的形成，需要具 备以下三个条件 梗死的直径： 梗死直径在3cm以上。若2-3cm之间， 累及左室的10左右。这类小梗死一般不形成病理 性Q波 梗死的厚度：梗死厚度需50，。若50，一般不 产生Q波仅引起QRS波型的改变，如顿挫、切迹、R 波丢失等 梗 死 的 部 位 ：梗死区还必须是在QRS起始40ms部 位才会引起典型的Q波， 约10的梗死发生在基 底 部 该 部 位 的 去 极 化 是 在 Q R S 波 最 后 4 0 m s 处故仅引起QRS终末40ms部分的改变 1、小Q波 当梗死面积小时

6、虽位于左室去极化起始40ms处。但不能形成典型的病理Q 波，仅引起小Q波 小Q波的定义是：胸前导联q波不够病理性Q波标准，但宽于和深于下一个 胸前导联Q波 即QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6 或V1V3均出现q波 2、R波丢失及或S波加大 R波丢失是指由于使梗死使相关导联R波振幅降低。R波丢失的诊断标准尚不 统一，我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠： 1、V1V4。导联R波递增顺序改变 2、两个连续的胸前导联R波振幅相差50 3 、动态观察同一导联R波进行性丢失 3、QRS波向上部分的切迹、顿挫、模糊或小Q波 位于QRS波前40ms的梗死，如面积不够大，则可形成QRS波向上部分的切

7、迹、顿挫、模糊或小Q波亦 不形成典型的病理性Q波 梗死部位对QRS波的影响 4、进展性Q波 进展性Q波 是指同一病人在相同体位下动态观察原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深或 无Q波导联出现新的小q波，并能除外间歇性束支阻滞或预激 5、QRS波群起始部的切迹、顿挫 QRS波群起始部的切迹、顿挫 Selvester等提出在QRS波群起始40ms内,V4V6导联上R波出现0.05mV负向波，和小面积心梗有关 QRS波群起始部的切迹、顿挫 一、依据ST改变,确定ST抬高AMI(STEMI)相关冠 脉 左前降支病变 左前降支闭塞导致左室前间壁与前壁坏死。 心电图表现V1V3（前间壁）或/和 V4V5（前

8、壁）出现特征改变。 若累及前降支近段，、aVL、V 6同时出现特征改变，伴ST 前降支近段闭塞 V1 V2V3 ST 及 aVL ST 伴aVF 1 mm 左前降支近端闭塞 心绞痛发作时心电图改变 左主干病变心肌梗塞 当病人表现为急性前壁心肌梗死时，多数是由左前降支病变引起，少数由 左主干病变引起。在前壁或广泛前壁心肌梗死的基础上，下列几项提示病 变部位在左主干： 直接证据 a) 合并正后壁心肌梗死（ST段V7-9抬高）； b) 合并心房梗死（PTa段的改变）； c) 合并下壁导线ST段抬高时，STIISTIII，或STIII- STII0.05mV，且STaVRSTV1； b) 右胸前导联S

9、T段抬高不明显0.05mV，且STaVRSTV1； STaVR 抬高/STV1 抬高1用于判断有助于判断左主干闭塞。 由于左主干闭塞在临床上引起的急性广泛前壁心肌梗死病例并 不多，在有限的病例报道中，左主干闭塞引起的aVR导联的ST 段抬高的发生率明显高于左前降支闭塞，分别为62.5%90.0 %和8.33%42.9%，特异性为80%，两组之间具有明显统计 学差异(P0.05)。Yamaji发现, 88%左主干闭塞患者的aVR导 联ST段明显抬高, b)右胸前导联ST段抬高不明显 ST II 及ST I, avl 1 mm V1 - ST右冠近端阻塞+右室梗塞 STST ，aVFaVF- -下

10、壁心梗，下壁心梗， ST III ST II ， STSTV1,V2 V1,V2 提示右冠远端病变。提示右冠远端病变。 下壁AMI-左廻旋支闭塞 左廻旋支闭塞时, ST向量指向左 (II)， ST II ST III ，ST I, aVL 1 mm 左回旋支闭塞,引起侧壁心肌损伤, aVL导联ST段抬高， V1 ,V2 ST提示左廻旋支闭塞伴左后壁梗塞。 下壁心梗， ST ST，提示回旋支病 变。 STaVL无偏移或， STV1-V3提示回旋支 近段病变 STST 不大于 不大于STST ， ， STSTaVL aVL为等电位线或 为等电位线或 二、LBBB合并心梗的诊断 LBBB ：QRS时

11、间0.12 秒 V5V6呈R型，其前无q波， V1V2呈QS或rS型 左束支阻滞时心梗的表现是 ST段随QRS矢量的同向变化： STV1,V2，V3或ST，aVF大于1mm,或STV5至少1mm 极不一致的ST偏移： 亦提示有左束支阻滞的心肌梗塞 ST段异向性： 指 与 Q R S 主 波 方 向 相 反 的 上 抬 5 mm。 通过原发和继发ST_t改变判断 1ST段同向性 (指与 QRS主波方向一致 )上抬 1mm 。 2V1、 V2或 V3导联 ST段下移 1 mm (3分 )。 3ST段异向性 (指与 QRS主波方向相反 )上抬 5 mm。 此心电 图导联同 向性上抬 1 mm,V2、

12、 V3 导联 ST段下 移 1 mm, 导 联和 avF导 联 ST段异向 性上抬5 mm。 l发生可扭曲的心电图表现，增加 诊断难度。以下提示： l）右胸导联新出现r波或原有r波振幅增高； l2）左胸导联宽大R波前有起始q波；或呈Rs型，3） V4呈rS型，S波浅宽 l4）V4-V6呈qR或QS lI、avL、V5和V6导联R波的升支有切迹 LBBB合并前壁AMI 女、75岁、冠心病。09-3-25 心电图 报告：窦性心律，LBBB，ST-T继发改 变 OsbornOsborn（J J）波）波 J J 波是指位于波是指位于QRSQRS波与波与STST段最早部位之间的段最早部位之间的 一个十分

13、缓慢的波，一个十分缓慢的波，OsbornOsborn波是其另一名称，波是其另一名称， 近年来越来越多的学者将此波称为近年来越来越多的学者将此波称为OsbornOsborn波，波， 其基础是细胞内其基础是细胞内CaCa+ +积聚过多。 积聚过多。J波综合征是 指具有 J 波心电图特征的临床综合征， 近年 的研究表明 J波综合征应包括 B r u g a d a 综合征、 特发性心室颤动和早期复极综合征 以及新近报道的急性冠状动脉( 简称冠脉) 综 合征急性缺血期. J波在心电图是 J点抬高振幅大于0.1mV， 时限大于2 0 m s ，且与抬高的s T段融为 一体， 形态呈圆顶状、 驼峰状的心电

14、图波。 急性前侧壁MI：I 、 a V L 、 V V 可见正相 J波 ； I 、 a V L 、 V6 为 0 1 5 0 3 5 mV， V 4 、 V 5 为 0 7 0 0 8 0 m V， V 4 导联 J 波高于 R 波 男、80岁，胸痛2小时，心电图 A。 图B 50分钟后 急性心肌梗死超急期形成 J 波动态演变 A胸痛 2h,J点抬高， J波 形成， 与抬高的 s T段融为 一体， 抬商 达 1 5 m V， 呈弓背向下型， T波高尖 。B.半小时心 电图， 并 伴发短阵 室性心动过速和T波交替。 C人院后 1 h静脉注射尿激 酶和可 达龙后心电图， 抬高的 J 波与s T 段

15、稍有下降， D人院后3h急诊冠 脉介入术后心电图， 抬高的J 点 和s T段进一 一步 下降， 呈弓背 向下型， T波高尖消失 J J波产生被认为是心室提前发生的复极波。 因为在某些因素的作用下，心室肌除极、复极过程速度减慢，但两者减慢的 程度不一致，除极减慢程度重，复极减慢程度轻，结果使更多的心肌在全部 心肌除极尚未完成时就已复极，较多部位的心肌提前复极，使除、复极的重 叠区增宽，产生此波。 极易导致恶性心律失常。 努力寻找心肌梗死的蛛丝马迹 1、胸导ST段僵硬 、aVF类似于早期复极综合征，但 aVLST压低延伸 早期复极综合征？但aVLST压低 注意的ST平直升至T波； aVLST压低，

16、胸导ST对应改变 、aVFT波异常高大，aVLST 下移T波倒置 ST、aVF向上凹陷消失， 同时aVLST 改变 注意V1T波改变 美国著名的心脏病和心电学学者Marriott, HJ在2008年四月介绍了一个在 常规12导心电图上快速识别急性心肌缺血或损伤的一种心电图表现，他称 此为心肌缺血心电图的拇指法则（rule of thumb）：他和他的同事发现在 绝大多数正常人中V1导联的T波都是倒置的，如若V1导联T波直立，则可能 是急性心肌缺血或损伤的心电图表现。一般有以下5种形态 V1导T波直立的5种形态。a.ST-T抬高伴J点抬高；b.ST-T上斜性抬高 伴宽大T波；c.ST上斜的J点不

17、抬高，V1-2T波是直立的；d.ST-T显著的 上斜性抬高但J点不明显，伴宽大T波；e.对称的倒置T波，可能有透壁梗 死. 大部分医师对其中的a,b,d,e图形都能很好注意，但是对于的图像c常被 忽视（图6），而这种图型Wellens等认为可能这是由左前降支近端 （LAD）病变引起的，是需高度重视的严重情况 24 岁,男。 A.伴胸痛 时记录。 TV1直立 （C型） B. 4天后 记录。可 见ST- TV2-V4明 显改变。 谢谢！谢谢！ 心肌肌钙蛋白的不足 1、时间窗问题 肌钙蛋白在心肌损伤后3-12小时升高，大大晚于心电图ST改变时间。 2、实验室技术问题 低浓度范围时检测结果不可靠 3、慢性肾功能不全干扰 慢性肾功能不全时对肌钙蛋白降解产物清除减少。 胸痛3小时心电图，报告正常，30分钟 后猝死，肌钙蛋白阳性。 前降支近段闭塞 V1 V2V3 ST 及 aVL ST 伴aVF 1 mm 左前降支