医院感染管理工作自查及整改记录

1、2012年 1月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理： 1. 感染管理规章 制度落实。 2. 医院感染监控 小组履行职责。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理： 1. 布局合理， 洁、 污明确标清。 2. 手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。 4. 湿式清扫、环境整洁。 5. 定 期开窗，空气情新。 6. 动态 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 线灯管每周 1 次）。仪器设备清 洁、消毒不及 时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防： 1. 按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、 防护

2、围裙等） 。2. 诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查良好持续改进消毒隔离： 1. 严格消毒隔离 制度。2. 感染与非感染分室， 特殊感染采取隔离，诊疗先 非感染后感染。 3. 拟诊传染 病据传染途径隔离。 4. 进入 体内用品一人一用一灭菌。5. 目标监测记录情况。目标监测记 录不及时目标监测及时记 录得到整改感染病例监测： 1. 发现感染 病例，24小时内报告、 登记。2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。 3. 传 染病报告率 100% 。传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测： 1. 含氯消毒剂 等监测每

3、日 1次， 2%戊二醛自查良好持续改进每周 1 次，监测结果保存。2. 空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。抗菌药物管理： 1. 有用药指 征。 2. 治疗性用药前培养。 3. 种类选择合理，用量、用 法恰当。4. 联合用药有指征。 5. 围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理： 1. 按规定分 类、密封保存、运送。 2. 包 装物与容器符合规定要求。3. 交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2012年 2月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理： 1. 感染管理规章 制度落实。 2. 医院感染监控 小组履行职责。 3. 科室感染 管

4、理自查。 4. 人员参加培训自查良好持续改进环境管理： 1. 布局合理， 洁、 污明确标清。 2. 手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。 4. 湿式清扫、环境整洁。 5. 定 期开窗，空气情新。 6. 动态 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 线灯管每周 1 次）。未严格遵守 手卫生规范加强人员培训得到整改标准预防： 1. 按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、 防护围裙等） 。2. 诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离： 1. 严格消毒隔离制度。2. 感染与非感染分室，

5、 特殊感染采取隔离，诊疗先 非感染后感染。 3. 拟诊传染 病据传染途径隔离。 4. 进入 体内用品一人一用一灭菌。5. 目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测： 1. 发现感染 病例，24小时内报告、 登记。2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。 3. 传 染病报告率 100% 。自查良好持续改进卫生学监测： 1. 含氯消毒剂 等监测每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，监测结果保存。2. 空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理： 1. 有用药指 征。 2. 治疗性用药前培养。3. 种类选择合理，用量、用 法恰

6、当。4. 联合用药有指征。5. 围手术期用药方法正确。抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理： 1. 按规定分 类、密封保存、运送。 2. 包 装物与容器符合规定要求。3. 交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2012年 3月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理： 1. 感染管理规章 制度落实。 2. 医院感染监控 小组履行职责。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人员参加培训自查良好持续改进环境管理： 1. 布局合理， 洁、 污明确标清。 2. 手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。 4. 湿式清扫、环境整洁。 5. 定 期开窗，空气

7、情新。 6. 动态 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 线灯管每周 1 次）。自查良好持续改进标准预防： 1. 按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、 防护围裙等） 。2. 诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。未按规范遵 守手卫生加强人员学习得到整改消毒隔离： 1. 严格消毒隔离 制度。2. 感染与非感染分室， 特殊感染采取隔离，诊疗先 非感染后感染。 3. 拟诊传染 病据传染途径隔离。 4. 进入 体内用品一人一用一灭菌。5. 目标监测记录情况。未严格遵守 消毒隔离措 施加强监督管理得到整改感染病例监测： 1. 发现感染 病例，24小时

8、内报告、 登记。 2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。 3. 传 染病报告率 100% 。自查良好持续改进卫生学监测： 1. 含氯消毒剂 等监测每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，监测结果保存。2. 空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。检测无记录检测结果及时记 录得到整改抗菌药物管理： 1. 有用药指 征。 2. 治疗性用药前培养。 3. 种类选择合理，用量、用 法恰当。4. 联合用药有指征。 5. 围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理： 1. 按规定分 类、密封保存、运送。 2. 包 装物与容器符合规定要求。3. 交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内容

9、不完整、 资料不齐全完善相关文字记录得到整改2012 年 4 月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理： 1. 感染管理规章 制度落实。 2. 医院感染监控 小组履行职责。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人员参加培训自查良好持续改进环境管理： 1. 布局合理， 洁、 污明确标清。 2. 手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。 4. 湿式清扫、环境整洁。 5. 定 期开窗，空气情新。 6. 动态 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 线灯管每周 1 次）。仪器设备清 洁、消毒不及 时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防： 1. 按规定要求防 护（戴

10、帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、 防护围裙等） 。2. 诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查良好持续改进消毒隔离： 1. 严格消毒隔离 制度。2. 感染与非感染分室， 特殊感染采取隔离，诊疗先 非感染后感染。 3. 拟诊传染 病据传染途径隔离。 4. 进入 体内用品一人一用一灭菌。5. 目标监测记录情况。目标监测记 录不及时目标监测及时记 录得到整改感染病例监测： 1. 发现感染 病例，24小时内报告、 登记。自查良好持续改进2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。 3. 传 染病报告率 100% 。卫生学监测： 1. 含氯消毒剂 等

11、监测每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，监测结果保存。2. 空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理： 1. 有用药指 征。 2.治疗性用药前培养。3. 种类选择合理，用量、用 法恰当。 4. 联合用药有指征。5. 围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理： 1. 按规定分 类、密封保存、运送。 2. 包 装物与容器符合规定要求。3. 交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2012年 5月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理： 1. 感染管理规章 制度落实。 2. 医院感染

12、监控 小组履行职责。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理： 1. 布局合理， 洁、 污明确标清。 2. 手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。 4. 湿式清扫、环境整洁。 5. 定 期开窗，空气情新。 6. 动态 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 线灯管每周 1 次）。自查良好持续改进标准预防： 1. 按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、 防护围裙等） 。2.加强人员学习得到整改诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。诊疗不同病人前后 未按规定严格洗手消毒隔离： 1. 严格消毒隔离 制

13、度。2. 感染与非感染分室， 特殊感染采取隔离，诊疗先 非感染后感染。 3. 拟诊传染 病据传染途径隔离。 4. 进入 体内用品一人一用一灭菌。5. 目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测： 1. 发现感染 病例，24小时内报告、 登记。2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。 3. 传 染病报告率 100% 。自查良好持续改进卫生学监测： 1. 含氯消毒剂 等监测每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，监测结果保存。2. 空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理： 1. 有用药指 征。 2.治疗性用药前培养。3. 种

14、类选择合理，用量、用 法恰当。 4. 联合用药有指征。5. 围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理： 1. 按规定分 类、密封保存、运送。 2. 包 装物与容器符合规定要求。3. 交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资 料不齐全完善相关文字记 录得到整改2012 年 6 月骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理： 1. 感染管理规章 制度落实。 2. 医院感染监控 小组履行职责。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人员参加培训自查良好持续改进环境管理： 1. 布局合理， 洁、 污明确标清。 2. 手卫生规范。3. 仪器设备清洁

15、、消毒。 4. 湿式清扫、环境整洁。 5. 定 期开窗，空气情新。 6. 动态 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 线灯管每周 1 次）。自查良好持续改进标准预防： 1. 按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、 防护围裙等） 。2. 诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查良好持续改进消毒隔离： 1. 严格消毒隔离 制度。2. 感染与非感染分室， 特殊感染采取隔离，诊疗先 非感染后感染。 3. 拟诊传染 病据传染途径隔离。 4. 进入 体内用品一人一用一灭菌。5. 目标监测记录情况。目标监测记 录不及时目标监测及时记 录得到整改感染病例监

16、测： 1. 发现感染 病例，24小时内报告、 登记。 2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。 3. 传 染病报告率 100% 。传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测： 1. 含氯消毒剂 等监测每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，监测结果保存。2. 空消机使用（紫外线灯管自查良好持续改进日常监测）记录。抗菌药物管理： 1. 有用药指 征。 2.治疗性用药前培养。 3. 种类选择合理，用量、用 法恰当。 4. 联合用药有指征。 5. 围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理： 1. 按规定分 类、密封保存、运送。 2. 包 装物与容器符合规定要求。3.

17、 交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2012年 7月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理： 1. 感染管理规章 制度落实。 2. 医院感染监控 小组履行职责。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人员参加培训自查良好持续改进环境管理： 1. 布局合理， 洁、 污明确标清。 2. 手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。 4. 湿式清扫、环境整洁。 5. 定 期开窗，空气情新。 6. 动态 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 线灯管每周 1 次）。仪器设备清 洁、消毒不及 时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防： 1. 按规定要求防 护（戴

18、帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、 防护围裙等） 。2. 诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查良好持续改进消毒隔离： 1. 严格消毒隔离 制度。2. 感染与非感染分室， 特殊感染采取隔离，诊疗先未严格遵守 消毒隔离措加强监督管理得到整改非感染后感染。 3. 拟诊传染 病据传染途径隔离。 4. 进入 体内用品一人一用一灭菌。5. 目标监测记录情况。施感染病例监测： 1. 发现感染 病例，24小时内报告、 登记。 2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。 3. 传 染病报告率 100% 。自查良好持续改进卫生学监测： 1. 含氯消毒剂 等监

19、测每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，监测结果保存。2. 空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理： 1. 有用药指 征。 2.治疗性用药前培养。3. 种类选择合理，用量、用 法恰当。 4. 联合用药有指征。5. 围手术期用药方法正确。抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理： 1. 按规定分 类、密封保存、运送。 2. 包 装物与容器符合规定要求。3. 交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进得到整改2012年 8月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理： 1. 感染管理规章 制度落实。 2. 医院感染监

20、控 小组履行职责。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理： 1. 布局合理， 洁、 污明确标清。 2. 手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。 4. 湿式清扫、环境整洁。 5. 定自查良好持续改进期开窗，空气情新。 6. 动态 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 线灯管每周 1 次）。标准预防： 1. 按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、 防护围裙等） 。2. 诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离： 1. 严格消毒隔离

21、制度。2. 感染与非感染分室， 特殊感染采取隔离，诊疗先 非感染后感染。 3. 拟诊传染 病据传染途径隔离。 4. 进入 体内用品一人一用一灭菌。5. 目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测： 1. 发现感染 病例，24小时内报告、 登记。 2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。 3. 传 染病报告率 100% 。自查良好持续改进卫生学监测： 1. 含氯消毒剂 等监测每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，监测结果保存。2. 空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理： 1. 有用药指 征。 2.治疗性用药前培养。 3

22、. 种类选择合理，用量、用 法恰当。 4. 联合用药有指征。 5. 围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理： 1. 按规定分 类、密封保存、运送。 2. 包交接登记内 容不完整、 资完善相关文字记得到整改装物与容器符合规定要求。3. 交接登记内容完整、资料 齐全。料不齐全2012年 9月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理： 1. 感染管理规章 制度落实。 2. 医院感染监控 小组履行职责。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人员参加培训自查良好持续改进环境管理： 1. 布局合理， 洁、 污明确标清。 2. 手卫生规范。3. 仪器设备清洁、

23、消毒。 4. 湿式清扫、环境整洁。 5. 定 期开窗，空气情新。 6. 动态 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 线灯管每周 1 次）。仪器设备清 洁、消毒不及 时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防： 1. 按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、 防护围裙等） 。2. 诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查良好持续改进消毒隔离： 1. 严格消毒隔离 制度。2. 感染与非感染分室， 特殊感染采取隔离，诊疗先 非感染后感染。 3. 拟诊传染 病据传染途径隔离。 4. 进入 体内用品一人一用一灭菌。5. 目标监测记录情况。未严格遵

24、守 消毒隔离措 施加强监督管理得到整改感染病例监测： 1. 发现感染 病例，24小时内报告、 登记。 2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。 3. 传自查良好持续改进染病报告率 100% 。卫生学监测： 1. 含氯消毒剂 等监测每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，监测结果保存。2. 空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理： 1. 有用药指 征。 2. 治疗性用药前培养。 3. 种类选择合理，用量、用 法恰当。4. 联合用药有指征。 5. 围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理： 1. 按规定分 类、密封保存

25、、运送。 2. 包 装物与容器符合规定要求。3. 交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2012年 10月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理： 1. 感染管理规章 制度落实。 2. 医院感染监控 小组履行职责。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理： 1. 布局合理， 洁、 污明确标清。 2. 手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。 4. 湿式清扫、环境整洁。 5. 定 期开窗，空气情新。 6. 动态 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 线灯管每周 1 次）。自查良好持续改进标准预防： 1. 按

26、规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、 防护围裙等） 。2. 诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改液等应戴手套，脱手套后应 洗手。消毒隔离： 1. 严格消毒隔离 制度。2. 感染与非感染分室， 特殊感染采取隔离，诊疗先 非感染后感染。 3. 拟诊传染 病据传染途径隔离。 4. 进入 体内用品一人一用一灭菌。5. 目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测： 1. 发现感染 病例，24小时内报告、 登记。 2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。 3. 传 染病报告率 100% 。传染病报告 不及时及

27、时上报传染病 报告得到整改卫生学监测： 1. 含氯消毒剂 等监测每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，监测结果保存。2. 空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理： 1. 有用药指 征。 2. 治疗性用药前培养。 3. 种类选择合理，用量、用 法恰当。4. 联合用药有指征。 5. 围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理： 1. 按规定分 类、密封保存、运送。 2. 包 装物与容器符合规定要求。3. 交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资 料不齐全完善相关文字记 录得到整改2012年 11月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问

28、题整改措施整改时间及结果组织管理： 1. 感染管理规章 制度落实。 2. 医院感染监控 小组履行职责。 3. 科室感染自查良好持续改进管理自查。 4. 人员参加培训环境管理： 1. 布局合理， 洁、 污明确标清。 2. 手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。 4. 湿式清扫、环境整洁。 5. 定 期开窗，空气情新。 6. 动态 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 线灯管每周 1 次）。仪器设备清 洁、消毒不及 时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防： 1. 按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、 防护围裙等） 。2. 诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应

29、戴手套，脱手套后应 洗手。自查良好持续改进消毒隔离： 1. 严格消毒隔离 制度。2. 感染与非感染分室， 特殊感染采取隔离，诊疗先 非感染后感染。 3. 拟诊传染 病据传染途径隔离。 4. 进入 体内用品一人一用一灭菌。5. 目标监测记录情况。未严格遵守 消毒隔离措 施加强监督管理得到整改感染病例监测： 1. 发现感染 病例，24小时内报告、 登记。2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。 3. 传 染病报告率 100% 。自查良好持续改进卫生学监测： 1. 含氯消毒剂 等监测每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，监测结果保存。2. 空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。监测结果

30、未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理： 1. 有用药指征。 2.治疗性用药前培养。3. 种类选择合理，用量、用 法恰当。4. 联合用药有指征。5. 围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理： 1. 按规定分 类、密封保存、运送。 2. 包 装物与容器符合规定要求。3. 交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资 料不齐全完善相关文字记 录得到整改2012年 12月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理： 1. 感染管理规章 制度落实。 2. 医院感染监控 小组履行职责。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人员参加培训

31、人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理： 1. 布局合理， 洁、 污明确标清。 2. 手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。 4. 湿式清扫、环境整洁。 5. 定 期开窗，空气情新。 6. 动态 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 线灯管每周 1 次）。自查良好持续改进标准预防： 1. 按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、 防护围裙等） 。2. 诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离： 1. 严格消毒隔离 制度。2. 感染与非感染分室， 特殊感染采取隔离，诊疗先 非感染

32、后感染。 3. 拟诊传染 病据传染途径隔离。 4. 进入自查良好持续改进体内用品一人一用一灭菌。5. 目标监测记录情况。感染病例监测： 1. 发现感染 病例，24小时内报告、 登记。 2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。 3. 传 染病报告率 100% 。传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测： 1. 含氯消毒剂 等监测每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，监测结果保存。2. 空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理： 1. 有用药指 征。 2.治疗性用药前培养。 3. 种类选择合理，用量、用 法恰当。4. 联合用药有指征。 5.

33、围手术期用药方法正确。抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理： 1. 按规定分 类、密封保存、运送。 2. 包 装物与容器符合规定要求。3. 交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2013年 1月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理： 1. 感染管理规章 制度落实。 2. 医院感染监控 小组履行职责。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人员参加培训自查良好持续改进环境管理： 1. 布局合理， 洁、 污明确标清。 2. 手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。 4. 湿式清扫、环境整洁。 5. 定 期开窗，空气情新。 6. 动态 消毒清

34、洗每年 1-2 次（紫外仪器设备清 洁、消毒不及 时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改线灯管每周 1 次）。标准预防： 1. 按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、 防护围裙等） 。2. 诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查良好持续改进消毒隔离： 1. 严格消毒隔离 制度。2. 感染与非感染分室， 特殊感染采取隔离，诊疗先 非感染后感染。 3. 拟诊传染 病据传染途径隔离。 4. 进入 体内用品一人一用一灭菌。5. 目标监测记录情况。未严格遵守 消毒隔离措 施加强监督管理得到整改感染病例监测： 1. 发现感染 病例，24小时内

35、报告、 登记。2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。 3. 传 染病报告率 100% 。自查良好持续改进卫生学监测： 1. 含氯消毒剂 等监测每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，监测结果保存。2. 空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理： 1. 有用药指 征。 2.治疗性用药前培养。3. 种类选择合理，用量、用 法恰当。4. 联合用药有指征。5. 围手术期用药方法正确。抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理： 1. 按规定分 类、密封保存、运送。 2. 包 装物与容器符合规定要求。3. 交接登记内容完整、资料自查良好持续改进齐全。201

36、3年 2月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理： 1. 感染管理规章 制度落实。 2. 医院感染监控 小组履行职责。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人员参加培训自查良好持续改进环境管理： 1. 布局合理， 洁、 污明确标清。 2. 手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。 4. 湿式清扫、环境整洁。 5. 定 期开窗，空气情新。 6. 动态 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 线灯管每周 1 次）。自查良好持续改进标准预防： 1. 按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、 防护围裙等） 。2. 诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体

37、 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离： 1. 严格消毒隔离 制度。2. 感染与非感染分室， 特殊感染采取隔离，诊疗先 非感染后感染。 3. 拟诊传染 病据传染途径隔离。 4. 进入 体内用品一人一用一灭菌。5. 目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测： 1. 发现感染 病例，24小时内报告、 登记。 2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。 3. 传 染病报告率 100% 。传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测： 1. 含氯消毒剂等监测每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，监测结果保存。2.

38、 空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理： 1. 有用药指 征。 2. 治疗性用药前培养。 3. 种类选择合理，用量、用 法恰当。 4. 联合用药有指征。 5. 围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理： 1. 按规定分 类、密封保存、运送。 2. 包 装物与容器符合规定要求。3. 交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资 料不齐全完善相关文字记 录得到整改2013年 3月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理： 1. 感染管理规章 制度落实。 2. 医院感染监控 小组履行职责。 3. 科室感染 管

39、理自查。 4. 人员参加培训自查良好持续改进环境管理： 1. 布局合理， 洁、 污明确标清。 2. 手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。 4. 湿式清扫、环境整洁。 5. 定 期开窗，空气情新。 6. 动态 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 线灯管每周 1 次）。仪器设备清 洁、消毒不及 时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防： 1. 按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、 防护围裙等） 。2. 诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查良好持续改进消毒隔离： 1. 严格消毒隔离 制度。2. 感染与非感染分室， 特殊感染采取隔

40、离，诊疗先 非感染后感染。 3. 拟诊传染 病据传染途径隔离。 4. 进入 体内用品一人一用一灭菌。5. 目标监测记录情况。未严格遵守 消毒隔离措 施加强监督管理得到整改感染病例监测： 1. 发现感染 病例，24小时内报告、 登记。 2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。 3. 传 染病报告率 100% 。自查良好持续改进卫生学监测： 1. 含氯消毒剂 等监测每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，监测结果保存。2. 空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理： 1. 有用药指 征。 2.治疗性用药前培养。 3. 种类选择合理

41、，用量、用 法恰当。 4. 联合用药有指征。 5. 围手术期用药方法正确。抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理： 1. 按规定分 类、密封保存、运送。 2. 包 装物与容器符合规定要求。3. 交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2013年 4月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理： 1. 感染管理规章 制度落实。 2. 医院感染监控 小组履行职责。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理： 1. 布局合理， 洁、污明确标清。 2. 手卫生规范。 3. 仪器设备清洁、消毒。 4.

42、湿式清扫、环境整洁。 5. 定 期开窗，空气情新。 6. 动态 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 线灯管每周 1 次）。自查良好持续改进标准预防： 1. 按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、 防护围裙等） 。2. 诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离： 1. 严格消毒隔离 制度。2. 感染与非感染分室， 特殊感染采取隔离，诊疗先 非感染后感染。 3. 拟诊传染 病据传染途径隔离。 4. 进入 体内用品一人一用一灭菌。5. 目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：

43、 1. 发现感染 病例，24小时内报告、 登记。 2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。 3. 传 染病报告率 100% 。传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测： 1. 含氯消毒剂 等监测每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，监测结果保存。2. 空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理： 1. 有用药指 征。 2. 治疗性用药前培养。3. 种类选择合理，用量、用 法恰当。 4. 联合用药有指征。自查良好持续改进5. 围手术期用药方法正确。医疗废物管理： 1. 按规定分 类、密封保存、运送。 2. 包 装物与容器符合规定要求。3. 交

44、接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资 料不齐全完善相关文字记 录得到整改2013年 5月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理： 1. 感染管理规章 制度落实。 2. 医院感染监控 小组履行职责。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人员参加培训自查良好持续改进环境管理： 1. 布局合理， 洁、 污明确标清。 2. 手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。 4. 湿式清扫、环境整洁。 5. 定 期开窗，空气情新。 6. 动态 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 线灯管每周 1 次）。仪器设备清 洁、消毒不及 时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到

45、整改标准预防： 1. 按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、 防护围裙等） 。2. 诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查良好持续改进消毒隔离： 1. 严格消毒隔离 制度。2. 感染与非感染分室， 特殊感染采取隔离，诊疗先 非感染后感染。 3. 拟诊传染 病据传染途径隔离。 4. 进入 体内用品一人一用一灭菌。5. 目标监测记录情况。未严格遵守 消毒隔离措 施加强监督管理得到整改感染病例监测： 1. 发现感染病例，24小时内报告、 登记。 2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。 3. 传 染病报告率 100% 。自查良好

46、持续改进卫生学监测： 1. 含氯消毒剂 等监测每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，监测结果保存。2. 空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理： 1. 有用药指 征。 2.治疗性用药前培养。3. 种类选择合理，用量、用 法恰当。4. 联合用药有指征。5. 围手术期用药方法正确。抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理： 1. 按规定分 类、密封保存、运送。 2. 包 装物与容器符合规定要求。3. 交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2013年 6月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理： 1. 感染管理

47、规章 制度落实。 2. 医院感染监控 小组履行职责。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人员参加培训自查良好持续改进环境管理： 1. 布局合理， 洁、 污明确标清。 2. 手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。 4. 湿式清扫、环境整洁。 5. 定 期开窗，空气情新。 6. 动态 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 线灯管每周 1 次）。自查良好持续改进标准预防： 1. 按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、诊疗不同病穿隔离衣、 防护围裙等） 。2. 诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离： 1.

48、严格消毒隔离 制度。2. 感染与非感染分室， 特殊感染采取隔离，诊疗先 非感染后感染。 3. 拟诊传染 病据传染途径隔离。 4. 进入 体内用品一人一用一灭菌。5. 目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测： 1. 发现感染 病例，24小时内报告、 登记。 2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。 3. 传 染病报告率 100% 。传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测： 1. 含氯消毒剂 等监测每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，监测结果保存。2. 空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理： 1.

49、 有用药指 征。 2. 治疗性用药前培养。 3. 种类选择合理，用量、用 法恰当。4. 联合用药有指征。 5. 围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理： 1. 按规定分 类、密封保存、运送。 2. 包 装物与容器符合规定要求。3. 交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资 料不齐全完善相关文字记 录得到整改2013年 7月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理： 1. 感染管理规章 制度落实。 2. 医院感染监控 小组履行职责。 3. 科室感染 管理自查。 4. 人员参加培训自查良好持续改进环境管理： 1. 布局合理， 洁、

50、污明确标清。 2. 手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。 4. 湿式清扫、环境整洁。 5. 定 期开窗，空气情新。 6. 动态 消毒清洗每年 1-2 次（紫外 线灯管每周 1 次）。仪器设备清 洁、消毒不及 时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防： 1. 按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、 防护围裙等） 。2. 诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查良好持续改进消毒隔离： 1. 严格消毒隔离 制度。2. 感染与非感染分室， 特殊感染采取隔离，诊疗先 非感染后感染。 3. 拟诊传染 病据传染途径隔离。 4. 进入 体内用品一人一用一灭菌。5. 目标监测记录情况。未严格遵守 消毒隔离措 施加强监督管理得到整改感染病例监测： 1. 发现感染 病例，24小时内报告、 登记。 2. 感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。 3. 传 染病报告率 100% 。自查良好持续改进卫生学监测： 1. 含氯消毒剂 等监测每日 1次， 2%戊二醛 每周 1 次，监测结果保存。2. 空消机使用（紫外线灯管自查良好持续改进日常监测）记录。抗菌药物管理： 1. 有用药指 征。 2.治疗性用药前培养。 3. 种类选择合理，用量、用 法恰当。 4. 联合用药