临床医学脑中风与康复

1、脑中风与康复 牛牛文库文档分享 u脑血管病脑血管病：脑部血管源性疾病的总称。（：脑部血管源性疾病的总称。（A+V） 牛牛文库文档分享 A photograph taken at the Yalta conference after World War II showing (from left to right in the front row) Winston Churchill, Franklin Delano Roosevelt, and Joseph Stalin. 牛牛文库文档分享 脑的血液循环脑的血液循环 u颈内动脉系统（前循环） u眼球/大脑半球前3/5部分 u椎基底动脉系统（后

2、循环） u大脑半球后2/5部分/丘脑/脊髓上部/脑干/小脑 牛牛文库文档分享 Intracranial extracranial subclavian 椎动脉椎动脉 颈动脉颈动脉 牛牛文库文档分享 The circle of Willis at the base of the brain as seen from below 牛牛文库文档分享 Blocked ica and collateral flow 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 脑血管病脑血管病(cerebrovascular disease ） u缺血性脑血管病 短暂性脑缺血发作 脑梗死 u出血性脑血管病 脑出

3、血 蛛网膜下腔出血 脑栓塞 脑血栓形成 牛牛文库文档分享 u脑卒中(stroke)(stroke)：急性脑局部血液循环障碍导致的迅即发生的脑功能缺损的临床事 件。( (出血/ /缺血) ) u短暂性脑缺血发作（TIATIA）：又称小卒中，短暂而反复发作的脑局部血液循环障碍。 牛牛文库文档分享 缺血性脑卒中 牛牛文库文档分享 u缺血阈与半暗带 u缺血和缺血再灌注损伤 u脑水肿 u过度灌注与脑内盗血现象 脑缺血的病理生理脑缺血的病理生理 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 脑缺血的病理生理脑缺血的病理生理 缺血阈与半暗带 治疗时间窗 急性CI溶栓 牛牛文库文档分享 临床特征临床特征 u定位症状和体

4、征：病变血管供应范围 u非定位体征 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 前循环缺血的典型症状 失语 单眼视力障碍 新发癫痫 头/眼看向健康肢体 同侧运动或感觉障碍 体象障碍 牛牛文库文档分享 后循环缺血的典型症状 眩晕和平衡障碍 复视 口周麻木 头/眼看向瘫痪肢体 交叉性瘫痪或感觉障碍 双侧无力或麻木 孤立的同向偏盲或皮质盲 眼睑下垂或 Horners syndrome 眼球震颤 听力丧失 吞咽困难或咽反射消失 共济失调 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 缺血性脑血管疾病 牛牛文库文档分享 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发

5、作(transient ischemic attack, TIA) 反复发作的短暂性脑局部血液供应障碍所致的局限性脑功能缺损。一般持续数分钟至数十分钟, ,一般不 超过1h,24h1h,24h内完全恢复正常。影像学检查无责任病灶。 牛牛文库文档分享 脑血栓形成脑血栓形成 概念： 指在脑动脉内膜病变的基础上形成血栓, ,使血管腔狭窄或闭塞, ,血流受阻, ,引起供血区脑组织缺血性坏死, ,产 生相应的神经系统症状和体征。 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 病因和发病机制病因和发病机制 病因: :脑动脉粥样硬化和高血压动脉硬化（最常见) ) 脑动脉炎 先天性- FMD- FMD

6、 机制:1:1、血液动力学改变 2 2、血液成分的改变 牛牛文库文档分享 临床表现临床表现 牛牛文库文档分享 发病特点发病特点 多见于5050岁以上原有脑动脉硬化史者，常伴有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病； 约25%25%患者发病前有TIATIA病史 多在安静、休息或睡眠时发病 神经系统功能缺损提示病变的血管 牛牛文库文档分享 诊断依据 诊断：发病特点、临床表现、影像学 鉴别诊断 牛牛文库文档分享 脑栓塞脑栓塞 定义：是指身体其他部位的栓子随血流进入颅内，阻塞血管，引起相应供血区的 脑功能障碍，又称栓塞性脑梗死。 牛牛文库文档分享 病因和发病机制 心源性：最常见，占6080% 非心源性 来源

7、不明 栓塞多见于颈内动脉系统 牛牛文库文档分享 心源性栓子最常见 牛牛文库文档分享 临床表现临床表现 发病急，数秒钟至数分钟病情达高峰； 心源性栓塞者，年轻患者多为风心，老年患者多为冠心病急性心梗 牛牛文库文档分享 辅助检查 牛牛文库文档分享 脑成像 牛牛文库文档分享 辅助检查辅助检查 CTCT：在发病后24482448小时可发现低密度的梗死病灶 MRI:MRI:对发现脑干和小脑病灶较CT CT 可靠 牛牛文库文档分享 Computed Tomography（CT) 牛牛文库文档分享 Magnetic Resonance Imaging(MRI) 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 牛牛文库文

8、档分享 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 脑血管成像 牛牛文库文档分享 Magnetic resonance angiography 牛牛文库文档分享 Computed Tomography Angiography 牛牛文库文档分享 Transcranial Doppler (TCD) 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 Duplex sonography 牛牛文库文档分享 Digital subtraction angiography(DSA) 牛牛文库文档分享 Other Techniques for Studying Perfusion and Vascular Disease Xen

9、on inhalation combined with CT scanning (XeCT) Single-photon-emission computed tomography (SPECT) PET 牛牛文库文档分享 Cardiac Evaluation uTransthoracic echocardiograph(TTE) uTransesophageal echocardiography (TEE) uHolter/ECG uenzyme 牛牛文库文档分享 其他脏器检查 胸部CT 腹部B超等 牛牛文库文档分享 Laboratory test u 血：血常规、血糖（餐后血糖）、血脂 凝血

10、系统、免疫系列等 u 腰穿 u尿常规 u大便常规 牛牛文库文档分享 治疗原则 u超早期治疗：时间就是大脑，尽早选用最佳方案，挽救半暗带。 u个体化治疗 u整体化治疗：采取针对性治疗同时，进行支持疗法和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。 牛牛文库文档分享 急性期治疗 一般治疗：对症处理，维持生命体征和处理并发症。 血压 吸氧和通气支持 血糖 脑水肿 感染 上消化道出血 深静脉血栓形成 癫痫 心脏损伤等 牛牛文库文档分享 急性期治疗 特殊治疗：超早期溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、外科 治疗等。 静脉溶栓：重组织型纤溶酶原激活剂是目前治疗急性缺血性卒中最有效的药物，越早 越好 血管

11、内治疗 抗血小板治疗：拜阿司匹林片、氯吡格雷片、西洛他唑片等 抗凝治疗 外科治疗 他汀治疗 康复治疗：早期进行、个体化 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 溶栓治疗溶栓治疗 u药物： 尿激酶(UK)(UK) 重组的组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)(rt-PA) u适应症 u并发症 牛牛文库文档分享 恢复期治疗 控制卒中危险因素 抗血小板聚集治疗：非心源性卒中推荐抗血小板治疗 他汀治疗 血管内治疗 康复治疗 牛牛文库文档分享 脑栓塞治疗原则 u脑栓塞治疗：基本同脑血栓形成 u原发病治疗：感染性栓塞应使用抗生素，禁用溶栓和抗凝治疗 u抗凝治疗：房颤患者推荐抗凝治疗,华法林片 u康复治疗 u卒中危

12、险因素处理 牛牛文库文档分享 脑出血脑出血 牛牛文库文档分享 脑出血脑出血(intracerebral hemorrhage, ICH) 指原发性非外伤性脑实质内出血。可因 动脉/静脉/毛细血管破裂引起。 牛牛文库文档分享 病因病因 u大约半数ICHICH病例是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见 u其他病因 血液病/ /脑淀粉样血管病/ /动脉瘤/ /动静脉畸形/Moyamoya/Moyamoya病/ /脑动脉炎/ /原发或转移性肿瘤/ /梗死后 脑出血/ /抗凝或溶栓治疗等。 牛牛文库文档分享 病理病理 u80%80%发生于大脑半球 u20%20%脑干/ /小脑 u高血压性脑出血 约

13、70%70%的在基底节区 脑叶/ /脑干/ /小脑各占10%10% 牛牛文库文档分享 临床表现临床表现 u高血压性脑出血常发生在5050岁以上 u冬春季发病较多 u通常在活动和情绪激动时发生 u50%50%的病人出现剧烈头痛伴呕吐 u出血后血压明显升高 u临床症状常在数小时内达到高峰，可因出血部位及出血量不同而临床特点各异 牛牛文库文档分享 辅助检查辅助检查 uCTCT：是临床疑诊脑出血的首选检查。 uMRIMRI：超急性期(0-2h)(0-2h)：血肿为T1T1低信号、T2T2高信号；急性期(2-(2- 48h)48h)：血肿为T1T1等信号、T2T2低信号；亚急性期(3d-3w)(3d-3

14、w)：T1T1、 T2T2均高信号；慢性期(3w)(3w)：T1T1低信号、T2T2高信号。 uDSADSA：怀疑脑动脉瘤、脑血管畸形、MoyamoyaMoyamoya病、血管炎等可行 DSADSA检查。 uCSFCSF：脑压增高，多呈洗肉水样。 牛牛文库文档分享 CT：脑出血为脑出血为高高密度，脑梗死为密度，脑梗死为低低密度密度 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 u病史 uCTCT u鉴别出血原因 牛牛文库文档分享 治疗治疗 u内科治疗 u外科治疗 u康复治疗 牛牛文库文档分享 内科治疗内科治疗 u应保持安静，卧床休息 u保持呼吸道通畅，必要时吸氧 u重症须严

15、密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征 u血压紧急处理：收缩压大于180mmHg180mmHg、舒张压大于105mmHg105mmHg，需降压 牛牛文库文档分享 内科治疗内科治疗 u控制脑水肿 u保证营养和维持水电解质平衡 u防治并发症 感染 应激性溃疡 稀释性低钠血症 痫性发作 中枢性高热 下肢深静脉血栓形成 牛牛文库文档分享 外科治疗外科治疗 u逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征 u小脑半球血肿量10ml10ml、蚓部6ml6ml，血肿破入四脑室，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象 u重症脑室出血致梗阻性脑积水 u脑叶出血，特别是动静脉畸形所致和占位效应明显者 牛牛文库文档分享 康复治

16、疗康复治疗 脑出血后，只要患者的生命体征平稳，病情稳定，康复治疗宜尽早进行。如患者出现抑郁情 绪，可及时给予抗抑郁药物（如百优解）治疗和心理治疗。 牛牛文库文档分享 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 牛牛文库文档分享 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH) 通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性蛛网 膜下腔出血。 牛牛文库文档分享 病因病因 u粟粒样动脉瘤：最多见，约占75%75% u动静脉畸形：约占10%10%，多见于青年人 u梭形动脉瘤：高血压、动脉粥样硬化所致 u脑底异常血管网(Moyamoya(Moya

17、moya病）：占儿童SAHSAH的 20%20% u其他：如霉菌性动脉瘤/ /颅内肿瘤/ /结缔组织病/ / 垂体卒中/ /脑血管炎/ /血液病及凝血障碍及抗凝治 疗并发症等。 牛牛文库文档分享 临床表现临床表现 u发病年龄 粟粒性动脉瘤破裂好发于40-6040-60岁间 动静脉畸形常在10-4010-40岁发病 u临床症状 与出血原因/ /部位/ /继发脑部病损有关 最常见的突然发生剧烈头痛、呕吐 半数患者出现不同程度意识障碍或精神症状 部分病例可有全身/ /局限性癫痫；项背部或下肢疼痛 牛牛文库文档分享 临床表现临床表现 u发病诱因 剧烈运动/ /过劳/ /激动/ /用力/ /排便/ /咳

18、嗽/ /饮酒等 u6060岁以上老年SAHSAH表现不典型 起病较缓慢 头痛、脑膜刺激征不明显，而意识障碍和脑实质损害症状较重 牛牛文库文档分享 临床表现临床表现 u体检 脑膜刺激征+ +，老年人或儿童可不明显 眼底检查：视网膜前即玻璃体膜下出血 10%10%患者可有视乳头水肿 少数：动眼神经麻痹/ /瘫痪/ /失语/ /感觉障碍等 两侧锥体束病理征阳性或阴性 牛牛文库文档分享 常见并发症 脑血管痉挛 早期：3-5天，数分钟或数小时缓解 迟发：5-15天，第一周末最常见 再出血：24小时至2周内 脑积水 急性：出血后4-20天， 慢性:数周或数月后发生 牛牛文库文档分享 辅助检查辅助检查 u颅

19、脑CTCT 是确诊SAHSAH的首选诊断方法 假阴性：出血量不多/ /贫血/ /颅后窝 CTACTA可显示动脉瘤或血管畸形 u腰椎穿刺术 诊断有决定性意义 常见均匀一致的血性CSFCSF，压力增高 时间久，可见皱缩红细胞；脑脊液黄变 腰穿应谨慎，防止脑疝，原则上不应测压 牛牛文库文档分享 辅助检查辅助检查 uDSADSA：为SAHSAH的病因诊断提供可靠的证据 uMRIMRI和MRAMRA：可检出动脉瘤和血管畸形 uTCDTCD：可监测脑血管痉挛 u实验室检查：血常规、凝血功能、肝功能及免疫学等检查有助于寻找出血的其他原因 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 诊断诊断 u突然发生的剧烈头痛、呕

20、吐 u脑膜刺激征阳性 u无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍， uCT /CT /腰椎穿刺/ /眼底检查玻璃体下片块状出血 牛牛文库文档分享 鉴别诊断鉴别诊断 u脑出血（原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血及脑叶出血等） u脑梗死 u肿瘤卒中 u颅内感染（结核性、真菌性、细菌性和病毒性） 牛牛文库文档分享 治疗治疗 u治疗原则 缓解症状，尽快查明病因 控制继续出血 防治迟发性脑血管痉挛 去除病因和防止复发 牛牛文库文档分享 内科治疗内科治疗 u一般处理：须绝对卧床2-42-4周，保持安 静，避免一切可引起血压及颅内压增高 诱因；心电监护 u降颅压治疗 u预防再出血 u防治迟发性血管痉挛 u脑脊液置换疗法 牛牛文库文档分享 手术治疗手术治疗 u去除病因、及时止血、预防再出血 及血管痉挛、防止复发的有效