药品流通企业如何面对凭处方销售抗菌药物

1、药品流通企业如何面对凭处方销售抗菌药物 据文献资料显示， 1999 年我国人均药品费用为 160.8 元，占卫生费用的 5.3 %;且自1990年1999年，人均药品费用呈逐年递增趋势1。在我国临 床用药中，抗感染药物应用量很大。卢安瑛等人分析了1996年2000年湖南 省10家医院的用药情况，发现抗感染药物费用占药物总费用的40%左右，且 5 年来一直排在用药费用的第 1 位2 。在经济发达的地区，抗菌药物滥用现象更 严重。据资料统计，近年来我国不合理用药的人数占用药总人数的 11% 26%，这不仅导致过敏反应、毒性反应显著增加，个别患者发生二重感染，更 重要的是产生的耐药问题导致医疗难度加

2、大，治疗费用显著增加，长此以往， 将导致无抗菌药物可用的现象。 为保障人民群众用药安全、有效， 2003年 10月 24日，国家食品药品监督 管理局印发了关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知。 该“通知”明确规定，自 2004年 7 月 1 日起，未列入非处方药药品目录的 各种抗菌药物（包括抗生素和磺胺类、喹诺酮类、抗结核、抗真菌药物），在 全国范围内所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售。此规定的颁布和实 施，必然会对抗菌药物的生产、销售、应用等各环节产生不同的影响。笔者主 要就不合理应用抗菌药物的原因进行分析，并探讨该政策实施后对相关部门 （医院、零售药店）和患者行为产生的短

3、期影响。 1 不合理应用抗菌药物的原因 具体分析不合理应用抗菌药物的原因，有以下 3点。 1.1 医疗机构不合理用药现象严重，特别是基层医疗机构更为突出 基层医疗机构的医师临床用药的基础知识不足，尤其是对新药缺乏深入认 识，导致不合理用药。周萍等人研究发现，不合理应用药物表现为四方面：无 指征应用、对药物的药理性能不熟悉、不合理联用和频繁更换药物品种 3 1.2 患者缺乏专业知识，受药品宣传广告等影响随意购药 因为零售药店的药品价格比医院便宜，许多患者仅凭自己的用药经验、肤 浅的医疗知识和对药品宣传广告的盲目信任，到药店购药自我治疗。特别是 “平价药店”的抗菌药物价格相对低廉，在一定程度上“促

4、进”了药品的过度 利用，造成抗菌药物的滥用。随着市场竞争的加剧，药店人员可能为了拿回扣 而向患者推销药物，从而加剧药物的滥用。其实，患者在药房自主购买药品， 更容易产生药物不良反应和毒性反应，后果更严重。 1.3 药品生产企业积极推动临床医师用药，促使医师选择价格较高的药 物，造成抗菌药物应用混乱 由于药品销售收入是医疗机构和医师重要的收入来源之一，加之药品销售 代表在促销过程中给予医师物质利益，致使医师过度为患者处方，并开售价格 较贵的新药。我国药品销售量的 80以上是通过医师销售到患者手上的，由于 信息不对称等因素，致使患者按照医师处方过度购买、应用药物。 2 “抗菌药物须凭执业医师处方销

5、售”的规定对有关方面的短期影响 2.1 对零售药店随意销售抗菌药物产生了限制，抗菌药物销售量短期内会 降低 零售药店的药品价格通常比医院低廉，故患者一般选择到药店购买药品。 而抗菌药物的销售收入在零售药店总收入中占很大比重，若需凭医师处方购 买，必然会限制其各种促销手段的实施；并且，越来越多的医院实行电子处 方，使患者无法外带处方，从短期看，这对零售药店的利润会有较大的影响。 这将促使药店将以往面对患者的促销方式，转向面对医师的促销方式；部分抗 菌药物的价格可能因销售量的下降而上升，以求获得更多的利润；这也会对 “平价药房”业务的推广产生影响，对“平价药房”促进零售药品价格降低的 作用不利。

6、2.2 医院门诊挂号费、诊疗费收入及处方量增加，但各级医院对药品收入 短期的影响不同 因“通知”规定，抗菌药物在全国范围内所有零售药店必须凭执业医师处 方才能销售，故每种抗菌药物的销售必然经过门诊医师，这会导致门诊的挂号 费、诊疗费收入增加，处方量增加。笔者认为，这对三级及部分二级医院影响 不大，但对社区卫生服务中心或地段医院有很大的影响，因为这部分收入在这 类医院总收入中所占比例很大。社区卫生服务中心或地段医院应该抓住此机 遇，改进经营管理和服务质量，增加中、低价位药物的品种，通过多个社区卫 生服务中心联合集中招标、采购等方式，努力降低药物成本，合理制订药品价 格，尽量吸引患者在其门诊药房购

7、买药物。这样，不仅可以通过挂号费、诊疗 费增加收入，而且增加了药品销售收入。同时，医院要注意改进服务质量，提 供健康教育、医疗咨询等药店无法提供的服务，并增开夜间、周末、节假日全 科门诊，为患者提供更方便的服务，以削弱甚至消除零售药店的价格优势。而 三级医院和部分二级医院，其业务收入中门诊挂号费、诊疗费收入所占的比例 不大，加之同一级医院（社区医院）相比，费用较高，就医也不如社区医院方 便，故患者仅为购买抗生素来此就诊的机会较小，所以此类医院所受的正面影 响不大，抗菌药物收入增加有限。 2.3 对医师处方行为的影响 抗菌药物是临床广泛应用的药物，在医院药物收入构成中排在首位。同 时，因药物是与

8、患者的健康、生命相关的特殊商品，需要在临床医师和药剂师 的专业指导下应用，故在此过程中形成了委托代理的关系，并存在着信息不 对称的现象。 我国目前的医疗体制全面由计划经济向市场经济转型，医院的经营目标发 生了改变，既追求社会效益也追求经济效益，经营方针也强调两种效益并举； 同时，社会医疗保险实施时间短，许多制度不够完备，对医院的约束力较弱； 医师作为医院的雇员，把为医院赢得经济利润也作为自己的一个任务，同时与 患者形成的委托代理关系，容易受医院经营目标的压力而产生道德损害，故 部分医师为患者开大处方，未能努力去为患者节约成本。另外，在制药企业和 销售公司的推动下，部分医师收取各种形式的“回扣”

9、，也形成了委托代理 关系。作为一个社会经济人，医师追求自身利益的最大化。分析此经济关系中 各方面的利弊，以及就医过程中存在的信息不对称现象，可得知医师损害患者 利益付出的成本最小，故其容易发生道德损害，让患者不合理用药，而自己获 取来自医院和制药企业两方面的经济利益。 由于非处方药药品目录中的各种抗菌药物（包括抗生素和磺胺类、喹 诺酮类、抗结核、抗真菌药物）必须凭执业医师处方才能销售，故医师处方行 为对患者抗菌药物的应用有着最重要的影响，可以说是能否达到“通知”规定 的目的最关键的一个环节。根据前文的分析，导致不合理应用抗菌药物的原因 有 3 个方面，此规定的实施有助于解决第二个原因，而第一个

10、原因可以通过提 高医师的业务水平来逐步解决。第三个原因的解决是最主要的。在这个过程 中，卫生部门可以发挥更重要的作用，即如何规范医师的处方行为，如何控制 医师为了经济利益增加抗菌药物的处方的行为。但要从根本上解决问题，还需 要有关部门共同配合，从体制上解决不合理应用药物的问题，从人事制度、分 配制度和医院经营管理政策各方面协调，改变医师作为经济人的趋利行为，从 激励制度上促进医师合理用药，这样才能真正达到合理应用抗菌药物的目的， 而且还能推动全面广泛的合理用药，以此来降低社会医疗保险和个人药品费用 方面的沉重负担。否则，仅此食品药品监督管理局的一项规定，是不能完全达 到预定目标的。因为零售药店

11、可以通过给予医师经济利益来促进其抗菌药物的 销售，从而导致抗菌药物价格上升，使患者额外增加了挂号费、诊疗费及上涨 的药品费用三方面的经济负担，却未能达到合理用药的效果。这又促使我们进 一步思考“医药分业”的问题，即使药房从医院分离出来，可能也不会完全割 断药房和医师的联系。 2.4 对患者购药行为的影响 “通知”的贯彻实施，客观上可以控制患者“小病去药店”的错误做法， 控制不合理应用抗菌药物的行为；但患者购药的成本包括时间成本、门诊挂 号、诊疗费、交通费用等必然会增加，这会促使患者在增加的成本和获得的收 益之间进行权衡：如果医院药房与零售药店的价格差别可以接受，患者会选择 医院购药，而不去零售药店。这对分布于医院附近的药店在价格和抗菌药物品 种方面是一场机遇和挑战，但对离医院较远的零售药店的抗菌药物销售会产生 不利影响。 随着社会医疗保险覆盖面的不断拓展，患者到医院购买抗菌药物，可能会 促进个人帐户支出（支付药品费用等）的增加，也可能会增加家庭成员共用一 张医疗保险卡的现象，这使社会医疗保险部门面临新的挑战。 “通知”的贯彻实施，对零售药店、医院、医师和患者4方面会产生不同 的影响。这也说明，为达到全面合理应用药物的目标，要针对原因采取措施， 通过社会有关方面