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文档简介
1、。个人健康管理档案姓名:性别:年龄:电话:健康管理从我做起,从现在做起!个人健康信息调查表姓名:性别:男女年龄:岁身高:cm体重:kg基移动电话:微信号:E-mail:本居住区域:省市同意接受健康回访服务信血型: A型 B 型 O型 AB型 不明婚姻:未婚已婚丧偶离婚息指职业类型:行政管理专业技术商业服务工人农民退休其他()数BMI 值脂肪肌肉推定骨量基础代谢体内年龄内脂水分病高血压 高血糖 高血脂 肥胖症 风湿 低血糖低血压甲状腺失调焦虑其他()史饮1 您平均每周吃早餐的天数:没有12 天34 天 56 天 7天其他()精选资料,欢迎下载。食2您平均每周吃夜宵的天数:没有12天 34 天56
2、 天 7 天其他()习3您目前饮食方面的喜好:咸甜生冷硬烫炸油腻 其他()惯4您目前饮食的不良习惯:吃饭时喝水吃饭过快吃得过饱晚餐过晚其他()运1您平均每周的工作时间:10 小时 10 25 小时 25 40 小时 40 55 小时55 小时动2您平均每周运动锻炼的次数:不锻炼偶尔锻炼12 次35 次5次锻3您平均每次的运动锻炼时间:不锻炼 10 20分钟 20 30 分钟30分钟1小时1 小时炼4您一般锻炼的强度是什么:不锻炼轻度运动中度运动剧烈运动超负荷运动吸1您当前吸烟情况的描述:从不偶尔戒烟吸烟若“从不”则不需填下2 题烟2平均每天吸香烟的支数是:5 支 515支 1525 支2540
3、 支40 支情3您总共吸烟的年数是:5 年 515 年1525 年2540 年40 年况4平均每周被动吸烟情况:没有12 天34 天56天 7 天饮1您当前饮酒情况的描述是:从不偶尔戒酒饮酒若“从不”则不需填下3 题酒情3平均每天饮酒的两数是:2 两24 两4 6两68 两8 两折算成白酒况女1有没有月经不调:没有有痛经颜色不正常痒异味量少量多其他()性心1您受到一些重大意外困扰:否是如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等2您对自己健康状况满意度:很满意满意一般不满意很不满意理3您感觉到自己的精神压力:几乎没有有一点较明显很大情4况您精神压力最主要来源于:健康经济情感工作社交其他5您感觉自己的睡眠充足吗:充足一般不足严重不足注:健康管理服务配套健康信息调查表,请根据近两月真实感受选择答案,单选,多选。填表日期:年月日个体调理方案记录姓名:性别:年龄 :身高:腰围:调理前体重:调理后体重:身体指数BMI脂肪肌肉推定骨量基础代谢体内年龄内脂水分调理前值调理后值根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理方案每天摄入总量:糖类量:脂肪:蛋白质:水:日期签名精选资料,欢迎下载。根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理
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