中心静脉导管相关感染指南

1、2009.08 整理课件 血管内导管相关感染的血管内导管相关感染的 预防与治疗指南预防与治疗指南 2009.08 整理课件 前言 在日常医疗实践中，尤其是在ICU，血管内置管是 不可或缺的处置手段。随着医学的发展，对导管 技术的要求日益提高，单纯的外周静脉导管和单 腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要，多 种形式的导管应运而生，成为进行血流动力学监 测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而， 随之产生的导管相关并发症，包括机械损伤、感 染、血栓形成等也日益突出，延长了患者住院时 间，增加患者的病死率，并且加重医疗负担。因 此，为提高患者的治愈率及降低医疗成本，采取 有效措施减少导管相关感染

2、的发生就显得更为必 要 。 2009.08 整理课件 一、血管内导管类型 根据置入血管类型分为周围静脉导管、中 心静脉导管、动脉导管；根据留置时间分 为临时或短期导管、长期导管；根据穿刺 部位分为周围静脉导管、经外周中心静脉 导管(PICC)、锁骨下静脉导管、股静脉导 管、颈内静脉导管；根据导管是否存在皮 下隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道 式导管；根据导管长度分为长导管、中长 导管和短导管。 2009.08 整理课件 二、血管内导管相关感染的概念 1出口部位感染：指出口部位2 cm内的红斑、硬结和(或) 触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其 他感染征象和症状，伴或不伴有血行感

3、染。 2隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红 斑和（或）大于2 cm的硬结，伴或不伴有血行感染。 3皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染 性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发 的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感 染。 4导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)：指留置血管内装置的患者出现菌血 症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴 有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。 2009.08 整理课件 在明确血管内CRBSI时应注意区别感染 是直接源于导管还

4、是因其他感染部位导致 的血行感染，因为有些菌血症导致的BSIs （catheter-associated BSIs）是继发于 手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性 肺炎、泌尿系感染等。故导管相关的血行 感染仅限于导管感染导致的血行感染，能 够排除其他部位感染，且导管尖端培养与 血培养为同一致病菌。但目前临床实际过 程中两者较难区分。 2009.08 整理课件 三、流行病学 1.感染发生率：各种类型导管的血行感染发生率 不同,以千导管留置日统计,为（2.911.3） /1000导管日。发生血行感染率较高的分别为切开 留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管， 而经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉

5、导管的 感染率较低；以导管感染发生百分率来计算，长 期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高， 周围静脉留置针发生感染率最低。CRBSI不仅与导 管类型有关，还与医院规模，置管位置及导管留 置时间有关。 2009.08 整理课件 革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄 球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等； 表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占CRBSI 的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前 约占院内血行感染的13.4%,而耐万古霉素肠球菌感染的发 生率也在增加。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄 食单胞菌、鲍曼不动杆菌等，放射性土壤杆

6、菌也有报道。 绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。随着 广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例 越来越高。白色念珠菌是常见的病原体，念珠菌引起的血 行感染率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感 染的机会也会增多，在骨髓移植患者中可达到11%。免疫 低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还 可发生曲霉菌感染。 2009.08 整理课件 微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1）皮肤表面 的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖 端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；（2）另一感 染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植， 引起CRBSI

7、；（3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔 内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第 三种为腔内途径。在短期留置（小于1周）的导管如周围 静脉导管、动脉导管和无套囊非隧道式导管中通过腔外途 径感染最为常见；在长期留置（大于1周）的导管如带袖 套式的隧道式中心静脉导管、皮下输液港和经外周中心静 脉导管中，腔内定植为主要机制。致病微生物的附着在发 病过程中也起着重要作用。 2009.08 整理课件 影响导管感染的因素很多，有时可有几种 因素同时存在，如宿主因素、导管位置及 微生物与导管相互作用。导管材料影响微 生物的黏附功能。革兰阳性菌如葡萄球菌 对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。

8、聚乙烯导管表面不规则，有利于血小板黏 附形成纤维蛋白鞘，从而导致CRBSI率上升。 聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑，短期 使用（2448 h）不会引起炎症反应。 2009.08 整理课件 2.病死率：病原菌的种类与病死率有一定 相关性,金黄色葡萄球菌引起的CRBSI的死 亡率高达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所 致的CRBSI的死亡率较低，约为0.7%。真菌 所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统 计数据。 2009.08 整理课件 推荐意见1：CRBSI的临床表现不典型，诊 断需重视临床表现并结合实验室检查。 2009.08 整理课件 四、CRBSI的诊断 （一）临床表现 CRBSI的临床表现

9、常包括发热、寒颤或置管部位红肿、 硬结、或有脓液渗出。还有医院获得性的心内膜炎，骨髓 炎和其他迁徙性感染症状。由于其缺少特异性和敏感性， 所以不能以此为依据建立诊断。 有研究显示，存在导管相关感染时，局部炎症表现却不 常见。凝固酶阴性葡萄球菌为CRBSI的主要病原菌，该菌 很少引起感染的局部或全身征象。若置管部位有明显的炎 症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等 临床表现时，应考虑CRBSI系由金黄色葡萄球菌或革兰阴 性杆菌引起。 在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患 者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，仅能作为CRBSI的 间接证据。 2009.08 整理课件 （二）实

10、验室诊断 包括快速诊断、导管培养诊断及血培养诊 断。 2009.08 整理课件 推荐意见2: 当怀疑导管相关感染而拔除导管时， 对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养， 多腔导管需对每个导管腔进行培养。 推荐意见3：当怀疑CRBSI又不能拔除导管时，应 同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若 定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静 脉血培养的菌落数的5倍及以上时，或由中心静脉 导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时 间差超过2 h，可诊断为CRBSI。 2009.08 整理课件 （三）诊断标准 1.确诊：具备下述任1项，可证明导管为感染来源： （1）有1次半定量导管培养阳性(每导

11、管节段15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段 为同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血 做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周 血）5：1；（3）从中心静脉导管和外周静脉同 时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出 现时间比外周血培养阳性至少早2 h;（4）外周血 和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微 生物。 2009.08 整理课件 2.临床诊断：具备下述任1项，提示导管极有可能 为感染的来源:（1）具有严重感染的临床表现， 并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性， 但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，

12、并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状 好转； （2）菌血症或真菌血症患者，有发热、 寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳 性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮 肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、 凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等）， 但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染 的来源可寻。 2009.08 整理课件 3.拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染 的来源：（1）具有导管相关的严重感染表现，在 拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（2）菌 血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压 等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或 外周血均可）

13、，其结果为皮肤共生菌（例如:类白 喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球 菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴 性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。 2009.08 整理课件 五、预防 CRBSI的预防应当首先考虑医护人员的 教育与培训。标准化和规范性的操作，严 格管理与预防措施体系的建立对降低血管 内导管感染率至关重要。 2009.08 整理课件 （一）培训与管理 1.专业队伍与培训：缺乏置管和护理经验、 护理人员不足、人员流动等均可增加CRBSI 的发生率和病死率,而经严格培训和主动教 育，强化标准化的无菌操作等干预措施可 显著降低CRBSI的发生率和病死率。 2009.08

14、 整理课件 2监测与质量管理：质量管理应当包括详 细的操作流程、标准化的无菌操作，详实 的记录，严格血管内导管应用的管理与监 测制度，定期考核，对标准执行进行评估， 以及置管后随访等。建立本地关于医院获 得性血行感染的病因学和发生率相关的数 据系统，目的在于监测与总结感染危险因 素，及时回顾总结相关感染危险因素与问 题，及时指导临床，以提供快速改进措施， 并降低医疗成本。 2009.08 整理课件 推荐意见4：应持续对医护人员进行导管相 关操作的培训和质量控制 2009.08 整理课件 （二）置管及护理 1.穿刺点选择：导管穿刺部位的选择应当充分考 虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管

15、感染、损伤等相关并发症的发生。 2.外周静脉穿刺点选择：下肢外周静脉穿刺点发 生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危 险小于腕部和前臂血管。 3.深静脉穿刺点选择：深静脉穿刺点选择的安全 性研究主要涉及穿刺部位的细菌菌落数和易感性， 穿刺技术的熟练程度，导管留置时间长短与并发 症等方面。 2009.08 整理课件 1）穿刺部位的细菌密度与感染：多项相关研究显 示，股静脉导管的感染发生率和并发症远高于颈 内和锁骨下静脉，并且股静脉和颈内静脉较锁骨 下静脉导管置入点细菌定植发生更早，增加了 CRBSI的风险。常用深静脉导管相关局部感染和 CRBSI危险性为股静脉颈内静脉锁骨下静脉。 右侧颈内静

16、脉的细菌定植发生率低于左侧（31 比53），锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于 左侧（27比15）。由此，危重患者锁骨下静 脉穿刺点的选择更具有优势 。 2009.08 整理课件 2）操作的熟练程度与感染：置管困难、体表定位 盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长等均可增 加导管穿刺点局部和CRBSI的发生率。而有经验的 医生置管及接受专门培训的护士进行导管护理， 无论是在锁骨下，还是颈内、股静脉，只要严格 的无菌操作，导管感染的发生均无显著差异。因 此，除了操作人员需要培养熟练的操作技能外， 在需要争取复苏时间的情况下，应当考虑选择最 熟练的部位进行操作，以后应尽快根据病情调换 到低感染发生部位重

17、新留置导管。 2009.08 整理课件 3）穿刺部位与并发症：超声研究结果提示， ICU中静脉血栓发生率约33，其中15是 导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为 21.5，而颈内静脉血栓发生的几率是锁 骨下的4倍。导管继发血栓形成患者的 CRBSI发生率为非血栓患者的2倍之多。对 于存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭 的患者，则首先考虑选择股静脉。肝移植 患者不宜选择股静脉。 2009.08 整理课件 4）导管的留置时间与用途:在选择穿刺部 位时应兼顾导管的用途和留置时间。如果 拟留置导管的时间短于57 d,颈内静脉因 其发生机械操作并发症率最低而适宜选择。 但是应用超过57 d的导管，考虑选

18、择锁 骨下静脉，其具有相对低的感染率。需要 长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑 选择PICC,因其感染率相对较低。 2009.08 整理课件 应用超声引导置管技术进行深静脉置管 或更换导管的显著优势在于：能快速定位, 可为操作者提供靶静脉的置管条件，准确 了解靶静脉与周围组织之间的关系。进针 的深度与准确性可显著增加操作的成功率， 提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损 伤并发症，并降低导管相关感染并发症的 发生率等。此外，采用超声对深静脉导管 实施监测,可提高并发症的早期诊断。 2009.08 整理课件 推荐意见5：应根据病情与治疗需要、操作 熟练程度、相关导管并发症的多少来确定 导管置管部

19、位 推荐意见6：条件允许时，应采用床边B超 引导下中心静脉导管的放置 2009.08 整理课件 4动脉导管穿刺点选择：动脉导管留置感染风险 小于静脉。通常留置于桡动脉，肱动脉，足背动 脉和股动脉等位点，其中以桡动脉发生感染几率 最低。股动脉导管相关局部感染（CRLI）发生率 显著高于桡动脉（3.02/1000导管日；0.75/1000 导管日）。股动脉CRBSI发生率同样高于桡动脉 （1.92/1000导管日；0.25/1000导管日）。桡动 脉因其操作管理方便，在ICU应用较为广泛。但对 心脏手术后、严重休克、体外循环患者则股动脉 的准确性较好。 2009.08 整理课件 （三）置管更换时间

20、 1. 周围静脉导管：临床上往往采取定期更换周围 静脉导管作为预防静脉炎和导管相关感染的一种 方法。但是从1987年至今，不少研究对美国疾病 预防和控制中心（CDC）的推荐提出质疑。 1987-2004年多项研究显示采用72 h更换周围 静脉导管的方式，静脉炎、细菌定植、导管相关 感染等并发症并无明显减少，反而增加了液体外 渗的风险，认为重点不是72 h更换，而是每天对 导管位点的监测。但是当周围静脉导管不能正常 使用或者出现静脉炎(皮温升高,触痛,皮肤发红, 触及静脉条索),应当立即拔除。 2009.08 整理课件 推荐意见7：定期更换周围静脉导管并不能 作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方

21、 法。 2009.08 整理课件 2.中长周围静脉导管：与周围静脉导管和中心静脉导管相 比较，中长周围静脉导管感染发生率最低，仅为0.2/1000 导管日。用于治疗时间需要6 天至12月的患者。目前， 尚无前瞻性随机研究对定期更换中长周围静脉导管预防 CRBSI的益处进行评估。 3.中心静脉导管(包含PICC和用于血液净化的静脉导管)： 研究显示导管感染和导管留置时间之间无相关性，且危险 高峰表现为导管置入的前几日，在2周之内导管感染的风 险相对较低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的机械 损伤，且临床工作中中心静脉导管留置需要超过14 d的比 率金属）、穿刺部位（股静脉 颈内静脉锁骨下静脉）

22、、放置方法（切开置管 经皮穿刺置管）、导管腔数（321）和导管留置 的时间。 由于切开置管创伤大,所以动脉或者静脉切开已不 再作为置入导管的常规方法。 2009.08 整理课件 推荐意见14：在进行导管相关操作时，必 须严格无菌操作 2009.08 整理课件 3.皮肤消毒剂选择：置管和护理时的皮肤 消毒应选用适当消毒剂。2洗必泰常作为 首选,也可选用2碘酊、以及0.5%1聚 维酮碘或70酒精进行消毒。洗必泰和碘 酊的效果优于聚维酮碘。洗必泰以其抗菌 谱广、对皮肤刺激小而被推荐，但不宜用 于小于2个月的婴儿。消毒液涂于术野，应 待其挥发后再行操作。 2009.08 整理课件 推荐意见15： 血管

23、内导管置管和局部换药 时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1%2 碘酊 2009.08 整理课件 4.敷料选择及更换：穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、 半透性聚安酯敷贴或纱布等材料。增加了定植和感染的机 会，因此，对于高热、出汗较多的患者或导管置管处血液 渗出较多者,宜首选纱布。但由于纱布需要胶带粘贴固定， 故可能并不适合于儿童。 敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换。对于成年患 者，至少1周更换1次敷料，纱布则需2 d更换一次。 关于洗必泰敷贴的研究分析显示，使用该敷贴，可以降低 病原菌在静脉导管和留置点的定植，导管相关感染下降， 可以明显减少医疗费用。 洗手、无菌操作、正确选择消毒剂、合理更换

24、敷料等 措施是一个整体，宜将多项推荐意见联合使用，并建立合 理的流程监督医疗过程。 2009.08 整理课件 七、压力监测 条件允许下，应选择一次性材料。频繁更 换监测管路可能会导致发生更多的感染。 应保持压力监测部件，包括定标装置和冲 洗溶液的无菌，尽量减少不必要操作。如 果压力监测装置体外端不用三通阀，而是 肝素帽，则应注意其端孔表面穿刺时须使 用适宜的消毒剂。不提倡通过压力监测系 统管路输注液体。 2009.08 整理课件 推荐意见16：尽量选择一次性密闭式压力 传感系统，并将压力监测系统和液体输注 途径分开 2009.08 整理课件 八、其他策略 1.导管稳定装置：缺乏缝线固定和导管活

25、 动增加，可以增加CRBSI发生率。有关静脉 稳定装置（StatLock）的研究结果显示， 其与胶带固定相比较，留置时间明显延长， 减少了针刺暴露的风险。 2.封管：沉积在导管中的纤维蛋白性血栓 是微生物定植的好发部位，肝素可降低血 栓发生而减少感染，使用持续的低剂量肝 素可能是方便且有效的预防CRBSI的方法。 2009.08 整理课件 导管血栓形成多发生于导管置入的最初数小时内。 研究显示，预防性使用肝素显著减少中心静脉相 关性导管的血栓，减少了微生物的定植，并且可 能降低了导管相关菌血症的发生。肺动脉导管使 用肝素封管后，导管放置的最初24 h中血栓形成 的危险性显著降低。有研究显示应用

26、万古霉素、 头孢菌素溶液封管，可以使CRBSI发生率明显下降， 但是这种预防策略有导致耐万古霉素肠球菌等耐 药细菌出现的危险，故不予推荐。 2009.08 整理课件 九、治疗 （一）导管相关感染的处理 当临床出现可能的导管感染表现时， 治疗方案主要包括导管本身的处理、全身 或局部抗生素使用以及必要的检查和化验， 治疗方案的制定除了参照临床表现、可能 导致感染的病原微生物流行病学资料以外， 不同导管的类型也是必须考虑的问题。 2009.08 整理课件 1.导管的处理：临床拟诊导管相关感染时， 应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除 或者更换导管的决定，这些因素主要包括： 导管的种类、感染的程度和性

27、质、导管对 于患者的意义、再次置管可能性及并发症 以及更换导管和装置可能产生的额外费用 等。 2009.08 整理课件 2.周围静脉导管：周围静脉导管是引起导 管相关感染常见的原因之一。由于周围静 脉导管留置相对容易，操作创伤较小，所 需费用较少，所以如果怀疑导管相关感染， 应立即拔除导管，同时留取导管尖端及两 份不同部位的血标本进行培养（最好在应 用抗生素药物之前，其中一份血标本来自 经皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表 现，应同时留取局部分泌物做病原学培养 以及革兰染色。 2009.08 整理课件 推荐意见17：当怀疑导管相关感染时，应 立即拔除周围静脉导管,并进行导管与外周 血标本的培养

28、 2009.08 整理课件 3.中心静脉导管：此类导管是导管相关感染中最 常见的感染源。在临床出现导管相关感染表现的 早期，通常难以获得即时的病原学证据。因此， 大多数情况需要医生根据临床经验和有关感染流 行病学资料做出判断。如果患者合并严重疾病状 态（如低血压、低灌注状态和脏器功能不全等）， 或者在导管穿刺部位出现红肿化脓等表现，或者 出现无法用其他原因解释的严重感染、感染性休 克，应该拔除导管。虽然，并不是所有的穿刺部 位感染都导致导管相关感染，但明确增加了导管 相关感染的危险性。 2009.08 整理课件 有研究显示，仅根据临床症状判断导管相关感染时，拔 除的导管约四分之三被证实是无菌的

29、；对于那些没有血流 动力学障碍、没有导管穿刺部位的感染并且尚无确切菌血 症证据的患者，比较立即拔除导管和在严密观察条件下保 留导管的两种处理方案时发现，患者的SOFA(序贯性器官 衰竭评分)评分、ICU住院时间、ICU病死率等方面两者没 有显示出差异。因此，在仅出现发热，不合并低血压或脏 器功能衰竭时，可以选择保留导管或原位使用导丝更换导 管，而不必常规拔除导管。无论选择以上何种措施，均应 留取两份血液样本进行定量或半定量培养（一份来自导管 内、一份来自外周静脉血），以便提高确诊率。当保留导 管的患者出现难以解释的持续性发热或怀疑导管相关感染， 即使血培养阴性也应该拔除导管。 2009.08

30、整理课件 推荐意见18：仅有发热的患者（如血流动 力学稳定，无持续血行感染的证据、无导 管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导 管，但应及时判断导管与感染表现的相关 性，同时送检导管内血与周围血两份标本 进行培养。 推荐意见19：怀疑中心静脉导管导致的发 热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的 脓肿时应当立即拔除导管， 2009.08 整理课件 凝固酶阴性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是导致导管相关感 染常见的致病菌，对其相应的临床特点和预后尚有一定争 议，有待进一步的研究。有报道显示：感染发生后早期拔 除导管可以很大程度上缩短菌血症时程。尽管有46的病 例在保留导管的条件下也能成功控制感染，但部分病例

31、出 现了菌血症的反复。 当有证据表明导管并发金葡菌感染时，应立即拔除导管， 可以选择新的部位重新置管，拔除的导管应进行尖端培养。 由于金葡菌血症发生感染性心内膜炎的高风险性，如无禁 忌，有条件时，应进行心脏超声检查，以确定是否存在感 染性心内膜炎，并根据实际情况制定个体化治疗方案，避 免因诊断不明导致治疗延误或者疗程不当。 2009.08 整理课件 推荐意见20：中心静脉导管合并金葡菌感 染应该立即拔除导管，并需明确是否并发 感染性心内膜炎 2009.08 整理课件 虽然葡萄球菌是导致导管相关感染最常见 的病原微生物，但是仍然有大量其他种类 的致病微生物如：革兰阴性杆菌、分枝杆 菌、真菌等能够

32、导致导管源性感染，因此 我们应该对这些微生物引起足够的重视。 对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症， 研究显示保留导管更易出现菌血症的复发， 而在感染后立即拔除导管则能够提高治疗 的成功率。 2009.08 整理课件 推荐意见21：对于革兰阴性杆菌导致的导 管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管 2009.08 整理课件 念珠菌血症在血行感染中所占的比例呈明 显增加趋势。多项研究显示，念珠菌血症 时保留感染的导管会显著增加持续菌血症 的几率以及病死率；立即拔除导管可提高 抗真菌治疗的效果，缩短念珠菌血症的时 间，并降低病死率。因此当放置中心静脉 导管的患者出现念珠菌血症时应立即拔除 导管，同时进行

33、导管尖端与血液样本的定 量或半定量培养。 2009.08 整理课件 推荐意见22：念珠菌导致的导管相关菌血 症时，建议拔除中心静脉导管 2009.08 整理课件 4.隧道式中心静脉导管与埋置式装置：植入血管相关性装 置主要包括埋置的导管，如隧道式硅脂导管或特殊的植入 装置，移除这些植入设备往往操作复杂，甚至对患者的生 命构成威胁，同时由于这些导管本身的感染率也低于非隧 道型导管，因此在出现血源性感染时，需要仔细鉴别,除 外皮肤污染、导管微生物定植或者其他可能的感染原因。 尤其当培养结果提示为皮肤及黏膜正常定植的微生物时 （如凝固酶阴性葡萄球菌），如果临床上没有明确的感染 证据，应该重复血培养。

34、应取外周静脉和导管装置内血标 本同时进行定量或半定量培养。之后，再慎重考虑是否需 要拔除导管。 2009.08 整理课件 推荐意见23：隧道式中心静脉导管与埋置 式装置合并临床感染的表现时，应及时判 断导管与感染表现的相关性 2009.08 整理课件 在最近的一项对经病原学依据确诊的隧道式导 管相关菌血症的前瞻性研究中发现，严重感染与 出口局部的感染强烈提示需要拔除导管。另一项 对207例置入隧道式导管装置并发菌血症的相关研 究中发现,低血压、持续菌血症、造血干细胞移植、 导管出口处感染表现、不恰当的经验性用药以及 念珠菌血症均是保留导管装置失败的显著相关因 素；虽然有一些研究表明，在应用抗生

35、素的条件 下可继续保留导管，但是另有研究证实此时继续 保留导管可增加菌血症的复发，甚至增加病死率。 总之，目前没有足够的证据表明在明确感染后仍 保留隧道式导管是安全的。 2009.08 整理课件 但是，在合并严重感染、血流动力学障碍、出 口部位感染时应该尽可能拔除导管。若为抢救需 要保留导管或者植入装置，同时无严重的感染并 发症（非复杂性感染），无隧道及出口部位感染， 应该至少采用7 d的全身抗生素治疗和14 d的抗生 素封管治疗。若出现发热症状持续或者血培养持 续阳性以及在停用抗生素后感染复发，则明确提 示应该拔除导管。同时发现隧道、或导管穿刺部 位有金葡菌感染的证据，应当移除植入的装置。

36、对于具有真菌感染的高危因素的患者，不能除外 导管相关真菌感染时，应及时去除隧道式中心静 脉导管或植入物。 2009.08 整理课件 推荐意见24：在隧道式中心静脉导管或植 入装置并发感染，同时有导管出口或隧道 感染，并伴有严重感染、血流动力学异常、 持续性菌血症等情况，应及时拔除导管和 去除植入装置 2009.08 整理课件 （二）抗生素治疗 一旦怀疑血管内导管相关感染，无论是否 拔除导管，除单纯静脉炎外均应采集血标 本，并立即进行抗生素治疗。根据临床表 现和感染的严重程度，以及导管相关感染 的病原菌是否明确，可分为经验性抗生素 应用、目标性抗生素应用以及CRBSI严重并 发症的处理。 200

37、9.08 整理课件 1.经验性抗生素应用：鉴于危重患者发生 导管相关感染后，易导致感染性休克或加 重器官功能损害，早期的经验性药物治疗 就显得很有必要。导管相关感染的初始抗 生素应用通常起始于经验性治疗，而初始 抗生素药物的选择则需要参照患者疾病的 严重程度、可能的病原菌、以及当时当地 病原菌流行病学特征。 2009.08 整理课件 当然，对于危重患者或者免疫功能低下的患者，也应 注意覆盖革兰阴性杆菌,而常见的不动杆菌、铜绿假单胞 菌、肠杆菌科细菌的耐药现象非常普遍。根据2005年和 2006年中国CHINET细菌耐药性监测结果，碳青霉烯类和头 孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等酶抑制剂复合

38、制剂 仍对不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌具有较好的 体外抗菌活性。另外，若考虑导管相关感染的病源微生物 是真菌时，因真菌血症可导致危重患者病死率明显增加， 应早期给予积极的经验性抗真菌治疗。 初始的抗生素治疗多选用静脉注射途径，当患者病情逐 渐稳定并且药敏结果已经获得的情况下，也可以选用口服 吸收良好、组织穿透能力强的口服抗生素药物。 2009.08 整理课件 推荐意见25：临床诊断导管相关感染的患 者，应根据患者疾病严重程度和病原微生 物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物 的抗生素药物 2009.08 整理课件 2.目标性抗生素应用及疗程：目标性抗生 素治疗可进一步提高导管相关感染的治

39、疗 成功率。导管相关感染的病原微生物以及 抗生素敏感性一旦明确，应根据微生物和 药物敏感试验的结果调整抗生素，使经验 性治疗尽快转变为目标性治疗。抗生素应 用的疗程也是决定疗效的重要因素。一般 情况下，抗生素应用的疗程取决于感染的 严重程度、是否发生严重并发症及病原菌 的种类。 2009.08 整理课件 若抗生素治疗反应性好，患者无免疫功能低下、 心脏瓣膜病和血管内假体，可进行短疗程治疗(2 周以内)。若出现感染性心内膜炎、骨髓炎及感染 性血栓性静脉炎等严重并发症，抗生素应用的疗 程应该延长(感染性心内膜炎46周，骨髓炎68 周，感染性血栓性静脉炎46周)。植入隧道式深 静脉导管或植入装置的患者并发导管相关感染， 如表现为隧道感染或者植入口脓肿，需要移除导 管和植入装置，并且进行710 d的抗生素治疗。 2009.08 整理课件 由于凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球 菌)致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制， 但多数专家仍建议接受抗生素治疗57 d。对于那些长期 留置导管，如需静脉营养、肿瘤化疗、透析的患者，发生 导管相关感染时，如果病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，而 且全身情况相对稳定时，可暂不拔管，在全身抗生素应用 的同时联合局部抗生素 “封闭”治疗(antibiotic - lock)1014 d。但如临床症状恶化或停用抗生素后感染 复发