危重患者的病情观察(1)

1、危重病人的病情观察与护理危重病人的病情观察与护理 Company Logo 2 什么是危重病？什么是危重病？ 发病急骤发病急骤 病情危重病情危重 预后难料预后难料 Company Logo 3 病情观察的内容 v 生命体征的观察 v 意识状态的观察 v 瞳孔的观察 v一般状况的观察 v 特殊检查和药物治疗的观察 Company Logo 4 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 v一般观察一般观察 表情与面容表情与面容 皮肤与粘膜皮肤与粘膜 饮食与营养饮食与营养 姿势、步态与体位姿势、步态与体位 呕吐物与排泄物呕吐物与排泄物 睡眠睡眠 Company Logo 5 危重病人的病情监测危重病人的

2、病情监测 Company Logo 6 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 v呼吸功能监测呼吸功能监测 胸片胸片 脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度 呼气末二氧化碳分压呼气末二氧化碳分压 动脉血气分析：间歇性动脉血气分析：间歇性 或连续性监测或连续性监测PH， PaO2，PaCO2，BE 肺功能监测（肺功能监测（ 潮气量潮气量 VT、呼吸频率、吸呼呼吸频率、吸呼 比、功能残气量等）比、功能残气量等） Company Logo 7 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 v循环功能监测循环功能监测 常规监测心率、心律、常规监测心率、心律、 血压、中心静脉压血压、中心静脉压 （CVPCVP）、）、有创动

3、脉血有创动脉血 压。压。 必要时放置必要时放置SwanSwanGanzGanz 导管测肺动脉压导管测肺动脉压(15-(15- 18/ 5-1418/ 5-14mmHg )mmHg )、PAWP PAWP (6(6-12-12mmHg)mmHg)等。等。 Company Logo 8 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 CVP CVP 血压血压 结果结果 低低低低 血容量严重不足血容量严重不足 低低正常正常血容量相对不足血容量相对不足 高高低低心功能不全或血容量相对过心功能不全或血容量相对过 多多 高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩 正常正常 低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血

4、容量不足 补液试验补液试验 Company Logo 9 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 v肾脏功能的监测肾脏功能的监测 尿量是肾功能改变最直接的指标尿量是肾功能改变最直接的指标 尿量尿量30ml/h30ml/h，为肾血流，为肾血流 灌注不足灌注不足 尿量尿量400ml/24h400ml/24h，为一定程度肾功能损，为一定程度肾功能损 害害 尿量尿量100ml/24h100ml/24h，肾衰竭的基础诊断依，肾衰竭的基础诊断依 据据 尿常规、尿渗透压尿常规、尿渗透压 Company Logo 10 血、尿肌酐水平血、尿肌酐水平 血清肌酐清除率血清肌酐清除率 肾小球滤过率（肾小球滤过率（GF

5、RGFR）；）；钠排泄分数钠排泄分数 （FENaFENa）、）、肾衰指数（肾衰指数（RFIRFI）、）、自由水清自由水清 除率（除率（CH2OCH2O）等等. . Company Logo 11 Company Logo 12 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 v中枢神经系统的监测中枢神经系统的监测 昏迷指数测定：昏迷指数测定：Glasgow昏迷评分昏迷评分 颅内压监测：持续颅内压监测：持续200mmH2O为增高为增高 意识（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）意识（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷） Company Logo 13 Glasgow昏迷评分昏迷评分 评定睁眼、语言、运动三方面的反应，将三

6、评定睁眼、语言、运动三方面的反应，将三 者得分相加来判断颅脑损伤的轻重。者得分相加来判断颅脑损伤的轻重。 13-15 13-15分为轻度颅脑损伤分为轻度颅脑损伤 9-12 9-12分为中度颅脑损伤分为中度颅脑损伤 3-8 3-8分为重度颅脑损伤分为重度颅脑损伤 8 8分以下预后差分以下预后差 v刺痛时，四肢过度伸展刺痛时，四肢过度伸展 2分分 v刺痛时，四肢松弛，无反应刺痛时，四肢松弛，无反应 1分分 Company Logo 14 Glasgow昏迷评分法昏迷评分法 睁眼反应（计分）睁眼反应（计分）语言反应（计分）语言反应（计分）动反应（计分）动反应（计分） 自发睁眼 4 呼唤睁眼 3 痛时

7、睁眼 2 无反应 1 回答正确 5 回答错误 4 吐词不清 3 有音无语 2 无反应 1 遵命运动 6 定痛部位 5 肢体回缩 4 异常屈曲 3 异常伸直 2 无反应 1 得分得分得分 Company Logo 15 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 v中枢神经系统的测中枢神经系统的测 瞳孔瞳孔 1、正常瞳孔：、正常瞳孔：3-4mm 2、异常瞳孔、异常瞳孔 散大散大 缩小缩小 单侧缩小单侧缩小 不等大不等大 Company Logo 16 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 v肝脏功能监测肝脏功能监测 酶学监测酶学监测 胆红质代谢胆红质代谢 血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白血清白蛋白、前

8、白蛋白、免疫球蛋白 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）和活化部分凝血活和活化部分凝血活 酶时间（酶时间（APTTAPTT） 血浆胆固醇脂和甘油三脂血浆胆固醇脂和甘油三脂 Company Logo 17 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 v凝血机制监测凝血机制监测 血小板计数血小板计数(每立方毫米每立方毫米1030万万) 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）11s-14s 活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTT）25s-37s 凝血酶时间（凝血酶时间（TT）12s-16 s D-二聚体二聚体 测定纤溶系统主要因子，对于诊测定纤溶系统主要因子，对于诊 断与治疗纤溶系统疾病（如断

9、与治疗纤溶系统疾病（如DIC, 各种血栓）各种血栓） 及与纤溶系统有关疾病如肿瘤及与纤溶系统有关疾病如肿瘤, 妊娠综合症妊娠综合症, 以及溶栓治疗监测以及溶栓治疗监测, 有着重要的意义。有着重要的意义。 Company Logo 18 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 v内分泌代谢功能监测内分泌代谢功能监测 血糖和血浆胰岛素水平血糖和血浆胰岛素水平 T3T3、T4T4测定测定 血浆血浆ACTHACTH、促甲状腺素（促甲状腺素（TSHTSH）、）、生长素生长素 （GHGH）、）、泌乳素（泌乳素（PRLPRL） Company Logo 19 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 v免疫功能、

10、水电解质、酸碱和渗透压监测免疫功能、水电解质、酸碱和渗透压监测 免疫球蛋白免疫球蛋白 肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNFTNF） 血生化、血渗透压血生化、血渗透压 动脉血气分析等动脉血气分析等 Company Logo 20 ICU护理特点及问题 v病人无家人陪伴病人无家人陪伴 v环境陌生环境陌生 v病痛折磨病痛折磨 v束缚多束缚多 v表达受限表达受限 v基础护理工作量大基础护理工作量大 v静脉注射用药多静脉注射用药多 v管道护理多管道护理多 v医嘱更改频繁医嘱更改频繁 v精神压力大精神压力大 Company Logo 21 Company Logo 22 危重病人的护理 v呼吸道护理呼吸道护

11、理 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 低效性呼吸形态低效性呼吸形态 不能维持自主呼吸不能维持自主呼吸 呼吸机依赖呼吸机依赖 潜在危险：窒息潜在危险：窒息 误吸误吸 维持良好气体交换维持良好气体交换 Company Logo 23 危重病人的护理 v呼吸道护理呼吸道护理 1、观察呼吸方式、频率、深度、节律、咳嗽、咳痰、观察呼吸方式、频率、深度、节律、咳嗽、咳痰、 痰量、性状、有无咯血、胸痛、有无缺氧、发绀、痰量、性状、有无咯血、胸痛、有无缺氧、发绀、 鼻翼煽动、反常呼吸、胸廓是否对称。鼻翼煽动、反常呼吸、胸廓是否对称。 2、体位、体位 3、翻身、拍背、胸壁震荡、雾化吸入、体位引流。、翻身、拍背、胸壁

12、震荡、雾化吸入、体位引流。 4、吸痰、吸痰 5、无创通气、无创通气 6、气管插管或气管切开、气管插管或气管切开 7、气道湿化（主动湿化、被动湿化、气道湿化液的、气道湿化（主动湿化、被动湿化、气道湿化液的 间断或持续的注入）间断或持续的注入） 8、机械通气（病人、血气分析、机械通气（病人、血气分析 、呼吸机参数）、呼吸机参数） Company Logo 24 危重病人的护理 v循环系统护理循环系统护理 组织灌注量改变组织灌注量改变(肾肾 、脑、心肺、胃肠、脑、心肺、胃肠 或周围血管或周围血管) 体液过多体液过多 体液不足体液不足 有体液不足的危险有体液不足的危险 心输出量减少心输出量减少 保障氧

13、合与组织灌注保障氧合与组织灌注 Company Logo 25 危重病人的护理 v循环系统护理循环系统护理 1、观察皮肤温度、湿度与色泽、观察皮肤温度、湿度与色泽:反映周围灌注。反映周围灌注。 2、尿量：判断有效循环血容量的指标。、尿量：判断有效循环血容量的指标。 3、加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察、加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察, 根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静 脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要 的措施。的措施。 Company Logo 26 危重病人的护理 v消化

14、道护理消化道护理 营养失调：高于机营养失调：高于机 体需要量体需要量 营养失调：低于机营养失调：低于机 体需要量体需要量 保证营养支持保证营养支持 Company Logo 27 危重病人的护理 v消化道护理消化道护理 肠内营养肠内营养ENEN （鼻胃管、双腔胃（鼻胃管、双腔胃- -空肠管、鼻十二指空肠管、鼻十二指 管、鼻空肠管及各种造瘘管）的护理管、鼻空肠管及各种造瘘管）的护理 营养液的配制和管理（使用器具、地点、膳食的营养液的配制和管理（使用器具、地点、膳食的 组成和组成和 配制方法、保存、温度、浓度、速度等）配制方法、保存、温度、浓度、速度等） 1、肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓、肠内

15、营养开始营养液浓度应由稀到浓 2、使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增、使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 3、在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营、在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营 养的耐受养的耐受 喂养管的护理（固定、冲洗、更换、）喂养管的护理（固定、冲洗、更换、） Company Logo 28 危重病人的护理 v消化道护理消化道护理 病人的护理病人的护理 1、重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取、重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取 半卧位，最好达到半卧位，最好达到3045度度 （头高位可以减少误（头高位可以减少误 吸，及其相关肺部感染的可能性）吸，及其相关肺部感

16、染的可能性） 2、经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸、经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸 的危险通常需要每的危险通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，小时后抽吸一次腔残留量， 如果潴留量如果潴留量200ml，可维持原速度；如果潴留量，可维持原速度；如果潴留量 100ml增加输注速度增加输注速度20ml/hr；如果残留量如果残留量 200ml，应暂时停止输注或降低输注速度；对肠，应暂时停止输注或降低输注速度；对肠 内营养耐受不良（胃潴留内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，、呕吐）的病人， 可使用促胃肠动力药物。可使用促胃肠动力药物。 Company Logo 29 肠内

17、营养（肠内营养（EN）掌握）掌握“五度五度” 刻度刻度：交接班时注意观察胃管刻度是否一致是否脱：交接班时注意观察胃管刻度是否一致是否脱 出出 角度角度：肠内营养患者床头应抬高：肠内营养患者床头应抬高35-40度，预防度，预防VAP 发生及误吸可能。发生及误吸可能。 浓度浓度：肠内营养不可太稠，以防堵管反之：肠内营养不可太稠，以防堵管反之 温度温度：肠内营养温度适宜在：肠内营养温度适宜在38-40度度 速度速度：使用营养泵时速度以：使用营养泵时速度以50ml/h开始最大不能开始最大不能 125ml/h。 Company Logo 30 危重病人的护理 v 消化道护理消化道护理 肠外营养（肠外营养

18、（PNPN）护理）护理 营养液的配制和管理营养液的配制和管理 1 1、三升袋的输入、三升袋的输入 准备：应先洗手，不再接触污染物品，有条件者应准备：应先洗手，不再接触污染物品，有条件者应 备有经过灭菌的衣帽、口罩，供配液时更换备有经过灭菌的衣帽、口罩，供配液时更换 配制配制: : 在洁净台中完成，配液操作台面，避免人员在洁净台中完成，配液操作台面，避免人员 过多走动，有条件者应在空气净化台或层流空过多走动，有条件者应在空气净化台或层流空 气罩内操作。气罩内操作。 Company Logo 31 v消化道护理消化道护理 营养液的配制和管理营养液的配制和管理 顺序顺序: : 微量元素和电解质加入复

19、方氨基酸注射液微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳脂溶和水溶维生素加入脂肪乳 葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋 脂肪乳转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋 Company Logo 32 危重病人的护理 v 消化道护理消化道护理 营养液的配制和管理营养液的配制和管理 2、 配制后，营养液应标记病人的床号、姓名、配配制后，营养液应标记病人的床号、姓名、配 制时间、营养液成分，最好现配现用，并在制时间、营养液成分，最好现配现用，并在24 小时内输注完。如暂时不用，应放在小时内输注完。如暂时不用，应放在4摄氏

20、度冰摄氏度冰 箱保存，一般不超过箱保存，一般不超过24小时。小时。 导管护理导管护理 1、导管位置及插管部位的观察定时检查导管插入处、导管位置及插管部位的观察定时检查导管插入处 是否有炎症如发现有炎症现象应尽快拔除导管是否有炎症如发现有炎症现象应尽快拔除导管 2、患者发生了导管败血症感染不易控制常需中止静、患者发生了导管败血症感染不易控制常需中止静 脉营养脉营养 3、血栓性静脉炎、血栓性静脉炎 Company Logo 33 危重病人的护理 v消化道护理消化道护理 病人的护理病人的护理 1、每天定时为患者检查血糖，防止发生代谢紊乱。、每天定时为患者检查血糖，防止发生代谢紊乱。 2、观察患者的全

21、身情况、呼吸、循环、体温、脉搏、观察患者的全身情况、呼吸、循环、体温、脉搏、 体重及体重及 营养状况的测定。营养状况的测定。 3、输注速度及输液量，准确记录液体出入量。、输注速度及输液量，准确记录液体出入量。 Company Logo 34 危重病人的护理 v皮肤护理皮肤护理 皮肤完全性受损皮肤完全性受损 潜在皮肤完整性受损潜在皮肤完整性受损 急性神经性病变 牵拉 活动减少 营养不良 不移动 失禁 医源性因素 Company Logo 35 危重病人的护理 v皮肤护理皮肤护理 鼓励患者尽量进行床上主动活动。鼓励患者尽量进行床上主动活动。 定时检查全身皮肤受压处，协助卧床的患者每隔定时检查全身皮

22、肤受压处，协助卧床的患者每隔 两小时翻身一次，可采左侧卧、右侧卧、俯卧、两小时翻身一次，可采左侧卧、右侧卧、俯卧、 仰卧等姿势，并记录下来，以作为更换姿势之依仰卧等姿势，并记录下来，以作为更换姿势之依 据。据。 协助翻身或是两人合抱的方式移动患者，不要用协助翻身或是两人合抱的方式移动患者，不要用 拖拉或滑动的方式以减少剪力及摩擦力。拖拉或滑动的方式以减少剪力及摩擦力。 将枕头、气垫、棉垫或是羊毛垫等放置在骨突处将枕头、气垫、棉垫或是羊毛垫等放置在骨突处 以分散压力。以分散压力。 采坐姿时采坐姿时 (如坐在轮椅上如坐在轮椅上)，鼓励并协助患者每，鼓励并协助患者每 1015分钟调整身体重心及变换姿

23、势。分钟调整身体重心及变换姿势。 使用预防压疮器具，如：气垫床、水胶体敷料等。使用预防压疮器具，如：气垫床、水胶体敷料等。 Company Logo 36 危重病人的护理 v皮肤护理皮肤护理 随时保持皮肤之弹性、清洁与干燥，使用沐浴油随时保持皮肤之弹性、清洁与干燥，使用沐浴油 或乳液可维持皮肤的柔软度与完整性。或乳液可维持皮肤的柔软度与完整性。 注意营养的摄取，尤其是蛋白质，可促进正氮平注意营养的摄取，尤其是蛋白质，可促进正氮平 衡与组织生长。另外，维他命衡与组织生长。另外，维他命A、C、叶酸、及矿叶酸、及矿 物质锌、铁、镁等也能协助伤口愈合。物质锌、铁、镁等也能协助伤口愈合。 床褥保持平整。

24、每次改变体位后，均要检查以确床褥保持平整。每次改变体位后，均要检查以确 保病人身下无导线等硬物。保病人身下无导线等硬物。 患者可穿著棉质无接缝的衣物，约束带固定松紧患者可穿著棉质无接缝的衣物，约束带固定松紧 对大小便失禁的患者，在每次大小便后应以中性对大小便失禁的患者，在每次大小便后应以中性 肥皂清洗干净并以柔软毛巾吸干水分，如床单沾肥皂清洗干净并以柔软毛巾吸干水分，如床单沾 有排泄物应加以更换清洗。有排泄物应加以更换清洗。 Company Logo 37 危重病人的护理 v皮肤护理皮肤护理 无创通气治疗时在面部与面罩接触部位预防性使无创通气治疗时在面部与面罩接触部位预防性使 用保护贴。用保护

25、贴。 气管插管使用时每日更换牙垫、位置及其固定胶气管插管使用时每日更换牙垫、位置及其固定胶 布，保持面颊部清洁干燥。布，保持面颊部清洁干燥。 随时检查、调整气管切开固定带的松紧程度。随时检查、调整气管切开固定带的松紧程度。 留置胃管者鼻翼部预防性使用保护贴，固定松紧留置胃管者鼻翼部预防性使用保护贴，固定松紧 适宜，避免对鼻腔内的压迫。适宜，避免对鼻腔内的压迫。 Company Logo 38 危重病人的护理 v管道护理管道护理 潜在的引流不畅潜在的引流不畅 潜在的感染潜在的感染 Company Logo 39 危重病人的护理 v管道护理管道护理 Company Logo 40 危重病人的护理 v其他其他 睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 提供良好的睡眠环境提供良好的睡眠环境 恐惧、焦虑恐惧、焦虑 心理疏导支持