危重患者气道管理

1、危重患者气道管理 2015/7/231 目录 u气道管理的重要性 u人工气道的概念 u人工气道的选择 u困难气道的建立 u人工气道气囊的管理 u 气道内分泌物的吸引 u可视插管技术、喉罩置入视频 2015/7/232 呼吸和大脑谁重要？ u保证气道通畅是抢救和复苏的最重要环节和最 基本前提！ u 危重患者因治疗需要， 往往早期即建立人工气道， 因此人工气道的管理成为危重 症患者气道管理的一个重要部分。 u气道的管理， 包括如何开放气道、 人工气道的选择、 气道的护理、 并发症的防治 等， 是保证气道通畅和救治成功的先决条件。 2015/7/233 人工气道 u人工气道是将导管、喉罩、口咽通气道

2、经鼻/口插 入咽腔、气管内或气管切开造瘘口所建立的气体通 道。 均应建立人工气道 ： u上呼吸道梗阻 u 气道自洁能力受损导致分泌物潴留阻塞气到 u 需要机械通气者 。 2015/7/234 人工气道的认识过程 u1 5 4 3年 V e s a l i u s报道经气管造 口处置入空心芦苇杆等以吹气 使肺膨胀的方法救治患者， 首次提出了人工气道的概念； 1 6 6 7年 Ho o k e进行的动物狗实验进一步证实了经气管切开置管吹气可以挽 救患者的生命， 人工气道的概念和意义逐渐被认识和接受，应用于危 重症患者的复苏治疗。 2015/7/235 人工气道的认识过程 u1 8 8 0年 M a

3、 c e w e n 认识到经过声门进行气管插管替代 气管切开术， 可以减少对患者的损伤； 而导丝的使用使气管插 管难度降低。喉镜、 插管钳以及纤维支气管镜( B F ) 等辅 助设 备的发明， 使直视插管成为现实。 u1 9 0 9年由 J a c k s o n首先对气管切开技术进行了相应的改 良， 标志现代气管切开术的开始。1 9 4 4年 R o w b o t h a m研 制了带气囊气管插管， 减少了气道误吸并保证了正压通气 的顺利进行， 2 O世纪 8 O年代末期高容低压 ( H V L P ) 气囊 的研制成功取代 了低容高压气囊， 使得长期带管成为可能。 2015/7/236

4、 人工气道设备 2015/7/237 人工气道的选择（上） u人工气道以声门为界， 分为上呼吸道人工气道和下呼 吸道人工气道， 人工气道的选择根据患者病情、 治疗 的需要以及操作者的熟练程度而定。 u上呼吸道人工气道：口咽通气道和鼻咽通气道、面罩、 鼻罩、 喉罩( L M A) 等， 其属于人体气道延长的无创 人工气道， 成为人体气道与外界气源连接的气体通道。 2015/7/238 人工气道的选择（下） u 下呼吸道人工气道：指气管插管和气管切开。气管插管以经口气管插管和经鼻气管插管为 常见， 其经过路径不同， 各有裨益。I C U中应该根据患者的意识状态、 呼吸道分泌物 的性状、 病 情严重

5、程度以及是否有紧急情况等综合判断分析，选择最佳插管方式， 以 减少患者的痛苦和并发症。 u 经 口气管插管以直视、 快捷、 易操作、 排痰容易、 并发症少为优势， 是 I C U抢救中 最为可靠和有效的急救措施， 但易于发生脱管； 而经鼻气管插管对于清醒患者依从性更 好， 便于口腔护理， 尤其对需要长期带管的患者更为适合。食管 一气管联合导管在呼吸 停止及重症呼吸衰竭患者急诊救治中因插管成功率高，操作方便、 迅速、 有效， 值得临 床推广。 2015/7/239 人工气道实施的时机 u以抢救为目的：迅速而无创，比如面罩、喉罩 u以治疗为目的：可能会出现渐进性通气功能障碍，为治疗原发疾病提供保障

6、。比如尽早切开、无创机械通 气。 2015/7/2310 人工气道实施的方法 u面罩加压供氧 u气管插管 u喉罩置入 u气管切开 2015/7/2311 面罩加压给氧 u使用简易呼吸器面罩加压给氧，辅助病人通气，使血氧饱和度保持在95%以上，保证气管插管时体内具有 一定氧含量。 （注意方法） 2015/7/2312 插管的方法 u清醒插管、镇静插管、快诱导插管 u三种常用的清醒插管技术：经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管。 u快诱导插管：麻醉病人 2015/7/2313 气管插管操作步骤 u病人取仰卧位，清除松动牙齿及义齿，清除口腔异物或分泌物，用抬颏推额法，以寰枕 关节为转折点使头部充分后仰

7、，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。 u打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送 入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线。缓慢地沿中线向前推进， 暴露病人的口、悬雍垂（第一解剖标志）、再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达 舌根，即可见到咽和会厌（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会 厌，暴露声门。 2015/7/2314 2015/7/2315 2015/7/2316 2015/7/2317 2015/7/2318 可视喉镜 确认导管位置的方法 u直视下导管进入声门，出现呛咳。 u给导管气囊充气后压胸部时，导管口有

8、气流 u给导管气囊充气后人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊 双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音吸气时管壁清亮，呼气时“白 雾”样变化 u可见呼吸囊随呼吸而张缩 u如能监测呼气末分压（ETCO2）。 2015/7/2319 气管导管的深度 u导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 u男性：门齿不超过22cm； u女性：21cm。 u儿童：10cm + 年龄。 2015/7/2320 喉罩 2015/7/2321 第一代经典型喉罩 2015/7/2322 经典喉罩基本原理 u LMA喉罩通气道是被插 入咽喉部，充气后其能够 在喉部周围形成一个密封 圈，既可让患者自主呼吸， 又能施行正压通气，属介 于

9、气管插管与面罩之间的 通气工具。 2015/7/2323 2015/7/2324 喉罩插入 u 插入前确保患者适当的被麻醉。 u 和普通插入法一样，将患者头部放置到吸气位置（头部后仰，曲颈）（图3）。 u 帮肋患者张嘴，操作人员可以打开患者的下颌（图4）。 2015/7/2325 u喉罩气道导管还是冷硬的阶段，从正确的角度将尖部推入喉部，使尖部 对着食道环咽肌（图7）。 u当它通过牙齿滑入咽喉深处，将管罩向下压直到根部卡入鼻咽和软腭之 间部位。这时管罩的臂部的中心轴和液体收集腔的中心轴成垂直状态 （图8）。 2015/7/2326 人工气道对患者 有哪些不良影响 u破坏呼吸道的的正常防御机制

10、u抑制正常咳嗽反射 u影响患者的语言交流 u患者的自尊受到影响 2015/7/2327 破坏破坏呼吸道的的正常防御机制呼吸道的的正常防御机制 u正常情况下，机体通过上呼吸道的防御机制（湿化、滤菌、咳嗽、纤毛运动及杀菌 等），防止细菌进入下呼吸道，使下呼吸道保持无菌状态。人工气道的建立，跨过 了上呼吸道，使下呼吸道直接与外界相通，结果使气管支气管树易受细菌感染，易 患肺部感染。 2015/7/2328 抑制正常咳嗽反射抑制正常咳嗽反射 u气管插管导管经过声门，使声带不能有效 关闭，而气管切开套管的气体通道又不经 过声门，结果使机体咳嗽反射受到影响， 患者不能有效咳嗽。其后果是分泌物在大 气道潴留

11、，误吸的分泌物也不能有效排除， 极易发生肺部感染和呼吸道梗阻。 2015/7/2329 影响患者的语言交流影响患者的语言交流 u带有气管插管导管或气管切开套管的患者均不能发声，影响语言交流，常使患者感到 孤独和恐惧。在ICU的特殊环境下尤为如此，应引起医生的注意。可采用写字板等方 式让患者进行有效交流。 2015/7/2330 患者的自尊受到影响患者的自尊受到影响 u对于神志清醒的患者，人工气道的建立常使患者自尊心受到伤害。经过“管子” 呼吸、大量分泌物从“管子”直接排除、不能说话等均使患者感到难堪。帮助 患者建立自信是很必要的。 2015/7/2331 人工气道人工气道应用中存在的问题应用中

12、存在的问题 1、套囊漏气 2、位置不正确 3、痰/血堵塞 4、湿化问题 5、气管食管瘘 6、呼吸机相关肺炎 7、鼻窦炎 8、口腔溃疡 9、气道出血 10、局部黏膜坏死 11、意外脱管 12、院内交叉感染 2015/7/2332 气囊应该充气多少气囊应该充气多少 气管壁内的动脉压为3035cmH2O 静脉压为1820cmH2O 淋巴管压为58cmH2O 可推测当气囊压 超过淋巴管压时，可引起淋巴回流受阻，局 部粘膜水肿。 超过静脉压，静脉回流受阻，局部淤血。 超过动脉压并持续一段时间，局部缺血性 坏死而出现气道并发症。 2015/7/2333 气囊是否需要定期放气气囊是否需要定期放气 u以往认为

13、，气囊常规定时放气-充气， 其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘 膜损伤。 u目前认为，气囊定时放气是不需要的。 其原因主要基于以下几点 2015/7/2334 u气囊放气后，1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管 也难以恢复。放气10分钟不可能恢复局部血流。 u声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留，放 气囊增加了误吸的可能性。 u目前用的插管、套管为高容低压气囊，对气管粘膜 的损伤小。 u对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡 通气不足，引起循环波动。因此为重患者往往不能 耐受气囊放气。 2015/7/2335 如何清除气囊上滞留物如何清除气囊上滞留物 u气流冲击法 在气囊放气的同时，通过

14、呼吸机或 手动皮囊经人工气道给予较大的潮 气量，在塌陷的气囊周围形成正压， 将滞留物冲到口腔，从而达到清除 气囊上分泌物， u持续声门下吸引 在声门与气囊间放一引流管，放置 的背侧气囊上缘并固定，与气管套 管并行引出体外，可接负压吸引装 置持续吸引分泌物 2015/7/2336 气道负压吸引的操作步骤气道负压吸引的操作步骤 u 注意无菌操作，包括拿吸痰管时应戴无菌手套，使用无菌的吸痰管，应用无菌的冲洗盐水等。绝对禁止 用抽吸口鼻腔的吸痰管再抽吸气道。 u 吸痰前必须预充氧，使体内获得氧储备。接受机械通气的患者，可通过吸入纯氧35min达到预充氧的 目的。充分的预充氧可避免发生低氧血症。 u 吸

15、痰管插到气管插管导管远端前，不能带负压，以免过度抽吸肺内气体，引起肺萎陷。 u 插入吸痰管过程中，如感到有阻力，则应将管子略退12cm，以免引起支气管过度嵌顿和损伤。 u 在吸痰管逐渐退出的过程中，打开负压吸痰，抽吸时应旋转吸痰管，并间断使用负压，可减少黏膜损伤， 且抽吸更为有效。 u 吸痰管在气道内的时间不应1015s，而从吸痰开始到恢复通气和氧合的时间不应20s。 2015/7/2337 非定时性吸痰技术 u病人出现呛咳，有痰液的回动等明显指征。 u上机病人排除管路扭曲等各种因素外，气道压力增高、峰压报警，根据波形判断。 u双肺听诊时有痰鸣音存在。 uSPO2下降（肺功能正常时SPO2大于

16、95%，老年肺病时，SPO2大于88%） u需要鼻饲的患者要鼻饲前翻身拍背，充分吸痰后给气囊内冲气35ml,再行鼻饲。 2015/7/2338 吸痰管的选择 u吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2，若过粗产生的负压过大，可造成肺内负压，使肺泡陷闭；若过细， 则吸痰不畅。 u吸痰管长度应在45-60cm，有1-2个侧空为宜。7mm的气管插管应选择12Fr，8mm的应选择14Fr。 2015/7/2339 2015/7/2340 2015/7/2341 2015/7/2342 喉头显露分级 级：可显露会厌和声门 级：可显露会厌和部分声门 级：仅能看见会厌 级：看不到会厌 级、级一般无插管困难 级

17、：可能存在插管困难 级：非常困难 2015/7/2343 不能插管发展成不能通气该怎么处 理？ u置入一代喉罩； u食道气道联合插管； u有创气道处理： u环甲膜穿刺插管 u或者经皮气管切开（最好由耳鼻喉科医师实施） 2015/7/2344 小小 结结 建立人工气道是纠正患者的缺氧状态、改善通气功能、 治疗呼吸衰竭的重要手段。但人工气道毕竟是非生理 性的，它破坏了呼吸道的的正常机制，而且人工气道 应用过程中会存在各种并发症。所以加强人工气道的 管理是危重症患者治疗中不可或缺的重要措施。 2015/7/2345 2015/7/2346 可视喉镜插管视频 喉罩植入视频 2015/7/2347 20

18、15/7/2348 人工气道的认识过程 u1 5 4 3年 V e s a l i u s报道经气管造 口处置入空心芦苇杆等以吹气 使肺膨胀的方法救治患者， 首次提出了人工气道的概念； 1 6 6 7年 Ho o k e进行的动物狗实验进一步证实了经气管切开置管吹气可以挽 救患者的生命， 人工气道的概念和意义逐渐被认识和接受，应用于危 重症患者的复苏治疗。 2015/7/2349 2015/7/2350 气管导管的深度 u导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 u男性：门齿不超过22cm； u女性：21cm。 u儿童：10cm + 年龄。 2015/7/2351 破坏破坏呼吸道的的正常防御机制呼吸道的的正常防御机制 u正常情况下，机体通过上呼吸道的防御机制（湿化、滤菌、咳嗽、纤毛运动及杀菌 等），防止细菌进入下呼吸道，使下呼吸道保持无菌状态。人工气道的建立，跨过 了上呼吸道，使下呼吸道直接与外界相通，结果使气管支气管树易受细菌感染，易 患肺部感染。 2015/7/2352 如何清除气囊上滞留物如何清除气囊上滞留物 u气流冲击法 在气囊放气的同时，通过呼吸