最全的外科补液

1、1（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。* 1 、肾排尿：一般每日尿量约1000 1500mL 。每日尿量至少为500mL ，因人体每日代谢产生固体废物35 40g，每15 mL 尿能排出1g 固体废物。*2 、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL 。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高 1，从皮肤丢失的水份将增加100mL 。* 3 、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL 。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。* 4 、消化道排水： 每日胃肠分泌消化液 8200mL ，其中

2、绝大部分重吸收， 只有 100mL 左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的35 倍。* 以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000 2500mL 。 其中皮肤蒸发(出汗除外) 、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。* 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000 2500mL 。这些水份 主要来自饮水 1000 1500mL 和摄入的固态或半固态食物所含的水份 。 体内氧化过程生成的水份 (内生水 )约 200 400mL 。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水， 2000mL 就是最低生理需要量 。(二）电解质* 1

3、 、钠离子 (Na+) ：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排， 没钠不排。 正常成人每日排出钠约4.5 6g，正常需要量也为4.5 6g。* 2 、钾离子 (K+) ：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。 细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。 肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。 正常成人每日排出钾约3 5g，正常需要量也是此数值。*3 、氯离子 (Cl-) ：细胞外液主要阴离子。*4 、碳酸氢根离子 (

4、HCO3-) ：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和 HCO3- ，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl- 时， HCO3- 浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl- 增多时， HCO3- 浓度减低，引起高氯性酸中毒。* 结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL ，10%氯化钾20 30mL ，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或 10%葡萄糖1500mL 。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。（三）渗透压*正常血浆渗透压为30

5、0mosm/L ，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：下丘脑 -垂体后叶 -抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑 -垂体后叶 -抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素 -醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。（四）酸碱平衡正常血液 pH 为 7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是： 血液缓冲系统： 最重要的缓12冲对是 HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时， 由 HCO3- 中和；

6、产碱多时， 由 H2CO3 中和。 肺调节：通过增减CO2 排出量来调节血中的H2CO3 浓度。当H2CO3 浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2 排出；反之亦然。肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a 主要靠H+ 与 Na+ 的交换，和 NaHCO3 的重吸收；b 分泌HN4+ 以带出H+ ；c 直接排出H2SO4 和HCl 等。二、体液失衡（一）脱水1、高渗性脱水 ：因进水量不足 (如长期禁食 )、排汗量过多 (如高热 )造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成3 度：轻度：明显口渴，失水占体重的2%

7、4%；中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4% 6%；重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的 6%以上。 高渗性脱水血钠大于 150mmol/L ，治疗以补水（ 5%葡萄糖）为主。2、低渗性脱水 ：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg ； 中度 ：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.5 0.75g

8、/kg ； 重度 ：除上述症状外，出现休克，失 盐 约 为0.75 1.25g/kg 。 低 渗 性 脱 水 轻 度 血 钠 小 于135mmol/L ， 中 度 血 钠 小 于130mmol/L ，重度血钠小于120mmol/L 。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水； 如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为 3 度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2% 4%；中度：口唇干燥，脱水征阳性，

9、脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4% 6%；重度：上述症状加重，出现休克， 失水约占体重的 6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。 治疗以补充平衡盐液为主。（二）低血钾血清钾低于 3.5mmol/L 为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足； 呕吐、腹泻造成钾丢失过多； 碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。低血钾的临床表现：中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；循环系统症状：心律失常，心电图变化（ T 波低平或倒置，出现 u 波）。低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉

10、给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。（三）高血钾血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。高血钾的临床表现：四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂） ；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙） 。23（四）代谢性酸中毒* 代谢性酸中毒外科最常见。 引起代谢性酸中毒的常见原因是： 体内产酸过多 （如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗

11、阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。* 代谢性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；化验检查：pH 小于7.35，HCO3- 下降，尿呈酸性。* 代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解； 重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正， 临床常用的是 5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为： 5% 碳酸氢钠（ mL ） =（ 24- 血测得 HCO3- 值）体重（ kg ） 0.7，一般先给计算量的 1/2，避免补酸过度。（五）代谢性碱中毒* 代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造

12、成酸丢失过多，导致体内 2HCO3- 过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。* 代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。* 代谢性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解； 重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。三、补液( 一 )制定补液计划* 1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠

13、瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1，每千克体重应补35mL 液体 )；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；每日正常生理需要液体量，以 2000mL 计算。* 2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质 )常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；补充热量常用：10%葡萄糖盐水；碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。* 3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体； 补液速度： 先快后慢。 通常每分钟 60 滴，相当于每小时 250ml 。注意：心、脑、肾功能

14、障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。（二）补液原则* 1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。 为了恢复血容量， 就应当用等渗的液体来补充。 葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的 (如 10% 葡萄糖 )，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低， 再额外补钾就可能使血钾升高， 引致高钾血症。 只有尿量达到每小时 40 毫升以上时，钾的补充才是安全的。*2、酸碱的调整： 除幽门梗阻以外， 几乎所有的脱水

15、都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800 毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100 毫升。* 3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。34* 4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。 以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。( 三 )安全补液的监护指标* 1、中心静脉压 (CVP) ：正常为 510cm 水柱。 CVP 和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP 增高，血压降低表

16、示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP 正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（ 10min 内静脉注入生理盐水 250mL ，若血压升高，CVP 不变，为血容量不足；若血压不变，而CVP 升高，为心功能不全。）* 2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。* 3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。*4、尿量：尿量正常(每小时50mL 以上 )表示补液适当。* 5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。围术期液体需要量对围术

17、期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：维持性液体治疗需要量和补偿性液体治疗需要量。1 维持性液体治疗指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分。隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25用于隐性失水的散失，每1kcal 能量消耗可引起0.5m1 水分丢失。 机体每日能量消耗的估计有两种方法：以体重为单位计算方式： 0 10kg 为 100kcal kg d； 1120kg为 50kcal kg d ； 20kg以上为20kcal kg d：以体表面积单位计算18002000kcal m2 d。因此，体重为60kg 的病人每日能量消耗大致为：10

18、100+10 50+40 202300(kcal d)。那么，该病人的隐性失水量为 2300 0.51150(ml d)。显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。根据测算， 每 100kcal 能量的消耗约可引起 65m1 水份丢失。因此，体重为 60kg的病人每日显性失水估计为：0.65 23001495(m1) 。此外，机体每消耗1kcal 的能量，还可经生化反应产生0.15m1 内生水，即0.15 2300345(m1) 。 故每日维持性液体需要量总量为：1150+1495-3452300(m1) ，即相当于 1ml kcal d。2.补偿性液体治疗补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻

19、醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。它包括：术前液体损失量(即禁食禁饮 )；体重为1 10kg 按 4ml kg h， 11 20kg 按2ml kg h， 21kg 以上按1ml kg h。体重60kg 的病人其禁食禁饮损失量估计为：10 4+10 2+401100(ml h) 。对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量：麻醉和手术丢失量： 小手术丢失量为 4ml kg h，中等手术为 6ml kg h，大手术为 8mikg h：额外丢失量，主要为手术中出血量。3.围手术期液体量的估算根据上面的叙述，体重为60kg 的病人，经术前8 小时禁食禁饮，接受3 小时中等大小的手术，

20、其围术期输液量大致计算如下：45(2300 8 24)+(100 8)+(6 60 3)+出血量2647+出血量 (m1)值得注意的是，上述理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。在实际工作中，还应根据具体情况 (病情、心肺功能、体温、环境、病人精神状态、进食进饮情况等 )和监测结果作出判断。而且，在补液的过程中，还要考虑液体的组成 (晶体、胶体、张力、全血或成分血 )和补液的时机和速度，并根据输液的反应和监测结果不断调整补液方案，这样才能维持围术期血流动力学的稳定和保证组织、器官的代谢平衡。临床补液分析对于标准 50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为2500 3

21、000ml ，下面我讲补液的量和质：一。量 :1。根据体重调整2。根据体温，大于37 摄氏度， 每升高一度，多补35ml/kg 。3。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二。质：1。糖，一般指葡萄糖， 250 300g（ 5%葡萄糖注射液规格100ml ：5g，250ml ：12.5g，500ml ：25g 10% 葡萄糖注射液规格100ml ：10g，250ml ：25g，500ml ：50g）2。盐，一般指氯化钠，4 5g（ 0.9%氯化钠注射液：取0.9 克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100 毫升。0.9%氯化钠注射液规格100ml

22、 ：0.9g，250ml ：2.25g，500ml ：4.5g）3。钾，一般指氯化钾，3 4g（ 10%氯化钾溶液，规格：10ml ： 1g。一般10%氯化钾注射液10-15ml 加入萄糖注射液500ml)4.一般禁食时间3 天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3 天，每天应补蛋白质，脂肪。三还要注意：1。根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。2。根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。3。根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，

23、补到化验复查基本正常。4.禁食大于3 天，每天补20脂肪乳250ml 。5。 糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI 。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI, 按 5： 1 给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b 糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1 可完全抵消糖，再升高，如3：1 可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。下面对标准 50kg 病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例： 10GS4561500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,（你算一下和我前面讲的是否吻合）。烧伤国外早就有各种烧伤早期补液公式，

24、 Brooke 公式等。在国外公式的基础上，国内不少医院根据自己的经验，也总结出不少烧伤早期补液公式。但大多数公式大同小异，只是输液总量及胶、晶体比例略有不同。国内多数单位的补液公式是： 伤后第一个 24 小时每 1%烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液 1.5ml （小儿2.0ml ），另加水分，一般成人需要量为2000ml ，小儿依年龄或体重计算；胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0.51，严重深度烧伤可为0.75 0.75；补液速度：开始时应较快，伤后8 小时补入总量的一半，另一半于以后16 小时补入；伤后第二个24 小时的一半，水份仍为2000ml 。国内另一常用公式，即、度烧伤面积（%

25、） 1001000= 烧伤后第一个24 小时补液总量（ml ）过重过轻者加减1000ml 。总量中，以2000ml 为基础水分补充。其作1/3 为胶体液， 2/3为平衡盐溶液。Parkland 公式，即在第一个24 小时内每1%烧伤面积每千克体重轮输入乳酸钠林格氏液4ml 。其理论基础是，人体被烧伤后，毛细血管通透性强，不仅晶体物质能通过，蛋白质也可自由通过毛细血管壁，此时无论输入胶体液或晶体液，均不能完全留在血管内维持血容量，而由相当一部分渗至血管外进入的组织间。因此，输入的液体要扩张包括血管内外的整个细胞外液，才能维持循环血量，这样输液量就要显著增加；而细胞外液的主电解质为钠离子，因而输入

26、含钠离子的晶体液较输入含钠离子的晶体液较输入胶体液更为合理。也有学者主张用高渗盐溶液。近年来，国内外很多学者认识到伤后 24 小时内单纯补给大量晶体液、水分及盐类会使病人负荷过大，还可能造成血浆蛋白过低，组织水肿明显，进一步促使病人在休克后发生感染，所以仍主张第一个 24 小时内适量补给胶体液，这样可以减少输液量，减轻水份的过度负荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治疗。静脉输入液体的种类视情况而定。 水分除口服的外，可用 5%葡萄糖溶液补充。 胶体液一般以血浆为首选，也可采用 5%白蛋白或全血， 特别是面积较大的深度烧伤可补充部分全血。 也可选用右旋糖酐、 409 液、 706液等血浆

27、增量剂，但 24 小时用量一般不宜超过 1000 1500ml 。应用平衡盐液的目的是一方面避免单纯补充盐水时，氯离子含量过高可导致高氯血症；另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢酸中毒。若深度烧伤面积较大，出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时，部分平衡盐溶液量可改用单纯等渗67碱性溶液，以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液。为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出，减少圣肾脏的刺激和引起肾功能障碍的可能，除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外，在纠正血容量的同时可间断应用利尿药物，常用的为 20%甘露醇或25% 山梨醇100200ml ，每 4 小时1 次。如效果不明显时，可加用或改用利尿酸钠或速尿。另外对老

28、年、吸入性损伤、心血管疾患、合并脑外伤等病人，为了防止输液过量，亦可间断地输注利尿药物。有一点要强调，任何公式只为参考，不能机械执行。要避免补液量过少或过多。过少往往使休克难以控制，且可导致急性肾功能衰竭；过多则可引起循环负担过重及脑、肺水肿，并促使烧伤局部渗出增加，有利于细菌的繁殖和感染。为此，可根据下列输液指标进行调整：尿量适宜。肾功能正常时，尿量大都能反映循环情况。一般要求成人均匀地维持每小时尿量30 40ml。低于20ml 应加快补液；高于 50ml 则应减慢。有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人，则要求偏低。安静、神志清楚、合作，为循环良好的表现。若病人烦

29、躁不安，多为血容量不足，脑缺氧所致，应加快补液。如果补液量已达到或超过一般水平，而出现烦躁不安，应警惕脑水肿的可能。末梢循环良好、脉搏心跳有力。无明显口渴。如有烦渴，应加快补液。保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在90mmHg 以上，脉压在20mmHg 以上，心率每分钟 120 次以下。脉压的变动较早，较为可靠。无明显血液浓缩。但在严重大面积烧伤，早期血液浓缩常难以完全纠正。如果血液浓缩不明显，循环情况良好，不可强行纠正至正常，以免输液过量。呼吸平稳。如果出现呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等，及时调整输液量。维持中心静脉压于正常水平。一般而言，血压

30、低、尿量少、中心静脉压低，表明回心血量不足，应加快补液；中心静脉压高，血压仍低，且无其他原因解释时，多表明心输出能力差。补液宜慎重，并需研究其原因。由于影响中心静脉压的因素较多，特别是补液量较多者，可考虑测量肺动脉压（ PAP）和肺动脉楔入压（PWAP ）以进一步了解心功能情况，采取相应措施。输液指标中以全身情况为首要。必须密切观察病情，及时调整治疗，做到迅速准确。静脉输液通道必须良好，必要时可建立两个，以便随时调整输液速度，均匀补入，防止中断。5一、历史与进展：7820 世纪60 年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation) 。营养支持的概念不再是单独提供营

31、养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（ TissuespecificNutrent ）、代谢调理(MetabolicIntervention) 、氨基酸药理学(AminoAcidPharmacoloy) 等方向进一步研究、发展。历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。二、应用全肠外营养(TPN) 的准则：1、TPN 作为常规治疗的一部分：病人不能从胃肠道吸收营养；

32、主要是小肠疾病，如SLE 、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除 70%、顽固性呕吐（化疗等） 、严重腹泻等。大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。中重度急性胰腺炎。胃肠功能障碍引起的营养不良。重度分解代谢病人，胃肠功能57 天内不能恢复者，如50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。2、TPN 对治疗有益：大手术： 710 天内不能从胃肠道获得足够营养。中等度应激： 710 天内不能进食。肠外瘘。肠道炎性疾病。妊娠剧吐，超过 57天。需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前710 天予 TPN 。在 710 天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。炎性粘连性肠梗

33、阻，改善营养24 周等粘连松解后再决定是否手术。大剂量化疗病人。3、应用 TPN 价值不大：轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。已证实不能治疗的病人。4、TPN 不宜应用：胃肠功能正常估计 TPN 少于 5 天。需要尽早手术，不能因TPN 耽误时间。病人预后提示不宜 TPN ，如临终期，不可逆昏迷等。三、营养物质的代谢：1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1 克相当于产生4Kcal 热量。正常人肝糖元 100 克，肌糖元150400 克89（但在肌肉内，活动时利用）禁食24 小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg mi

34、n 。2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal 热量。3、 蛋白质：构成物体的主要成分。1 克氮相当于产生4Kcal 热量，1 克氮相当于30 克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。基础需要量：热卡2530Kcal/kg d ，氮0.120.2 g； NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g) 。四、营养状态的评估：1、静态营养评定：脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF ）但与同年龄理想值相比较：3540% 重度(Depletion) ； 2534% 中度； 24% 轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：12.5mm；女： 16.5mm。骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。脏器