职业暴露上报登记表

1、.医务人员职业暴露上报登记表一、基本资料 发生日期：20 年 月 日 记录编号_医务人员资料病人资料姓名:性别:年龄:姓名: 性别:年龄:部门:职称:工号:病区/部门:住院号:参加工作时间: 年 月电话:联系电话:2、 暴露类型 锐器伤（请填第三项） 血源性接触（请填第四项）锐器伤后首次检验日期： 20 年 月 日暴露来源不明：是；否检查结果：请按以下格式填写 阳性：（+）；阴性：（-）；不明：（未知）扎伤前 扎伤当时3个月6个月12个月病人如无结果，请立即检验Anti-HIV( )( )( )( )( )Anti-HIV( )HBsAg( )( )HbsAg( )Anti-HBs( )( )

2、Anti-HBs( )Anti-HBC( )( )Anti-HCV( )Anti-HCV( )( )( )( )( )VDRL( )曾接受乙型肝炎疫苗注射： 是（共 次）；否曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射: 是（共 次）；否3、 锐器伤事件描述锐器伤发生的地点：医务人员锐器伤的部位：尖锐物品种类锐器伤时的操作锐器伤时的动作(1)一般丢弃注射针(1)采血(1)打开针头套(2)留置针(2)放置导管等(2)未对准或戳破(3)头皮针(3)手术(3)加药时(4)缝针(4)配制补液(4)套回针头套(5)真空采血器(5)皮内,皮下或肌肉注射(5)分开针头及针筒弯曲或折断针头(6)外科器械(6)整理或清洗器械(

3、6)他人之意外扎伤(7)玻璃物品(7)其它(请详述):(7)分合器械如装上或取下刀片(8)其它(请详述):(8)整理或清理物品(9)尖锐物品穿出收集盒(10)尖锐物品隐藏于其它物品中(11)使用时破碎物(12)其它(请详述):锐器伤物品曾接触过病人的血液及体液污染：(1)是； (2)否； (3)未知锐器伤时是否戴手套：(1)是(戴单层手套)；(2)是(戴双层手套)；(3)否受伤次数：(1)首次受伤；(2)曾经受伤（总共次数_次）锐器伤后处理：(1)挤血；(2)冲水；(3)擦安尔碘、碘酒或酒精；(4)病人抽血检查 (5)门诊挂号检查 (6)咨询医院感染管理办公室或预防保健科四、血源性暴露事件描述

4、发生的地点：医务人员的部位：接触病源物质种类接触病源物质时的操作暴露经过描述(1)血液(1)采血请描述暴露经过：(2)血性体液(2)放置导管等(3)腹水(3)手术(4)羊水(4)穿刺(5)分泌物(5)皮内,皮下或肌肉注射(6)精液(6)整理或清洗物品(7)其它(请详述):(7)其它(请详述):接触病源物质时是否戴防护用品：(1)是(戴手套)；(2)是(帽 子)；(3)是(医用口罩)； (4)是(防护围裙)；(5)是(防护服)；(6)是(护目镜)； (7)是(防护面罩)；(8)否暴露次数： (1)首次接触；(2)曾经接触（总共次数_次）接触部位描述：(1)皮肤； (2)眼； (3)口； (4)其它_接触部位皮肤黏膜有无破损：(1)有； (2)无 血源性暴露后处理：(1)反复冲洗污染部位；(2)如有伤口应轻轻由近心端向远心端挤压； (3)消毒液浸泡； (4)包扎伤口；(5)门诊挂号检查； (6)咨询医院感染管理办公室或预防保健科五、审核签字科室负责人签字： 主任/护士长： 年 月 日医院感染管理办公室签字： 主任： 年 月 日医务处签字： 处长： 年 月 日预防保健科签字： 科长： 年 月 日注：