外科引流的策略指引

1、 外科引流外科引流 第一节第一节 外科引流的外科引流的 历史与现状历史与现状 1. 1. 外科引流的概念形成于公元前外科引流的概念形成于公元前1515世纪世纪 2. 18592. 1859年年_软橡皮管应用于临床软橡皮管应用于临床 3. 18823. 1882年年_第一根烟卷引流第一根烟卷引流 4. 18954. 1895年年_双套管吸引引流双套管吸引引流 5. 19895. 1989年年_引流应用持续吸引引流应用持续吸引 6. 6. 到到1919世纪末，大部分外科引流的基本世纪末，大部分外科引流的基本 原则即已建立。原则即已建立。 7. 19507. 1950年年_在实验中观察到，腹腔置入在

2、实验中观察到，腹腔置入 一根引流管后，会迅速地被网膜及周围组一根引流管后，会迅速地被网膜及周围组 织包裹，与整个腹腔隔开和隔离。织包裹，与整个腹腔隔开和隔离。 第二节第二节 外科引流的定义、外科引流的定义、 范畴与原则范畴与原则 一、定义：一、定义： 外科引流是将人体组织间或体外科引流是将人体组织间或体 腔内积聚的脓、血或其它液体导流腔内积聚的脓、血或其它液体导流 于体外或脏腔内的技术。于体外或脏腔内的技术。 二、范畴二、范畴 : : 外科引流不单纯包括把外科引流不单纯包括把 组织内或体腔内积聚的液体引至体外组织内或体腔内积聚的液体引至体外 即外引流，如脓肿切开、肠造口等，即外引流，如脓肿切开

3、、肠造口等， 而且还包括内引流，即通过改道或分而且还包括内引流，即通过改道或分 流使液体流经另外的空腔脏器以达到流使液体流经另外的空腔脏器以达到 引流的目的，如胆道、胰腺囊肿等的引流的目的，如胆道、胰腺囊肿等的 内引流术。内引流术。 三、原则：三、原则： 1 1、引流通畅、引流通畅 2 2、引流彻底、引流彻底 3 3、对组织损伤或干扰最小、对组织损伤或干扰最小 4 4、顺应解剖和生理要求、顺应解剖和生理要求 5 5、确定病原菌、确定病原菌 第三节第三节 引流的作用原理引流的作用原理 分类与引流器材种类分类与引流器材种类 一、外科引流的作用原理：一、外科引流的作用原理： ( (一一) ) 吸附作

4、用吸附作用 ( (二二) ) 导流作用导流作用 ( (三三) ) 虹吸作用虹吸作用 ( (四四) ) 其它其它 如内引流，其作用原理除如内引流，其作用原理除 压力差外，尚有肠蠕动的作用。如胆管空压力差外，尚有肠蠕动的作用。如胆管空 肠吻合术，间置肠襻，胰腺囊肿内引流等肠吻合术，间置肠襻，胰腺囊肿内引流等 二二 、 外科引流的分类外科引流的分类 ( (一一) )按引流的作用原理分为被动引按引流的作用原理分为被动引 流流 和主动引流和主动引流 ( (二二) )根据引流的目的分为预防性引根据引流的目的分为预防性引 流和治疗性引流流和治疗性引流 ( (三三) )依据引流的形式又可分为外引依据引流的形式

5、又可分为外引 流和内引流流和内引流 三、引流器材种类三、引流器材种类 1 1、纱布引流条、纱布引流条 2 2、橡胶引流条、橡胶引流条 3 3、卷烟式引流管、卷烟式引流管 4 4、橡胶引流管、橡胶引流管 5 5、特制引流管、特制引流管 6 6、其它：、其它：T T型管、气囊导管、鼻型管、气囊导管、鼻 胃管、十二指肠引流管等。胃管、十二指肠引流管等。 第四节第四节 影响引流影响引流 效果的因素效果的因素 1 1、压力梯度、压力梯度 2 2、腹腔内压、腹腔内压 3 3、胸腔内压、胸腔内压 4 4、引流道、引流道 （1 1）引流物不应通过愿切口引出）引流物不应通过愿切口引出 （2 2）在腹壁中的引流道

6、应该直通）在腹壁中的引流道应该直通 （3 3）引流道应该尽量短）引流道应该尽量短 5 5、引流物性质及引流管的种类、引流物性质及引流管的种类 第五节第五节 外科引流的外科引流的 并发症并发症 1 1、异物作用、异物作用 2 2、机械问题、机械问题 3 3、生理性紊乱、生理性紊乱 4 4、引流不充分、引流不充分 引流并发症引流并发症 : : 为了防止或减少并发症的发生，需要注意下列事项为了防止或减少并发症的发生，需要注意下列事项 1 1引流为双向通道，除考虑引流的优点外，引流为双向通道，除考虑引流的优点外， 还必须想到继发感染的可能性。因此应用敷料仔细还必须想到继发感染的可能性。因此应用敷料仔细

7、 覆盖伤口，并尽可能及早去掉引流，从而减少感染覆盖伤口，并尽可能及早去掉引流，从而减少感染 的发生率的发生率; ; 2 2因引流可使细菌逆行进入伤口，又能防碍因引流可使细菌逆行进入伤口，又能防碍 伤口闭合，故不应经切口置入引流伤口闭合，故不应经切口置入引流; ; 3 3应流物应以缝线固定于皮肤表面。如已从应流物应以缝线固定于皮肤表面。如已从 皮肤表面脱落，应十分小心地将它重新固定，否则皮肤表面脱落，应十分小心地将它重新固定，否则 还有可能脱出或掉入引流腔中还有可能脱出或掉入引流腔中 4 4引流物不应通过因纤维化易导致功能损害引流物不应通过因纤维化易导致功能损害 的区域，如经关节间隙或腱鞘放置引

8、流。的区域，如经关节间隙或腱鞘放置引流。 5 5各种引流不应置于肠吻合区去引流缝合口各种引流不应置于肠吻合区去引流缝合口 以免增加吻合口瘘的危险。以免增加吻合口瘘的危险。 6 6局限性腹腔内脓肿可行引流，而对弥漫性局限性腹腔内脓肿可行引流，而对弥漫性 腹膜炎进行引流并无益处。然而，通过多腹膜炎进行引流并无益处。然而，通过多 个空腔吸引引流持续地冲洗腹腔对病人可个空腔吸引引流持续地冲洗腹腔对病人可 能有帮助。但应牢记，腹腔内置各种引流能有帮助。但应牢记，腹腔内置各种引流 均可促使麻痹性肠梗阻或刺激性肠粘连，均可促使麻痹性肠梗阻或刺激性肠粘连， 而导致术后机械性肠梗阻。而导致术后机械性肠梗阻。 7

9、 7引流物过于僵硬可引起周围组织的压迫性引流物过于僵硬可引起周围组织的压迫性 坏死，尤其是靠近大血管、肌健、神经或坏死，尤其是靠近大血管、肌健、神经或 实质性器官，应特别警惕。实质性器官，应特别警惕。 8 8预防性引流应于引流液明显减少时即予拔除预防性引流应于引流液明显减少时即予拔除 引流管。治疗性引流在引流液减少时，仍应保持引流管。治疗性引流在引流液减少时，仍应保持 于原来的位置。然后逐步去除引流管，每日放出于原来的位置。然后逐步去除引流管，每日放出 数厘米，以利于引流通道从深部逐渐闭合，可防数厘米，以利于引流通道从深部逐渐闭合，可防 止形成袋腔。止形成袋腔。 9 9进入引流腔之戳孔伤口应够

10、大，以利通畅引进入引流腔之戳孔伤口应够大，以利通畅引 流。如单纯依靠重力引流时，引流应呈低垂状。流。如单纯依靠重力引流时，引流应呈低垂状。 l0l0如需向上引升才能引出引流液时，为了克服如需向上引升才能引出引流液时，为了克服 其重力作用，应该选用空腔吸引引流。其重力作用，应该选用空腔吸引引流。 第六节第六节 常见几种引流常见几种引流 管的应用管的应用 临床虽然引流管种类繁多，但有几种临床虽然引流管种类繁多，但有几种 外形衡定、作用专一，且十分常用的引外形衡定、作用专一，且十分常用的引 流管。它们是鼻胃管、小肠导管、带气流管。它们是鼻胃管、小肠导管、带气 囊三腔导管、囊三腔导管、T T型管等。型

11、管等。 胆总管内胆总管内T T型管：型管： ( (一一) ) 应用指征应用指征 1. 1. 胆总管探查术及术后，或胆管炎时胆总管探查术及术后，或胆管炎时 作为胆道减压及引流。作为胆道减压及引流。 2. 2. 作为一种支架，用于胆总管狭窄的修复。作为一种支架，用于胆总管狭窄的修复。 3. 3. 胆总管内残存结石，胆总管内残存结石，T T型管可用于排石。型管可用于排石。 4. 4. 偶尔当胆总管梗阻不能行内引流时偶尔当胆总管梗阻不能行内引流时 可作为控制性胆道外瘘引流。可作为控制性胆道外瘘引流。 ( (二二) ) 应用注意事项应用注意事项 1 1长臂长臂T T型管，有一臂经瓦特壶腹进入十二型管，有

12、一臂经瓦特壶腹进入十二 指肠内。该管可能堵塞胰管口引起胰腺炎也可使指肠内。该管可能堵塞胰管口引起胰腺炎也可使 十二指肠内容物返流至胆总管产生胆管炎。因此十二指肠内容物返流至胆总管产生胆管炎。因此 一般不推荐使用长臂一般不推荐使用长臂T T型管。型管。 2 2胆总管内任何引流管都占据管腔，且任何胆总管内任何引流管都占据管腔，且任何 管内沉积物都增加梗阻程度，初期在引流管内，管内沉积物都增加梗阻程度，初期在引流管内， 继之在胆总管本身。但胆总管有显著的扩张能力继之在胆总管本身。但胆总管有显著的扩张能力 很少发展至完全性梗阻。很少发展至完全性梗阻。 3 3术后早期，胆汁泥或凝血块等沉积物以生术后早期

13、，胆汁泥或凝血块等沉积物以生 理盐水冲洗管腔，尚易于冲出。以后随着时间的理盐水冲洗管腔，尚易于冲出。以后随着时间的 推移，冲洗愈来愈困难。推移，冲洗愈来愈困难。 最终不得不将阻塞的最终不得不将阻塞的T T型管拔除。肝素溶液及鹅型管拔除。肝素溶液及鹅 去氧胆酸经去氧胆酸经T T型管注入能溶解残存结石。型管注入能溶解残存结石。 4 4为避免患者活动致为避免患者活动致T T型管滑脱或被拉出手术型管滑脱或被拉出手术 时应仔细使时应仔细使T T形管在腹腔内的部分保持松弛无张形管在腹腔内的部分保持松弛无张 力，并将此管缝合于皮肤上。力，并将此管缝合于皮肤上。 5 5术后短期内，如术后短期内，如T T型管部

14、分脱出。通常最好型管部分脱出。通常最好 勿立即拔管，因它仍可作为胆汁排出体外的通道勿立即拔管，因它仍可作为胆汁排出体外的通道 。当胆总管远端有梗阻时，一般沿管周可有大量。当胆总管远端有梗阻时，一般沿管周可有大量 的胆汁流出。如出现胆汁性腹膜炎的体征，需重的胆汁流出。如出现胆汁性腹膜炎的体征，需重 新手术置管。新手术置管。 6 6在拔除在拔除T T型管之前，需经型管之前，需经T T型管行胆管造型管行胆管造 影。如胆管造影正常，影。如胆管造影正常，T T型管引流量只有型管引流量只有 200200 250m1/d 250m1/d ，将，将T T型管联的引流袋升高至肩水平，型管联的引流袋升高至肩水平，

15、 观察观察48h48h如病人无痛感，在拔管前再钳夹如病人无痛感，在拔管前再钳夹T T型管型管 24h24h。 7. 7. 当使用大号当使用大号 T T型管时，置管前可在外臂之型管时，置管前可在外臂之 对测剪去一对测剪去一 V V 形小口，以利拔管。有时拔管可形小口，以利拔管。有时拔管可 遇到困难，需持续而轻柔的用力牵引。在特别遇到困难，需持续而轻柔的用力牵引。在特别 困难的情况下，可牵引困难的情况下，可牵引T T型管并置一血管钳于皮型管并置一血管钳于皮 肤平面，将肤平面，将T T型管钳夹住，让病人行走，则管能型管钳夹住，让病人行走，则管能 自行脱出，自行脱出，T T型管通道可被用来操作及排除胆

16、总型管通道可被用来操作及排除胆总 管的残余结石。管的残余结石。 第七节第七节 诊断性腹腔穿诊断性腹腔穿 刺及刺及 腹腔灌洗引流术腹腔灌洗引流术 一、操作方法一、操作方法 1 1、腹腔穿刺抽液、腹腔穿刺抽液 2 2、腹腔灌洗术、腹腔灌洗术 二、并发症及处理二、并发症及处理 一般是安全的，但操作不慎可并发一般是安全的，但操作不慎可并发 腹壁血肿、腹壁感染、切口疝或者误伤腹壁血肿、腹壁感染、切口疝或者误伤 腹内脏器甚至引起腹膜炎的扩散。腹腔腹内脏器甚至引起腹膜炎的扩散。腹腔 灌洗术的并发症发生率约为灌洗术的并发症发生率约为1 1。对于腹。对于腹 腔灌洗阴性的病人，在检查后腔灌洗阴性的病人，在检查后

17、242448h 48h 内要严密观察腹部情况，对并发症做到内要严密观察腹部情况，对并发症做到 早期发现早期发现, ,及时处理。及时处理。 三、临床意义三、临床意义 根据腹腔内抽吸或灌洗液的颜色、气根据腹腔内抽吸或灌洗液的颜色、气 味和形态等特点，常可推知病变部位和性味和形态等特点，常可推知病变部位和性 质。临床外科医师必须学会用肉眼观察和质。临床外科医师必须学会用肉眼观察和 嗅觉气味，辨别各种不同的腹腔内液体。嗅觉气味，辨别各种不同的腹腔内液体。 但有时形似脓液的液体并无细菌，而比较但有时形似脓液的液体并无细菌，而比较 清晰的液体反而含有大量微生物，对此应清晰的液体反而含有大量微生物，对此应

18、注意。注意。 无味脓性的无味脓性的 液体液体 急性阑尾炎、急性化脓性输卵炎、原急性阑尾炎、急性化脓性输卵炎、原 发性腹膜炎、急性化脓性肠系膜淋巴发性腹膜炎、急性化脓性肠系膜淋巴 结炎、美克尔憩室炎等。结炎、美克尔憩室炎等。 有嗅味脓性有嗅味脓性 液体液体 急性阑尾炎穿孔、憩室炎穿孔、结肠急性阑尾炎穿孔、憩室炎穿孔、结肠 穿孔。穿孔。 ( (无损伤史无损伤史) ) 胆汁性液体胆汁性液体 十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔、胆管十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔、胆管 破裂、特发性胆汗性腹膜炎、破裂、特发性胆汗性腹膜炎、 ( (无损伤史无损伤史) ) 血性液体血性液体 绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、急绞窄性肠梗阻

19、、肠系膜血管栓塞、急 性坏死出血性胰腺炎、大网膜或卵巢性坏死出血性胰腺炎、大网膜或卵巢 囊肿扭转。囊肿扭转。 血液或血块血液或血块肝、脾、肾、胰或肠系膜损伤，宫外孕肝、脾、肾、胰或肠系膜损伤，宫外孕 破裂卵巢滤泡或黄体破裂。破裂卵巢滤泡或黄体破裂。 咖啡色液咖啡色液稀液：乙状结肠扭转、子宫纤维瘤坏死稀液：乙状结肠扭转、子宫纤维瘤坏死 浓稠液：卵巢巧克力囊肿破裂；浓稠液：卵巢巧克力囊肿破裂； 脓性液：阿米巴囊肿破裂。脓性液：阿米巴囊肿破裂。 清晰黄色清晰黄色 体液体液 单纯性肠梗阻、结核性腹膜炎、不需要单纯性肠梗阻、结核性腹膜炎、不需要 手术的粘膜炎（胃肠炎等）手术的粘膜炎（胃肠炎等） 清晰粘性

20、液清晰粘性液 粥样或结晶粥样或结晶 卵巢囊肿破裂；卵巢皮样囊肿破裂、肠卵巢囊肿破裂；卵巢皮样囊肿破裂、肠 系膜皮样囊肿破裂；系膜皮样囊肿破裂； (10 万/mm3 ) (500/mm3) 第八节第八节 内窥镜逆行胆内窥镜逆行胆 胰管造影术胰管造影术(ERCP)(ERCP) ( (一一) ERCP ) ERCP 的适应证的适应证 ： 1 1胆道疾病的诊断胆道疾病的诊断 (1) (1) 临床诊断为胆石症，但需要进一步了解结临床诊断为胆石症，但需要进一步了解结 石的位置、大小、数量和形态，为治疗方法的选石的位置、大小、数量和形态，为治疗方法的选 择提供依据。择提供依据。 (2)(2)进一步明确梗阻性

21、黄疽梗阻的部位和原因进一步明确梗阻性黄疽梗阻的部位和原因 (3) (3) 分析胆囊切除术后综合征发生的原因。分析胆囊切除术后综合征发生的原因。 (4) (4) 复查复查OddiOddi括约肌成形术及胆总管十二指肠吻括约肌成形术及胆总管十二指肠吻 合术后胆肠吻合的通畅程度。合术后胆肠吻合的通畅程度。 (5) (5) 对胆道蛔虫症明确诊断，并同时可经内窥镜对胆道蛔虫症明确诊断，并同时可经内窥镜 钳夹虫。钳夹虫。 (6)(6)各种原因的胆道狭窄及扩张性疾病。各种原因的胆道狭窄及扩张性疾病。 (7)(7)其他胆道疾病诊断不明确时。其他胆道疾病诊断不明确时。 2 2胰腺疾病的诊断胰腺疾病的诊断 (1)(

22、1)长期腹痛、消化不良、腹泻，疑有慢长期腹痛、消化不良、腹泻，疑有慢 性胰腺炎时。性胰腺炎时。 (2)(2)胰腺癌，尤其是体尾部癌。胰腺癌，尤其是体尾部癌。 (3)(3)上腹部包块怀疑有胰腺囊肿时。上腹部包块怀疑有胰腺囊肿时。 (4) (4) 胰腺其他肿瘤。胰腺其他肿瘤。 (5) (5) 急性胰腺炎反复发作，在发作间歇期可进急性胰腺炎反复发作，在发作间歇期可进 行检查，确定胰管有否梗阻、扩张结石、蛔虫或行检查，确定胰管有否梗阻、扩张结石、蛔虫或 排空迟缓等。排空迟缓等。 ( (二二) ERCP ) ERCP 的禁忌证：的禁忌证： 1.1.对造影剂过敏者；对造影剂过敏者； 2.2.年老体弱心肺功

23、能不全，有冠心病、年老体弱心肺功能不全，有冠心病、 严重高血压等疾病者；严重高血压等疾病者； 3.3.有食管静脉曲张；传染性肝炎者；有食管静脉曲张；传染性肝炎者； 4.4.胰腺炎及胆管炎急性期；胰腺炎及胆管炎急性期； 5.5.有上消化道狭窄或梗阻，十二指肠镜有上消化道狭窄或梗阻，十二指肠镜 不能通过者；不能通过者； 6.6.病人不能合作者。病人不能合作者。 二、内窥镜乳头括约肌切开术二、内窥镜乳头括约肌切开术 ( ESTE )( ESTE ) ESTE ESTE是将一导管前端装一电极钢丝，是将一导管前端装一电极钢丝， 采用采用ERCPERCP的方法将导管前端送入胆总管下端的方法将导管前端送入胆

24、总管下端 乳头部再特此导管尾端连接于特制的操纵乳头部再特此导管尾端连接于特制的操纵 柄及高频电源，利用前端钢丝电切及电凝的柄及高频电源，利用前端钢丝电切及电凝的 作用即可将乳头括约肌切开。作用即可将乳头括约肌切开。 ( (一一) ) 适应证：适应证： 1. 1. 原发性胆总管结石；原发性胆总管结石； 2. 2. 胆囊切除术后胆总管残余结石；胆囊切除术后胆总管残余结石； 3. 3. 乳头部狭窄；乳头部狭窄； 4. 4. 胆肠吻合术后胆管盲端综合征。胆肠吻合术后胆管盲端综合征。 ( (二二) ) 禁忌证：禁忌证： 1 1服总管下端狭窄长度大于服总管下端狭窄长度大于3cm 3cm 2 2胆总管结石伴

25、肝管结石并肝胆管狭窄胆总管结石伴肝管结石并肝胆管狭窄 3 3各种各种ERCPERCP的禁忌证的禁忌证 ( (四四) ESTE ) ESTE 的并发症的并发症 根据文献报告，根据文献报告，ESTEESTE的并发症发生率为的并发症发生率为 7 715.215.2。主要并发症有出血、穿孔、胰。主要并发症有出血、穿孔、胰 腺炎、胆管炎、胆囊炎等。多数可经非手术腺炎、胆管炎、胆囊炎等。多数可经非手术 疗治缓解，少数则需急症手术。疗治缓解，少数则需急症手术。 三、三、 内窥镜鼻胆管引流术内窥镜鼻胆管引流术 内窥镜鼻胆管引流术是在内窥镜鼻胆管引流术是在 ERCP ERCP 和和ESTE ESTE 的基础上发

26、展起来的一种新型胆的基础上发展起来的一种新型胆 道引流技术。主要适用于急性化脓性胆管道引流技术。主要适用于急性化脓性胆管 炎和胆总管下端梗阻性黄疽，在不适宜手炎和胆总管下端梗阻性黄疽，在不适宜手 术的情况下，此引流术可缓解病情。目前术的情况下，此引流术可缓解病情。目前 有推荐用于治疗急性胰腺炎。有推荐用于治疗急性胰腺炎。 ( (一一) ) 操作方法操作方法: : 与与 ERCP ERCP 插管法相同，用插管法相同，用 特制的鼻胆管导管插入胆管，直接引流胆汁特制的鼻胆管导管插入胆管，直接引流胆汁 若有嵌顿结石可先试行用导管将其推开，或若有嵌顿结石可先试行用导管将其推开，或 自结石周边进入。若有乳头狭窄不能插入，自结石周边进入。若有乳头狭窄不能插入， 也可先行也可先行 ESTE ESTE 使开口通畅再行插管。为了使开口通