下肢深静脉血栓形成介入治疗规范

1、下肢深静脉血栓形成介入治疗规范一、概述DV卜肢深静脉血栓形成(Lower Extremity Deep Venous Thrombosis LEDVT)是血液在卜肢深静脉内彳、正常 凝结引起的疾病，血液回流受阻，岀现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓(PulmonaryEmbolism, PE)o T和PE合称为静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism, VTE) LEDVT女II在早期未得到 有效治疗，血栓机化，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征(Postthrombosis Syndrome, PTS)o(一) LEDVT的病理分型1、周圉型：股浅静脉下段以

2、下的深静脉血栓形成：2、中央型：儁股静脉血栓形成：3、混合型：全下肢深静脉血栓形成。重症LEDVT:1、股青肿：下肢深静脉严重淤血：2、股口肿：伴动脉痉挛持续存在。(二) LEDVT的临床分期1、早期：(1) 急性期：发病后7天以内；(2亚急性期：发病第8天至30天：2、慢性期：发病30夭以后；3、后遗症期：出现PTS症状：4、慢性期或后遗症期急性发作。I960年Greenfield开始在X线透视下釆用静脉切开后导管抽吸血栓。1984年Sniderman开始用经皮穿刺导 管抽吸术，成为介入治疗血管腔内血栓形成的首创。目前，介入治疗LEDVT的方法主要有：介入性溶栓治疗，介入性 血栓淸除术，深静

3、脉腔内成形及支架植入术。对LEDVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性等四方血考虑。安全性：在对长段急性血栓作介 入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓淸除、介入性药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂 的用量，减少内脏出血并发症。时效性：急性LEDVT 旦明确诊断，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔 完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症 期。综合性：常采用几种介入方法综合治疗深静脉血栓，如对急性血栓在介入性药物溶栓的基础上，二、适应证 和禁忌证消融等介入性血栓清除；对伴有骼帥脉受压综合征或伴有

4、骼静脉闭塞的LEDVT者，可结合使用PTA和支 架植入术，以迅速恢复血流，扌是高介入治疗的疗效长期性：在综合性介入治疗后，宜继续抗凝6个月以上，定期 随访、复查，以减少LEDVT的复发。1小腿燼脉系统正常血流血栓形成血栓脱落（一）介入性溶栓治疗1. 适应证（1）急性期LEDVT:（2）亚急性期LEDVT：（3）LEDVT慢性期或后遗症期急性发作。2、禁忌证（1）伴有脑出血、消化道及其他内脏出血者：（2）患肢伴有较严重感染：（3）急性期酩-股静脉或全下肢深静脉血栓形成，血管腔内有人量游离血栓而未作下腔静脉滤器置入术者。（二）介入性血栓清除术1、适应证（1）大腔导管抽吸：适用于急性期LEDVT：（

5、2 ） Amplatz iftl拴F肖融器（Amplatz Thrombectomy Device ATD Helix）:适Jfl寸长段急性期 1 LEDVT；（3）Roterax血栓清除系统：适用于急性期或亚急性期骼股静脉血栓。2、禁忌证（1）慢性期LEDVT:（2）后遗症期LEDVT:（3）膝下深静脉LEDVTo三）、静脉腔内成形术和支架植入术适应证（1）不伴有急性血栓的骼股静脉重度受压；（2）经介入性溶栓、血栓清除术后遗留的骼静脉重度狭窄和闭塞：（3）股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄；（4）慢性期短段股静脉重度狭窄（推荐作单纯性PTA）。2、禁忌证（1）股静脉长段狭窄、闭塞；（2

6、）股静脉机化再通不全；（3）骼股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器考。三、术前准备1、观察、测量并记录双下肢和会阴部、腹股沟部肤色、浅静脉显露情况及回流方向、肤温、肢体周径。2、检査并记录Homan征及Neuhof征、软组织张力、議及膝关节主动和被动洁动幅度。3、血浆D-二聚体测定：酶联免疫吸附法（ELISA）检测，500ug/L对诊断急性DVT有重要参考价值；凝血功能 测定，包括凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（F工B）、活化部分凝血活酶时间（APTT）凝血酶时间（TT）。4、下肢静脉加压超声显像：正常静脉压迫后管腔可消失，含血栓的静脉不能被压迫且其腔内密度升高。加压超声显像对 股、胭

7、静脉血栓检出率较高，对小腿静脉血拴检出率较低，受肠气和空腔脏器干扰，骼静脉血栓较难检出。5、Doppler超声：诊断LEDVT的敬感性93$97%,特异性为94$99$,结合加压超声显像，可作为LEDVT的 筛选和动态监测。6、顺行性静脉造影：目前仍是诊断LEDVT的金标准。使用留置针经足背静脉或人隐静脉穿刺，可扌是高对比剂注入速 率，捉高骼静脉血栓的检出率。7、下肢静脉CTA:多扌I#螺旋CT血管造影（MSCTA）在检出LEDVT的同时，可评估骼静脉受压的情况。8、下肢静脉MRA:高场强MRA可评估血栓形成的时间（栓龄），也可评估骼静脉受压情况。9、抗凝治疗：常用低分/肝素和华法令，也可应用

8、普通肝素和华法令。10、下腔静脉滤器置入术：详见下腔静脉滤器置入术规范。四、操作步骤（一）、介入性溶栓治疗溶栓剂般选用尿激酶，常用剂量为每日25万75万单位。1、顺流溶栓（1）经患肢足背浅静脉或大隐静脉起始段穿刺插入导管针或留置针，给药时小腿、膝上下间断性扎II：血皮条。2）经股、胭静脉穿刺插管并保留导管进行溶栓。2、逆流溶栓（1）经健侧股静脉插管至患侧骼股静脉，保留导管进行溶栓。（2）经颈内静脉插管至.患侧骼骨静脉，保留导管进行溶栓。3、经动脉留管顺流溶栓（1）经健侧股动脉插管至患侧骼股动脉内，保留导管进行溶栓。（2）经患侧股动脉顺流插管至同侧股动脉远端留管溶栓。对局限于股静脉中、上段的急性

9、血栓，推荐经胭静脉穿刺，作顺流溶栓：对全下肢深静脉急性血栓形成，推荐作逆流溶 栓或经动脉留管顺流溶栓。（二）介入性血栓清除术1、大腔导管抽吸人腔导管包扌舌各种6F12B导管鞘和人腔导引管，沿导丝插至血栓处，以50ml或30ml注射器反复抽吸。2、Amplatz 血栓消融器（ATD、Helix）置入7日导管稍，插入45F普通造影导管。注入对比剂了解血栓的位置和范围后，用导丝配合导管穿过血栓。经导管 鞘将ATD导管缓慢插入，在透视监视下，将；VTD导管推进至近血拴处，启动ATD导管进行血栓消融。3、Rote rax血栓清除系统穿刺成功后插入8F或9F导管鞘，插入4F或5F猎人头或单弯导管，注入对比

10、剂造影。明确狭窄或阻塞的部位、性质 与程度。经导管插入O.OlSinch金属导丝，退出导管，旋切导管通过导丝抵达血栓近端，开始旋切，新鲜血栓可以每秒钟推进 1cm,陈I口血栓需3-4秒推进1cm。（三）静脉腔内成形术及支架植入术1、静脉腔内成形术（1）对骼总静脉及骼外静脉上段阻塞推荐从同侧股静脉穿刺入路。（2）对累及骼外静脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞，推荐从同侧胭静脉穿刺入路。（3）骼静脉腔内成形术推荐使用10mm12mm球囊导管，股总静脉和股静脉腔内成形术推荐使用8nun-10nun球饕 导管。（4）推荐使用压力泵充盈球囊，至球囊命名压后维持Bin3mino2、支架植入术（1）骼股静脉

11、支架植入术推荐在球囊腔内成形术后进行。（2）骼总静脉及骼外静脉的上段推荐使用12mm14mm白膨式激光雕刻支架。（3）骼外静脉下段及股总静脉（跨競关节时）推荐使用lOmrn12mm自膨式网编支架。五、注意事项（一）介入性溶栓治疗1、如股静脉下段及胭静脉内存在血栓，般不宜选择经胭静脉穿刺插管溶栓，以避免股胭静脉因穿刺插管损伤而导致血 栓加重，此时宜选择作经足背静脉顺流溶栓或动脉插管静脉溶栓。2、在全下肢深静脉血栓形成作动脉插管静脉溶栓时，导管头位置宜根据血栓累及的平面而定。在牆股静脉及下肢深静脉 内均有血栓时，导管头置于患侧銘总动脉即可，药物通过骼内动脉和股深动脉可作用于骼内静脉和股深静脉及其属

12、支内 的血拴，可取得较好的疗效。3、抗凝剂和溶栓剂的用量不宜过大，以避免或减少出血并发症。每日或隔日检测凝血功能，对调整药物用量可有帮助。少数情况下，患者凝血功能检测结果并不与临床衣现致，患者已经出 现血尿或便血但凝血功能检测仍可在正常范围内，应根据临床具体情况及时调整抗凝、溶栓药物的用量。4、经导管溶栓治疗下肢深静脉血栓仅为综合性介入治疗中的种方法。对骼股静脉内的急性血栓尽早结合采用机械性血栓消融、抽吸或其它血栓淸除术常可明显捉髙疗效、缩短病程。（二）机械性血栓清除术1、血栓抽吸术（1）抽吸过程中必须保持较恒定的负压，以尽量较少栓C脱落的可能。（2）血栓抽吸术常造成失血，应严格控制失血量，每

13、次不应超过200ml。（3）下肢深静脉血栓形成者行血栓抽吸术时，应根据情况置入下腔静脉滤过器，以防止发生肺动脉栓塞。（4）对血栓抽吸术后残余管腔狭窄30%者，尤其是骼股静脉，可考虑结合使用其它介入治疗方法。（5）经皮导管抽吸去拴术须与抗凝、溶拴治疗相结合，可以提高疗效，减少血栓复发。2、Amplatz血栓消融器（ATD）（1）下肢深静脉血栓形成行ATD去栓术前，可根据情况放置下腔静脉滤器以防止致死性肺栓塞发生。（2）注射对比剂观察效果必须经导管鞘旁路或经导引导管注入，如经输液冷却的通路注入对比剂会阻碍叶轮的崗速旋 转。（3）ATD导管启动运行过程中需确保冷却液持续灌注，否则系统将因为过热而停止

14、工作。3、Rote rax血栓清除系统（1）必须确保导丝在血管内后再进行旋切。（2）旋切时保持导丝在血栓远端通畅的血管内，密切注盘防II：导丝随导管向前推进而损伤小血管。（3）旋切导管必须在导丝干部作旋切，不能在导线前部的柔软段旋切，以免柔软段折曲使导管头部色接接触血管壁。三）静脉腔内成形术及支架植入术1、LEDVT经介入溶栓、机械性血拴消融术或球麦扩张术后管腔通畅、管壁光淆、腔内对比剂密度均匀、无明显残留狭 窄时，毋需行支架植入术。2、支架置入通常位于儁静脉和股总静脉内，股浅静脉以远籀膜较多，不宜置入支架，以减少栓塞后综合症的发生。跨備 关节支架须谨慎选用。当病变累及骼总静脉汇合处时,3、置

15、入支架的直径应人于邻近正常静脉管径23mm,长度应足以完全覆盖狭窄段。架近心端宜伸入下腔静脉内3mm左右；长段病变应尽可能使用长支架，减少重叠。4、支架植入术中应维持足量的肝素化。5、采用多种方法使支架入口（股静脉侧）和支架出口（下腔静脉侧有足够的血流、造影时无对比剂滞留。若预测支架 植入后血流量不充足，支架长度不足以覆盖整个狭窄、闭塞段，则不宜选择置入支架。六、术后处理1、在作介入性溶栓治疗期间和介入性血栓清除术、深静脉腔内成形术及支架植入术后，患肢宜抬高30cm或20度士， 以利于患者血液回流和肿胀的消退。2、自静脉或动脉内保留导管溶栓后的第23d开始，患者可出现轻度发热，其原因可能为血栓

16、溶解所致，也可能为保 留的导管本身带有致热源，或考两者兼而有之。常不需特殊处理，必要时可在严格消毒后更换导管。3、注意检査和治疗其它可能引起患考高凝状态的疾病，如转移性肿瘤、抗凝脂综合征、蛋白质C缺乏等。4、骼股静脉支架置入后口服抗凝、抗血小板治疗至少6个月，术后1、3、6、12个月造影或多普初超声复査支架通畅 情况，以后每年复査1次。如发现支架内再狭窄或闭塞且患者出现下肢肿胀等症状，宜及时再次行支架内介入治疗。七、并发症防治1、出血和溶血在抗凝溶栓过程中，要注意有无皮下及黏膜出血，还要注盘观察有无内脏出血征象。如患者出现神经系统症状，应 首先考虑脑出血可能，推荐行急诊头颅CT检査明确诊断后，

17、须立即停用抗凝、溶栓药物，对出血量犬者，可加用止血药 物治疗。由介入性血栓淸除术所导致的创伤性溶血常为-过性，般不需特别处理。2、血管壁损伤导管、导丝、血栓淸除器械及球囊均可造成血管壁损伤。如造影发现组织间隙有对比剂滞留或弥散，可确定为血管损伤破 裂。在导管导统探寻通过狭窄或闭塞的静脉时，宜尽可能使用较为柔软的超滑导丝导引。在普通导管通过长段用塞后，宜 交换成溶栓导管作造影，确认导管是否位于真腔，以策安全。使用血栓淸除器械分段淸除血栓时，每段不宜超过3次。 对静脉闭塞严重者，可选用较小球囊做预扩张。发现血管壁损伤时，下肢部位可采取体农局部按压1：血，牆静脉可采取暂 时性球裂封堵，必要时可考虑植

18、入覆膜支架。3、残留血栓和血栓复发溶栓治疗及介入性血栓清除术往往难以完全淸除静脉腔内血栓。血栓复发多与基础病变造成血液高凝状态和血栓淸除术及 成形术致静脉内膜损伤有关。在介入操作过程中，宜同时注入肝素抗凝。介入操作术后，宜皮下注射低分了肝素。经保留 导管溶栓或顺流溶栓57乩此后，宜坚持口服抗凝药半年以上并在凝血功能监测下及时调整抗凝药的剂量。在药物溶栓、血栓清除术、血管腔内成形术过程中，患者如出现呼吸困难、紫绡、胸闷、咳嗽和咯血、休克、血氧饱和 度降低等症状，应考虑为肺栓塞。在作介入治疗前，对下腔静脉、骼股静脉内存在新鲜血栓或漂浮性血栓者，置入下腔 静脉滤器阻挡脱落的血栓是预防发生肺栓塞的有效

19、方法。对未置入滤器者，宜采用单纯性抗凝治疗而不作溶栓、血栓淸 除和血管腔内成形术。-旦发生肺栓塞，可视具体情况选择进行综合性介入治疗。5、腔内成形和支架植入术后血管阻塞和再狭窄4、肺栓塞 在行介入性腔内成形和支架植入术后，患者下肢肿胀疼痛不减轻或症状复发、加重，应考虑为急性血栓形成，其诊断和 处理同急性下肢深静脉血栓形成的介入治疗。术中及术后抗凝，腔内成形和支架植入后保留导管局部溶栓治疗 可降低急 性血拴形成的发生。腔内成形和支架植入后推荐长期口服抗凝剂和抗血小板药，以降低再狭窄的发生率和程度。八、疗效评价LEDVT介入治疗的疗效因病理分型、临床分期、介入处理方法的不同而差异较人。般认为，介入性溶栓和血栓淸除术 对急性和亚急性期LEDVT疗效较好，静脉腔内成形术及支架植入术对伴有或不伴有LEDVT的骼静脉阻塞疗效均较 好。LEDVT的介入疗效评价可在出院前和出院后6个月、1年、3年进行，根据体检和造影复查结果可将疗效分为4 级：优：患肢周径、张力、活