心律失常的急诊处理

1、心律失常的急诊处理 按照心率快慢分为: 快速性心律失常快速性心律失常 缓慢性心律失常缓慢性心律失常 快速性心律失常快速性心律失常 指心室率指心室率100次次/分的心律失常分的心律失常 临床上常见的有：临床上常见的有： 阵发性房性心动过速、阵发性室上性阵发性房性心动过速、阵发性室上性 心动过速、快室率房扑、房颤、阵发心动过速、快室率房扑、房颤、阵发 性室性心动过速、室性扑动、室性颤性室性心动过速、室性扑动、室性颤 动等动等。 快速性心律失常处理程序快速性心律失常处理程序 进 一 步 评 价 和 治 疗 房 颤 进 一 步 评 价 和 治 疗 窄 QRS心 动 过 速 进 一 步 评 价 和 治

2、疗 室 上 速 心 功 能 好 电 转 复 普 鲁 卡 因 胺 、 胺 碘 酮 心 功 能 不 好 电 转 复 胺 碘 酮 诊 断 不 清 进 一 步 评 价 和 治 疗 室 速 鉴 别 诊 断 宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速 稳 定 准 备 电 转 复 不 稳 定 血 流 动 力 学 评 价 Atrial flutter PSVT Torsade de pointes, TDP 快速性心律失常快速性心律失常 的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序 对病情的评价：对病情的评价： 病人血流动力学是否稳定，有无严病人血流动力学是否稳定，有无严 重的症状和体征，是否由心律失常所

3、致重的症状和体征，是否由心律失常所致 若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定： 不稳定的证据：快速心率是症状和不稳定的证据：快速心率是症状和 体征的原因，一般心率超过体征的原因，一般心率超过150150次次/ /分。分。 不要过份强调心律失常的诊断，应不要过份强调心律失常的诊断，应 立即准备电转复立即准备电转复 快速性心律失常快速性心律失常 的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序 若病人情况稳定：若病人情况稳定：一般有以下四种情况一般有以下四种情况 房颤房颤/房扑房扑 窄窄QRS心动过速心动过速 稳定的宽稳定的宽QRS心动过速心动过速 室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（

4、单形或多形） 应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴 别诊断别诊断 快速性心律失常快速性心律失常 的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序 房颤房颤/ /房扑房扑 评价：病人临床是否稳定，心功能是否受评价：病人临床是否稳定，心功能是否受 损，有无损，有无WPWWPW，持续是否，持续是否4848小时小时 治疗：控制室率治疗：控制室率- -洋地黄洋地黄, -阻滞剂阻滞剂,钙通道钙通道 阻滞剂阻滞剂 转复转复- -电复律电复律, ,胺碘酮胺碘酮 抗凝抗凝- -华法林华法林, ,阿司匹林阿司匹林 快速性心律失常快速性心律失常 的急诊处理原则和程序的急诊处理原则

5、和程序 窄窄QRS心动过速：心动过速： 尽量明确诊断：病史尽量明确诊断：病史,临床表现临床表现,12导心电导心电 图图 可能的类型：包括异位性房速，多源性房可能的类型：包括异位性房速，多源性房 速，室上速速，室上速 按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗:刺激迷走神经，刺激迷走神经， 腺苷腺苷,异搏定异搏定,心律平心律平,直流电复律直流电复律,食道心房起搏食道心房起搏 快速性心律失常快速性心律失常 的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序 血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速： 首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食导联心电图、食 管心电图

6、管心电图 若肯定为室上速并差传，按室上速处理若肯定为室上速并差传，按室上速处理.肯定为肯定为 室速，按室速处理室速，按室速处理 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用 利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外， 只能使用胺碘酮只能使用胺碘酮 不应使用索他洛尔、心律平（仅可用于室上速）不应使用索他洛尔、心律平（仅可用于室上速） 稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序 普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮 利多卡因 正常心功能 胺碘酮 利多卡因 同步电转复 EF 单形室速注意；可能需直接电转复 心

7、功能不好： 胺碘酮 利多卡因 电转复 -阻滞剂 利多卡因 胺碘酮 普鲁卡因胺 正常QT 病因治疗 镁剂 起搏 异丙肾上腺素 利多卡因 长QT 纠正电解质 多形室速 评价有无QT延长 稳定室速 快速性心律失常快速性心律失常 的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序 血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速： 可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 静脉应用索他洛尔、胺碘酮和静脉应用索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复可以使用电转复 快速性心律失常快速性心

8、律失常 的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序 多形性室速：多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可转变为室颤一般血流动力学不稳定，可转变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长 伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏临时起搏 （未确定类）（未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定利多卡因（未确定类） 快速性心律失常快速性心

9、律失常 的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序 多形性室速：多形性室速： 不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它 洛尔、洛尔、-阻滞剂阻滞剂 急诊治疗的目标急诊治疗的目标 治疗的目标治疗的目标 终止发作终止发作 预防发作预防发作 终止发作终止发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会， 不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是

10、用终止发作可以用药物，但更有效的方法是用 电转复电转复 关于终止发作关于终止发作 根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳 定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用 药物改善电治疗的效果药物改善电治疗的效果 血流动力学稳定者可考虑先使用药物血流动力学稳定者可考虑先使用药物:如胺碘酮、如胺碘酮、 利多卡因和镁剂利多卡因和镁剂 如果试用一种药物无效，尽快使用电复律如果试用一种药物无效，尽快使用电复律 反复试用多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同

11、不良作用可能协同，尤其是对心功能和传不良作用可能协同，尤其是对心功能和传 导系统的抑制导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化室速持续时间延长造成血流动力学的恶化 关于终止发作关于终止发作 关于反复电转复是否可造成心肌损害关于反复电转复是否可造成心肌损害 尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高 现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际 是胸大肌等骨骼肌的损伤是胸大肌等骨骼肌的损伤 如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特 别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室别是经过抗心律失常药治

12、疗室率减慢的室 速），也可放置心室临时起搏电极，在发作速），也可放置心室临时起搏电极，在发作 时行频率递增刺激终止时行频率递增刺激终止 急诊治疗的目标急诊治疗的目标 预防发作预防发作 在急性期预防发作主要靠药物。急诊应用的抗心律失在急性期预防发作主要靠药物。急诊应用的抗心律失 常药，有终止发作的作用，同时也可以起预防作用常药，有终止发作的作用，同时也可以起预防作用 药物发挥预防作用有时需要一定的时间，尤其是胺碘药物发挥预防作用有时需要一定的时间，尤其是胺碘 酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必 须采取一切可能的方法终止发作，等待预

13、防作用的出现须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因 素，尽可能纠正内环境紊乱素，尽可能纠正内环境紊乱 目前对各类抗心律失常药物的评价目前对各类抗心律失常药物的评价 I 类药类药：有致心律失常和负性肌力作用，对病态心肌、重症有致心律失常和负性肌力作用，对病态心肌、重症 心功能障碍和缺血心肌特别敏感，可能增加心脏病患者的死心功能障碍和缺血心肌特别敏感，可能增加心脏病患者的死 亡率，因此对心梗后或严重心衰病人不宜使用亡率，因此对心梗后或严重心衰病人不宜使用,但在无明显器但在无明显器 质心脏病的患者

14、中，仍可选用此类药质心脏病的患者中，仍可选用此类药 受体阻滞剂：受体阻滞剂：可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常 作为此类病人的起始治疗作为此类病人的起始治疗 类药类药：胺碘酮和索他洛尔可用于伴有器质性心脏病的复杂胺碘酮和索他洛尔可用于伴有器质性心脏病的复杂 室性心律失常，胺碘酮可降低总死亡率，特别适于有心功能室性心律失常，胺碘酮可降低总死亡率，特别适于有心功能 不全者，索他洛尔的长期疗效还有待证实。胺碘酮与不全者，索他洛尔的长期疗效还有待证实。胺碘酮与受体受体 阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可

15、能有协同作用 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂：主要用于室上性心律失常和部分特发性室速：主要用于室上性心律失常和部分特发性室速 的治疗的治疗 急诊药物的选择急诊药物的选择 利多卡因利多卡因 传统以利多卡因为首选传统以利多卡因为首选 医生十分熟悉医生十分熟悉 应用方法比较简单应用方法比较简单 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑近年来对利多卡因的疗效提出了质疑 认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大量应用出现副作用的可能性很大 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可 以选择的药物，只是它

16、的地位有所下降以选择的药物，只是它的地位有所下降 急诊药物的选择急诊药物的选择 胺碘酮胺碘酮 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率可以减少心衰病人的死亡率 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗， 特别是伴有心肌缺血和心功能不全者特别是伴有心肌缺血和心功能不全者 急诊药物的选择急诊药物的选择 胺碘酮胺碘酮 电生理作用电生理作用 III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程 钠通道阻滞钠通道阻

17、滞(轻度轻度) 钙通道阻滞钙通道阻滞(轻度轻度) 非竞争性抑制非竞争性抑制a a、b b肾上腺素能肾上腺素能受体受体 急诊药物的选择急诊药物的选择 胺碘酮胺碘酮 减慢窦性心律减慢窦性心律 延长心肌动作电位时程和有效不应期延长心肌动作电位时程和有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导减慢心房、房室结和房室旁路的传导 急诊药物的选择急诊药物的选择 胺碘酮胺碘酮 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 口服负性肌力作用轻或无口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力

18、，从而维持心输出量降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量 急诊药物的选择急诊药物的选择 胺碘酮胺碘酮 PRPR间期延长间期延长 QTQT间期延长，目前认为可延长至间期延长，目前认为可延长至0.50-0.55s0.50-0.55s QRSQRS波通常不增宽波通常不增宽 可出现独特的分裂双峰可出现独特的分裂双峰T T波波 胺碘酮药代动力学胺碘酮药代动力学 口服静脉 达峰时间 (Tmax)2.5-5小时15-30分钟 半衰期(T1/2)20-100天最短可在数小时之内 生物利用度50% 蛋白结合率67%-98%67%-98% 组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等 肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积脂肪脂肪

19、 代谢/代谢产物 肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 排泄胆汁，粪便，肾排泄极少 胆汁，粪便，肾排泄极少 急诊药物的选择急诊药物的选择 胺碘酮胺碘酮 应用适应症应用适应症 主要是用于反复发作的持续室速主要是用于反复发作的持续室速/室颤室颤 胺碘酮终止持续室速发作的效果胺碘酮终止持续室速发作的效果,文献报告结果不一，文献报告结果不一， 总的来说不太好总的来说不太好 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤的效果电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤的效果 （300mg，一次静注），一次静注

20、） 口服明确有效但因维持量过小而复发者，静注胺碘酮可用口服明确有效但因维持量过小而复发者，静注胺碘酮可用 于急性再负荷于急性再负荷 急诊药物的选择急诊药物的选择 胺碘酮胺碘酮 应用适应症应用适应症 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵 室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮 不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮 可以作为首选的药物治疗可以作为首选的药物治疗 急诊药物的选择急诊药物的选择 胺碘酮胺碘酮 应用禁忌症应用禁忌症 l病窦综合征未安置起搏器者 l高度房室传导障

21、碍未安置起搏器者 l甲状腺功能障碍 l已知碘过敏 l与可致尖端扭转型室速的药物合用 l妊娠，除非特殊情况 l哺乳 急诊药物的选择急诊药物的选择 胺碘酮胺碘酮 静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮的用法 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷量静脉负荷量35mg/kg，稀释后，稀释后10分钟内静注。如果需要，分钟内静注。如果需要， 1530分钟后或以后需要时可重复分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0 1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定分。以

22、后根据病情减量。具体要根据病情决定 静脉维持最好不超过静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需天。但少数顽固室速病例可能需 要更长的时间要更长的时间 在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一 剂负荷量后将维持量增加剂负荷量后将维持量增加 急诊药物的选择急诊药物的选择 胺碘酮胺碘酮 静脉胺碘酮的剂量静脉胺碘酮的剂量 文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每 日总量日总量1200mg是比较合适的剂量是比较合适的剂量 只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量只要病情需要，在严密观察下可以

23、使用大剂量 静脉胺碘酮静脉胺碘酮,最大剂量不超过最大剂量不超过2000mg 急诊药物的选择急诊药物的选择 胺碘酮胺碘酮 副作用副作用 l静脉 局部：静脉炎 全身反应： - 脸红、多汗、恶心、血压下降 - 轻、中度的心动过缓 - 一过性转氨酶升高 - 心律失常加剧 急诊药物的选择急诊药物的选择 口服与静脉胺碘酮的关系口服与静脉胺碘酮的关系 胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的 时间才能达到稳态浓度。时间才能达到稳态浓度。 文献建议在静脉胺碘酮用至文献建议在静脉胺碘酮用至4 45 5天时开始口服，采天时开始口服，采 用较大的口服负荷量。但可能要延

24、长静脉用药时间，用较大的口服负荷量。但可能要延长静脉用药时间， 或者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发。或者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发。 目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关 的临床试验资料的临床试验资料 我们观察了同时静脉和口服的方法，在静脉应用看我们观察了同时静脉和口服的方法，在静脉应用看 到疗效苗头时立即口服，可以采取常规口服负荷量，到疗效苗头时立即口服，可以采取常规口服负荷量， 以后酌情减量。这种方法取得了疗效且没有产生明以后酌情减量。这种方法取得了疗效且没有产生明 显的副作用。显的副作用。 急诊药物的选择急诊药物

25、的选择 静脉应用胺碘酮的注意事项静脉应用胺碘酮的注意事项 不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式 可循，要因人而异可循，要因人而异 静脉胺碘酮早期主要是静脉胺碘酮早期主要是、类作用，类作用，类作类作 用不明显，短时间内使用不会造成用不明显，短时间内使用不会造成QTQT延长，窦缓等延长，窦缓等 现象现象 静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出 现这些效应的时间不同病人相差很多现这些效应的时间不同病人相差很多 急诊药物的选择急诊药物的选择 静脉应用胺碘酮的注意事项静脉应用胺碘酮的注意事项 要在严密的

26、临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，尽量用输液泵剂量要准确，尽量用输液泵 胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理 盐水配置盐水配置 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压， 在在1010分钟以上完成，也可在分钟以上完成，也可在3030分钟内快速静滴分钟内快速静滴 每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。 静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率

27、、静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、 PRPR、QRSQRS、QTQT、QTcQTc等参数等参数 口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验 口服维持的剂量口服维持的剂量 大剂量维持（大剂量维持（0.4/0.4/日）是不可取的。剂量太小不日）是不可取的。剂量太小不 能达到预防的目的。因顾虑副作用而盲目减量，对能达到预防的目的。因顾虑副作用而盲目减量，对 此类病人并不合适此类病人并不合适 应在不出现副作用的前提下，采用能够有效的剂量。应在不出现副作用的前提下，采用能够有效的剂量。 恶性室性心律失常需要的维持量较房颤和其他心律恶性室性心律失常需要的维

28、持量较房颤和其他心律 失常要大失常要大 要根据病人的情况，因人而异要根据病人的情况，因人而异 在临床实践中，每日在临床实践中，每日0.20.2或或0.30.3的维持剂量有时是需的维持剂量有时是需 要的。我们有相当数量的病人一直用要的。我们有相当数量的病人一直用0.3/0.3/日维持，日维持， 仍然很安全仍然很安全 口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验 注意随访注意随访 最好每月随访一次最好每月随访一次 随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查 甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片。必要时行甲状腺功能，肝功能，

29、每年摄胸片。必要时行2424小小 时动态心电图，了解有关心律的各种信息时动态心电图，了解有关心律的各种信息 为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询问有为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询问有 无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无爆裂音，无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无爆裂音， 以便及早发现，及早检查和治疗以便及早发现，及早检查和治疗 口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验 关于用药后关于用药后QTQT间期的改变间期的改变 口服用药后心电图会出现口服用药后心电图会出现QTQT延长，延长，T T波切迹，波切迹，u u波明显，波明显， T T波振幅

30、下降以至波振幅下降以至STST改变等现象，这是药物效应的表现改变等现象，这是药物效应的表现 虽然胺碘酮延长虽然胺碘酮延长QTQT，但是使心肌复极趋于一致。不宜，但是使心肌复极趋于一致。不宜 以以QTQT间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用 药后某个药后某个QTcQTc间期停药的观点是没有根据的间期停药的观点是没有根据的 只有在发生低血钾，或与其他延长只有在发生低血钾，或与其他延长QTQT的药物协同时，的药物协同时， 才有产生扭转性室速的可能才有产生扭转性室速的可能 口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验

31、关于甲状腺功能的改变关于甲状腺功能的改变 胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异 常的副作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改常的副作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改 变了甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现变了甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现T4T4轻度轻度 增高，反增高，反T3T3（rT3rT3）增高，而总）增高，而总T3T3正常。此种变化并正常。此种变化并 不说明已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药不说明已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药 甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停药的情况下甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停药的情况下

32、密切观察密切观察 明显的化验改变伴有症状，只有停药明显的化验改变伴有症状，只有停药 恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功 能药物的基础上，继续使用胺碘酮。能药物的基础上，继续使用胺碘酮。 口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验 关于停药和换药关于停药和换药 胺碘酮的消除半衰期特别长胺碘酮的消除半衰期特别长 停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生 心律失常已经治愈，不必用药的错觉。心律失常已经治愈，不必用药的错觉。 停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在

33、疗效和停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和 副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的 逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。 注意不要立即更换可明显延长注意不要立即更换可明显延长QTQT的药物（如索它洛的药物（如索它洛 尔）尔） 急诊药物的选择急诊药物的选择 心律失常复发后的再负荷心律失常复发后的再负荷 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量 过小而造成室速复发过小而造成室速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是因为胺碘酮药代动力学的特

34、点，单纯改变维持量是 不能奏效的，应该进行再负荷不能奏效的，应该进行再负荷 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开 始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小 根据我们的经验，大约是起始负荷量的根据我们的经验，大约是起始负荷量的60%60%，但不能，但不能 事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持 量量 有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博 基础心脏病的治

35、疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋， 肾素肾素- -血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死 的危险增加。的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已 证实有疗效证实有疗效 一般不要使用一般不要使用I I类抗心律失常药，如果早博很多，或类抗心律失常药，如果早博很多，或 有多形复杂室早，可以使用有多形复杂室早，可以使用IIIIII类药物类药物 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心

36、脏病的非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶 性室性心律失常的先兆性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速 电生理检查进行诱发试验电生理检查进行诱发试验 可以诱发持续室速：可以诱发持续室速： 安装安装ICDICD（MADITMADIT适应症）适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速：

37、未诱发持续室速： 药物治疗药物治疗 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速 药物治疗：药物治疗： 治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因 应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状 明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或 减少发作减少发作 ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用 冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中冠心

38、病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中 诱发持续诱发持续VT,VT,不能被不能被I I类抗心律失常药物所终止（类抗心律失常药物所终止（I I， 证据级别证据级别A)A) 心肌梗死后心肌梗死后1 1个月或冠状动脉搭桥手术后个月或冠状动脉搭桥手术后3 3个月左室个月左室 射血分数小于等于射血分数小于等于30% (IIa30% (IIa，证据级别，证据级别 B)B) 推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不 能行电生理检查能行电生理检查 (IIb.(IIb.证据级别证据级别 C)C) 有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史有危及生命的室性快速心

39、律失常的家族史或遗传史 的高危患者，如的高危患者，如QTQT延长综合征或肥厚性心肌病。延长综合征或肥厚性心肌病。 (IIb(IIb，证据级别，证据级别B) B) 冠心病、既往冠心病、既往MI MI 、左室功能不全的患者在电生理试、左室功能不全的患者在电生理试 验中诱发出持续室颤或室速（验中诱发出持续室颤或室速（IIbIIb，证据级别，证据级别B)B) ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用 存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的 反复晕厥患者，不能用其他原因解释（反复晕厥患者，不能用其他原因解释（IIbIIb，证据级，证据级 别别C)

40、C) 不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有 典型或不典型的典型或不典型的RBBBRBBB和和STST抬高抬高 (Brugada syndrome) (Brugada syndrome) (IIb(IIb，证据级别，证据级别C)C) 晚期器质性心脏病晚期器质性心脏病 的晕厥患者，创伤或无创检查不的晕厥患者，创伤或无创检查不 能确定原因能确定原因 (IIb(IIb，证据级别，证据级别C)C) Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration) CASCAD

41、E Wever Wever et alet al AVID CASH CIDS Empirical amiodarone vs guided conventional AAD Implantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone) Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,Propafenone Implantable defibrillator vs amiodarone n=2

42、02 (6 years) n=60 (24 months) n=1016 (18.2 months) n=346 (2 years) n=659n=659 (3 years)(3 years) Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007 Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.02 15.8% vs 24.0% (drugs) P0.02 Propafenone lim

43、b interrupted due to excess mortality 12.1% vs 19.6% (drug limb) p=0.047 25% vs 30% (amiodarone)p=0.072 Cardiac arrest survivors Cardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivors Cardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated V

44、T 抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究 结结 论论: : 目前支持用目前支持用ICDsICDs进行二级预防，进行二级预防，ICDsICDs已成为心脏猝死病人复苏后首选的预防措施已成为心脏猝死病人复苏后首选的预防措施 ICDICD在二级预防中的应用在二级预防中的应用 非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 (I.(I. 证据级别证据级别A)A) 与器质性心脏病有关的自发持续性室速与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I.(I.证据级证据级 别别B)B) 晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血晕厥原因不明，电生理

45、试验诱发与临床相关的有血 流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或 不优先考虑不优先考虑 (I.(I.证据级别证据级别B)B) 无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗 (I.(I.证据级别证据级别C)C) 抗心律失常药物在维持治疗中的地位抗心律失常药物在维持治疗中的地位 类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降 aa类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其 他他aa药物若无明确适应症不应使用。药物若无明确适应症不应使用。 bb类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可 考虑与美西律合用。考虑与美西律合用。 cc类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为 属属cc类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用， 促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受 性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治 疗中应慎用。疗中应慎用。 其他药物在维持治疗中的地位其他药物在维持治疗中的地位