自查、互查、督查专用表x

1、上海市重大市政公路工程监理单位自查用表（ 4-3 ）隧道工程施工工艺检查表工程名称：监理单位：单位分部检查指标检查结果标准或要求检查情况基本工程工程项符合不符合符合钢模精钢模精度控制有验收方案，有检测；钢模度、强度坚固稳定，无变形，与刚度有过程控制措施浇施工规范，振捣正常注均水灰比稳定，无明显匀混离析性凝土养保湿，保证养护期护预制构件外平整密实，色泽均匀，制作观无蜂窝麻面。存有防雨、防湿、防锈隧道放措施钢主 要 受 力 钢 筋 的 级别、种类、直径、根筋连数和间距规范；节点接部位的箍筋间距，保证受力钢筋混凝土保护层厚度管片存放符合施工方案要求施工方案符合各级质量管理规评审和落定盾构实进出地基处

2、理符合设计和验收标准洞地范围及效要求基处果理及满足施工工况或设计降排抽水试验要求水现场降水符合施工方案要求作业运作盾构掘进和管片拼装防水工程工程监测施工方案符合各级质量管理规评审和落定实盾构机设符合合同规定，有验备调试和收记录和交接手续验收符合设计和施工方案要求，泥水平衡压力稳定，推进轴线正常、掘进和管螺栓全部穿进、无明片拼装显碎裂、无严重管片相邻高差，成环直径偏差小。通风、照措施完善、运行正常明、防尘土方（泥运土设施运行正常浆）外运无线流、滴漏现象，防水措施防水等级符合设计要求，有方案、有审核、有监测方案落实初始值采集完整，有完整的原始和连续监测设备记录运行正常有监测报警制度，有监测报告完整

3、的原始和处理记报警处理录检查人：总监：检查日期：1上海市重大市政公路工程监理单位自查用表（ 4-4 ） 城市道路工程施工工艺检查表工程名称：单位分部检查工程工程指标项含水量平整度路基临时排水石灰土均匀性混合料垫层城压实度市石灰混合料道（石路灰粉表面煤灰）混合料级配基碎石表面层水泥混合料稳定碎石 /石灰粉煤表面灰稳定碎石监理单位：检查结果标 准 或 要 求检 查 情 况基本符合不符合符合适 宜 ， 无 湿 软 、“弹簧”及明显碾压轮迹表面平整，路拱平顺排水良好拌和均匀，无素土夹层级配符合要求， 混合均匀表面坚实平整， 碾压后无明显轮迹及推移现象。拌和均匀，色泽一致坚实、平整，无脱皮、推移、裂缝、

4、松散等现象无明显离析坚实、平整，无松散、浮石等现象，碾压后无明显轮迹及推移拌和均匀，色泽一致，无明显离析平整、密实、无坑洼、施工接茬平整2水泥混凝面层土面层水灰比稳定， 无明均匀性显离析或明显超粒径接缝、接缝平顺，填料饱传（拉）满，传（拉） 力杆力杆设位置准确、牢固置切缝及时、平整养生保湿，保证养生期摊铺和碾压温现场控制有效， 满度、速足要求度沥青混凝沥青用量稳定， 无土面均匀性明显离析或明显层超粒径层间无污染，粘层油适处理量检查人：总监：检查日期：3上海市重大市政公路工程监理单位自查用表（ 4-5 ）公路路基路面工程施工工艺检查表工程名称：监理单位：单位工程分部检查工程指标项检查结果标 准

5、或 要 求检 查 情 况基本符合不符合符合沥青面层材料规格及存放摊铺和碾压温度、速度均匀性层间处理材料规格及存放场地硬化, 无混堆；集料针片状符合要求现场控制有效，满足要求沥青用量稳定，无明显离析或明显超粒径无污染，粘层油适量，交通管制到位场地硬化，无混堆；水泥存放符合防雨、防潮要求；集料针片状符合要求路面工程水 泥均匀性混 凝接缝、传土 面( 拉) 力杆设层置切缝时间养生材料规格及存放基 层及 底 均匀性基层含水量养生水灰比稳定，无明显离析或明显超粒径接缝平顺，填料饱满，传（拉）力杆位置准确、牢固及时保湿，保证养生期场地硬化，无混堆；水泥、石灰、粉煤灰等材料存放符合防雨、防潮要求；材料规格符

6、合要求无明显离析或明显超粒径适宜，碾压无明显轮迹、无“弹簧”保湿，保证养生期；交通管制到位；表面无松散、剥落检查人：总监：检查日期：4上海市重大市政公路工程监理单位自查用表（ 4-6 ）排水工程施工工艺检查表工程名称：监理单位：施工 部位（工类型 序）名称井点降水沟槽开挖与支护开管道基础槽管道铺设埋磅水管沟槽回填工作井顶管道顶管进检查井防腐处理检查检查结果标 准 或 要 求检 查 情 况指标项基本符合不符合符合井点布置设置位置与数量符合要求井点安装灌砂量符合要求， 井管上口封土严密有效井管数达95%，连续 5井点效果根井管不得有2根以上失效，相邻井管不得同时失效。开挖后及时支撑；超挖严禁深度与

7、宽度用土回填；槽底干燥不浸水；槽宽及边坡符合规定。线型与外观平整、密实、顺直，表面无杂物和积水。线型顺直，无倒落水现象接口平整，缝宽均匀测试与记录真实、规范、符合要求不含大体积 （ 10cm）杂物；回填土（砂）严禁淤泥或腐土； 覆土（砂）密实，不带水回填。管道内部无渗、漏水现象尺寸及后座的满足设计及操作要求稳定和刚度设备调试正常， 洞口外降准备工作水及土体加固达到要求效果顶力符合设计要求线型不偏移、不错口、 无倒落水管节内部不裂、不渗、无杂物砌筑质量平整、不空鼓、无裂缝、不渗漏防腐材质符合设计要求涂刷质量表面均匀、平整检查人：总监：检查日期：5上海市重大市政公路工程监理单位自查用表（ 5 ）安

8、全监理工作质量检查表工程名称：监理单位：检查项检查结果序号检查内容检查情况目基本符合不符合符合安全1、安全监理责任履行2、项目安全监理有实施方案 3 、项目组安全1监理责任制 4 、实施合同中安全、文明责任施工条款人员1、专项安全监理按规定配置人数2配置2、专职安全监理按规定进行培训持证3、应持证上岗1、总监工程师安全监理培训记录3学习2、项目各类安全专题会议记录3 、记录项目组安全学习记录4 、项目组考勤记录4月报1、项目组单独的安全监理月报2 、日记安全监理日记完整方案1、各类安全专项方案有审核意见、手续齐全 2 、各类安全设施验收复审核5核资料齐全3 、安全资金投入审核验收及时、规范4

9、、安全质量标准化达复核标审核确认及时1、定期开展安全检查活动2 、专6安全职安全监理应有巡查记录3 、对事检查故隐患和文明施工存在的问题有整改、停工消项措施旁站1、项目组应有现场危险源监控计7计划划 2 、对危险源有旁站措施和记录记录及处理意见隐患1、对上级主管部门来工地检查应有记录 2 、对上级主管部门来工地所8处理反馈检查出的隐患应组织督促施工单位按期整改消项反馈事故“四1、对工地所发生的工伤事故应做9 不放过” 到“四不放过” 2 、事故处理应有处理档案记录10事故现场安全受控6检查人：总监：检查日期：7上海市重大市政公路工程施工单位自查用表（ 1 ）项目管理检查表工程名称：施工单位：检

10、查结果检查内容标准或要求检查情况基本不符合符合符合项目经理、符合合同或招标文件要求， 人员变动手总工续齐全施工组织设计及时，手续齐全报批质量管理措施完善，有针对性和可操作性， 且落实到位分包及劳务管无转包和违法分包，理（包括预制分包及劳务管理制拌合场）度健全，落实到位质量和安全责健全且落实到位任制培训制度、培健全且落实到位， 有训上岗记录施工技术交底及时、全面质量问题的整按要求及时落实， 有改落实书面记录试验室人员、符合法规规定和工设备配备与管程需要， 仪器标定规理范标准试验规范材料工序分项按规范完成， 检测结工程自检果符合要求。检查人：项目经理：检查日期：8上海市重大市政公路工程施工单位自查

11、用表（ 2 ）工程实体质量检查表工程名称：施工单位：单位检查内容检测部位标准和检测方法合格率工程采用回弹法，强度推定值大于设计强混凝土强度度且小于设计强度的1.5倍时为合（回弹法）格，计算合格率。也可利用标养试件统计评价。钢筋保护层钢筋保护层厚度检验时，纵向受力钢桥筋保护层厚度允许偏差，对梁类构件厚度（电磁方为 +10mm，-7mm；对板类构件为： +8mm，法检测）梁-5mm。工钢筋位置按检评标准的允许偏差计算合格率。程、构件按检评标准或验收规范的允许偏差计钢几何尺寸算合格率。结裂缝宽度按有关标准评价构及焊缝设计要求地下探伤设计要求结漆膜厚度设计要求构工钢材参照相关检测要求（力学性能）程接驳

12、器（力学参照相关检测要求性能）锚夹具参照相关检测要求9公路路基、路面工程市政道路下P2压实度按检评标准规定值减 2 个百分点为不合格，计算合格率。连续检测时：弯沉代表值大于设计值时为不合格，本项目评分为0 分；弯路基弯沉沉代表值小于设计值时，按照单点大于 L+2S 为不合格，计算总合格率。随机检测时： 按照单点大于L+2S 为不合格，计算总合格率。沥青面层压按单点值大（等）于试验室标准密度的 95%（ SMA为 96%）为合格，计算合实度格率水泥混凝土采用钻芯法检测劈裂强度，大（等）面层强度于设计值为合格，计算合格率。按单点总厚度大（等）于设计值的面层厚度95%，上面层厚度大 （等）于设计值的

13、90%时为合格，计算合格率。基层及底基按照单点厚度大 （等）于设计值 -15mm层厚度时为合格，计算合格率。基层及底基钻取芯样，芯样完整为合格，计算合层整体性格率。沥青（针入度、延度、软设计要求化点）石灰设计要求参照公路路参照公路路基、路面工程基、路面工程压实度设计要求水防腐涂料漆设计要求膜厚度道管内标高设计要求隧道及地下工待补充程检查人：项目经理：检查日期：10上海市重大市政公路工程施工单位自查用表（ 3 ）工程原材料检查表工程名称：施工单位：检查结果检查内容标准或要求检查情况基本符合不符合符合原材料采购合同规范原材料进货、 使用、试验（包齐全括不合格试验）台帐材料使用审批手续及时、规范材料

14、试验符合规范要求检查人：项目经理：检查日期：11上海市重大市政公路工程施工单位自查用表（ 4-1 ）桥梁工程施工工艺检查表工程名称：施工单位：单位分部检查检查结果标准或要求检查情况工程工程指标项基本符合不符合符合场地硬化，无混堆；材料规格水泥存放符合防雨、及存放防潮要求；集料针片状符合要求均匀性水灰比稳定，无明显离析湿接缝施工规范，混凝土密实梁板顶部平整，无浮浆浇注混凝梁板存放规范土桥工程预拱度均匀，符合要求梁工程支座安装符合设计要求支架、模板强度与坚固稳定，无变形刚度养生保湿，保证养生期平整密实，色泽均匀，外观无蜂窝麻面连接（焊连接（长度、角度）接或机械规范，无焊伤连接）钢筋防雨、防潮、防（

15、除）存放锈12不绞丝、绞束，无滑预应力筋预（断）丝，切割规范应力封锚规范、密实施工记录、桩基符合设计和规范要求检测报告1. 钢构件无明显变形、碰撞损伤2. 焊缝平滑、无超标缺陷3. 整桥线型平顺、外观无明显折变4. 吊杆、系杆顺直，无扭转现象5. 防护涂层表面完整光洁，均匀一致，无超标缺陷以下报告和文件应符钢合有关规范和工程项目的设计要求：结1.使用的钢材、焊构材、紧固件等材料质保单及复验结果2.焊接工艺评定结工艺文件果及质保资 3.构件制作及安装料实测项目4.千斤顶、油压表等张拉设备、高强螺拴测力扳手的检查和标定5.特殊工种和检测人员岗位证书施工组织设计、工艺文件检查人：项目经理；检查日期：

16、13上海市重大市政公路工程施工单位自查用表（ 4-2 ）地下结构工程施工工艺检查表工程名称：单位分部工程工程基坑围护施工单位：检查结果检查指标项标准或要求检查情况基本符合不符合符合施工方案评审符合各级质量管和落实理规定地下连续墙成符合设计和验收槽深度及垂直标准要求度地下连续墙各施工环节（成有完整的原始和槽、下钢筋笼、处理记录混凝土浇筑）异常情况处理施工方案评审符合各级质量管和落实理规定结构地基地基处理范围符合设计和验收及效果标准要求工程处理及降满足施工工况或排水抽水试验设计要求现场降水作业符合施工方案要运作求施工方案评审符合各级质量管和落实理规定按方案配备相应基坑施工机械；分段开挖分层开挖；支

17、撑挖土及支撑及时；放坡正确无倒坡、无超挖；基坑边（ 10m范围）无堆土内部支架、模板强施工方案有计算书，坚固稳定，结构度与刚度无变形14工程监测浇注均匀性混凝土养护外观存放钢筋连接施工缝、止水构造设置监测点布置初始值采集完整，监测设备运行正常监测报告报警处理施工规范，振捣正常水灰比稳定，无明显离析保湿，保证养护期平整密实，色泽均匀，无蜂窝麻面。有防雨、防湿、防锈措施作业面钢筋连接的种类、锚固及接头位置符合设计和验收标准要求施工缝的位置设置、形式、处理措施、止水构造设置符合设计要求符合施工方案或设计要求有完整的原始和连续记录有 监 测 报 警 制度，有完整的原始和处理记录检查人：项目经理检查日期

18、：15上海市重大市政公路工程施工单位自查用表（ 4-3 ）隧道工程施工工艺检查表工程名称：施工单位：单位分部检查指标检查结果标准或要求检查情况基本工程工程项符合不符合符合钢模精钢模精度控制有验收方案，有检测；钢模度、强度坚固稳定，无变形，与刚度有过程控制措施浇施工规范，振捣正常注均水灰比稳定，无明显匀混离析性凝土养保湿，保证养护期护预制构件外平整密实，色泽均匀，制作观无蜂窝麻面。存有防雨、防湿、防锈放措施隧道钢主 要 受 力 钢 筋 的 级别、种类、直径、根筋连数和间距规范；节点接部位的箍筋间距，保证受力钢筋混凝土保护层厚度管片存放符合施工方案要求施工方案符合各级质量管理规评审和落盾构定实进出

19、洞地地基处理基处符合设计和验收标准范围及效理及要求果降排水满足施工工况或设计抽水试验要求16盾构掘进和管片拼装防水工程工程监测现场降水符合施工方案要求作业运作施工方案符合各级质量管理规评审和落定实盾构机设符合合同规定，有验备调试和收记录和交接手续验收符合设计和施工方案要求，泥水平衡压力稳定，推进轴线正常、掘进和管螺栓全部穿进、无明片拼装显碎裂、无严重管片相邻高差，成环直径偏差小。通风、照措施完善、运行正常明、防尘土方（泥运土设施运行正常浆）外运无线流、滴漏现象，防水措施防水等级符合设计要求，有方案、有审核、有监测方案落实初始值采集完整，有完整的原始和连续监测设备记录运行正常有监测报警制度，有监

20、测报告完整的原始和处理记报警处理录检查人：项目经理：检查日期：17上海市重大市政公路工程施工单位自查用表（ 4-4 ）城市道路工程施工工艺检查表单位分项检查工程工程指标项含水量平整度路基临时排水石灰土均匀性混合料垫层压实度市石灰混合料（石道灰粉表面煤灰）路混合料级配基碎石表面层水泥混合料稳定碎石 /石灰粉煤表面灰稳定碎石水泥面层混凝均匀性土面层检查结果标 准 或 要 求检 查 情 况基本符合不符合符合适 宜 ， 无 湿 软 、“弹簧”及明显碾压轮迹表面平整，路拱平顺排水良好拌和均匀，无素土夹层级配符合要求， 混合均匀表面坚实平整， 碾压后无明显轮迹及推移现象。拌和均匀，色泽一致坚实、平整，无脱

21、皮、推移、裂缝、松散等现象无明显离析坚实、平整，无松散、浮石等现象，碾压后无明显轮迹及推移拌和均匀，色泽一致，无明显离析平整、密实、无坑洼、施工接茬平整水灰比稳定， 无明显离析或明显超粒径18接缝、接缝平顺，填料饱传（拉）满，传（拉）力杆力杆设位置准确、牢固置切缝及时、平整养生保湿，保证养生期摊铺和碾压温现场控制有效， 满度、速足要求度沥青混凝沥青用量稳定， 无土面均匀性明显离析或明显层超粒径层间无污染，粘层油适处理量检查人：项目经理：检查日期：19上海市重大市政公路工程施工单位自查用表（ 4-5 ）公路路基路面工程施工工艺检查表工程名称：施工单位：单位工程分部检查工程指标项检查结果标 准 或

22、 要 求检 查 情 况基本符合不符合符合沥青面层材料规格及存放摊铺和碾压温度、速度均匀性层间处理材料规格及存放场地硬化, 无混堆；集料针片状符合要求现场控制有效，满足要求沥青用量稳定，无明显离析或明显超粒径无污染，粘层油适量，交通管制到位场地硬化，无混堆；水泥存放符合防雨、防潮要求；集料针片状符合要求路面工程水 泥均匀性混 凝接缝、传土 面( 拉) 力杆设层置切缝时间养生材料规格及存放基 层及 底 均匀性基层含水量养生水灰比稳定，无明显离析或明显超粒径接缝平顺，填料饱满，传（拉）力杆位置准确、牢固及时保湿，保证养生期场地硬化，无混堆；水泥、石灰、粉煤灰等材料存放符合防雨、防潮要求；材料规格符合

23、要求无明显离析或明显超粒径适宜，碾压无明显轮迹、无“弹簧”保湿，保证养生期；交通管制到位；表面无松散、剥落检查人：项目经理：检查日期：20上海市重大市政公路工程施工单位自查表（ 4-6 ）排水工程施工工艺检查表工程名称：施工 部位（工类型 序）名称井点降水沟槽开挖与支护开管道基础槽管道铺设埋磅水检查指标项井点布置井点安装井点效果深度与宽度线型与外观线型接口测试与记录施工单位：检查结果标 准 或 要 求检 查 情 况基本符合不符合符合设置位置与数量符合要求灌砂量符合要求， 井管上口封土严密有效井管数达95%，连续5根井管不得有2根以上失效，相邻井管不得同时失效。开挖后及时支撑；超挖严禁用土回填；

24、槽底干燥不浸水；槽宽及边坡符合规定。平整、密实、顺直，表面无杂物和积水。顺直，无倒落水现象平整，缝宽均匀真实、规范、符合要求管沟槽回填工作井顶管道顶管进检查井防腐处理不含大体积 （ 10cm）杂物；回填土（砂）严禁淤泥或腐土； 覆土（砂）密实，不带水回填。管道内部无渗、漏水现象尺寸及后座的满足设计及操作要求稳定和刚度设备调试正常， 洞口外降准备工作水及土体加固达到要求效果顶力符合设计要求不偏移、不错口、 无倒落线型水管节内部不裂、不渗、无杂物平整、不空鼓、无裂缝、砌筑质量不渗漏防腐材质符合设计要求涂刷质量表面均匀、平整检查人：项目经理：检查日期：21上海市重大市政公路工程施工单位自查表（ 5-

25、1 ）施工临时用电安全检查表工程名称：序号检查项目1外电防护接地与2接零保3证电箱项目4现场照明5配电线路6保用电方案证7资验收记录8料测试记录施工单位：检查内容检查情况* 符合规定安全距离防护措施符合要求，封闭严密* 采用 TN-S 系统工作接地与重复接地符合要求保护零线与工作零线无混接符合三级配电两级保护要求构造和配置 （隔离开关、 断路器、熔断器、漏电保护器等）符合规范要求总配电箱设漏电保护用电设备设专用开关箱，开关箱内漏电保护器符合要求分配箱与开关箱距离不得超过30 米特殊场所采用安全电压配电室有正常照明及事故照明场内照明灯具符合规范要求* 使用五芯电缆线支线架设或埋地符合规范电线无老化、破损未包扎等专项用电施工组织设计符合要求，措施有针对性编制、审核、批准、使用单位共同验收；电箱和电器元气件有 3C 认证证书及产品合格证书接地电阻、绝缘电阻和漏电保护器漏电动作参数测定记录齐全检查结果基本符合不符合符合注：打 * 号项为否决项目22检查人：项目经理：检查日期：23上海市重大市政公路工程施工单位自查表（ 5-2 ）施工现场安全防护设施检查表工程名称：施工单位：检查结果序号检查项目检查内容检查情况基本不符合符合符合1、各类脚手架拉结达到规范要求；2、1架体悬挑架、预埋件连接合理、安装符合稳定设计要求； 3、实施使