7A版医院辐射安全许可证申请表

1、7A 版优质实用文档附件受理编号：辐射安全许可证申请表申请文号：申 请单 位 榆 中县 第二人 民医 院（ 盖 章）申 请 日 期2016 年 4 月 18 日国家环 境保护总局制7A 版优质实用文档7A 版优质实用文档辐射工作单位基本情况7A 版优质实用文档申请单位名称榆中县第二人民医院申请单位地址榆中县高崖镇高7崖A 村版优8质5实号用文档邮编730113工作场所名称放射科地址榆中县第二人民医院负责人杨红文名称CT室地址榆中县第二人民医院负责人杨红文名称手术室地址榆中县第二人民医院负责人裴绍栋法定代表人身份证号码辐射安全与环 境保护管理机构辐射安全与防护办公室负责人陆立兵联系人陆立兵联系电

2、请活动的种 类 和范围使用 II 类射线装置，医学诊断所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件；3.已有或拟有放射源和射线装置明细表； 4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相 应规定的证明材料；5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明： 本申请表7所A 版提优供质的实全用部文档资料均为真实信息。 本人已熟悉放 射性同位素与射线装置安全和防护条例 （国务院令第 44

3、9 号）的要求，愿依法7A 版优质实用文档7A 版优质实用文档7A 版优质实用文档辐射安全许可内容申请（一）放射源本表按规划设计规模量填写）规划装 置 名称规划生产、销 售、 使用的放射 性 核素名称规划生产、销售、 使用的放射性 核素类别规划设计的 放射性总活度 （贝可）活动种类工作场 所名称以下空白以下空白以下空白以下空白以下空白以下空白7A 版优质实用文档57A 版优质实用文档7A 版优质实用文档7A 版优质实用文档辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场 所 等级规划设计的 放射性核素名 称规划设计的 日等效最大操作 量（贝可）规划设计的

4、最大等效年用 量 （贝可）活动种类以下空白以下空白以下空白以下空白以下空白以下空白7A 版优质实用文档77A 版优质实用文档7A 版优质实用文档7A 版优质实用文档辐射安全许可内容申请（三）射线装置本表按规划设计规模量填写）规划装置名称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名称G 射线机II 类1使用放射科CT机II 类1使用CT 室C 形臂II 类1使用手术室以下空白以下空白以下空白以下空白以下空白7A 版优质实用文档97A 版优质实用文档辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称辐射安全与防护办公室电话2651285管理人员姓名性别

5、职务或职称工作部门专/ 兼职负责人陆立兵男院长行政办公兼职成员杨红文男技师放射专职成员陈奎男医师放射专职成员裴绍栋男医师手术室兼职成员以下空白以下空白以下空白以下空白以下空白以下空白7A 版优质实用文档107A 版优质实用文档117A 版优质实用文档7A 版优质实用文档监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注射线剂量器个人监测类20GG.3正常使用定期更换辐射防护用 品（含个人剂 量监测）科室共 2 人。现有铅围裙 2 件、铅手套 2 双、铅围领 2 件、铅眼镜 2 副、 铅围帘 1 条。（以上防护用品如没有则不填报）7A 版优质实用文档127A 版优质实用文档13辐射工作人员登记表姓名性别年龄工作岗位毕业学校学历及专业辐射安