出血热临床特点

1、 流行病学资料流行病学资料 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 三早一就三早一就 早发现、早休息、早治疗早发现、早休息、早治疗 就地治疗就地治疗 把好三关把好三关 休克、出血、肾衰休克、出血、肾衰 以液体疗法为主的综合治疗以液体疗法为主的综合治疗 诊断要点诊断要点流行病学资流行病学资 料料 u 姬鼠属的姬鼠属的黑线姬鼠黑线姬鼠、大林姬鼠大林姬鼠和黄喉姬鼠和黄喉姬鼠 u 家鼠属的家鼠属的褐家鼠褐家鼠和大白鼠和大白鼠 u 仓鼠科的欧洲棕背平等仓鼠科的欧洲棕背平等 u 其它：猫、狗、猪、兔等其它：猫、狗、猪、兔等5050多种动物多种动物 未发现和证实：未发现和证实： 人传人人传人人不是传染源人不

2、是传染源 黑线姬鼠黑线姬鼠 褐家鼠褐家鼠 野鼠型出血热 病情重、病死率高 多在野外、丛林、山区感染 家鼠型出血热 病情轻、病死率低 多在城镇、社区、村庄感染 u垂直传播：我科的研究成果垂直传播：我科的研究成果 u 呼吸道传播呼吸道传播 u 消化道传播消化道传播 u 接触传播接触传播 u 虫媒传播虫媒传播 革螨 恙螨 u普遍易感普遍易感 u发病以男性青壮年为主发病以男性青壮年为主 u隐性感染少（隐性感染少（3.53.54.34.3% %） 小高峰小高峰 3 36 6月月 季节性季节性 全年散发全年散发 大高峰大高峰 10101 1月月 57月 地域性地域性 地域性地域性 u我国是受我国是受HFR

3、SHFRS危害危害 最为严重的国家最为严重的国家 u建国后累计发病超建国后累计发病超 过过160160万，死亡超万，死亡超 过过5 5万万 u目前全国年发病数目前全国年发病数 仍居高不下仍居高不下 我院我院HFRSHFRS收治情况收治情况 地域性地域性 潜伏期潜伏期 2016201620172017 科室科室1010月月1111月月1010月月1111月月在住在住病危病危病重病重死亡死亡/自动出院自动出院 传一传一0 00 00 03 35 50 03 30 0 传二传二3 31 12 27 75 54 41 10 0 传三传三1 11 12 25 53 32 21 10 0 传四传四4 46

4、 64 4111111115 54 40 0 ICUICU0 01 1101014147 77 70 02 2死死/1自自 总数总数8 89 918184848363624249 93 3 诊断要点诊断要点临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查 热热 出血出血 肾肾 发热期发热期 低血压期低血压期 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢复期恢复期 轻症轻症-越期越期 重症重症-重叠重叠（前两期或三期）（前两期或三期） 早诊断早诊断 抢抢 救救 并发症并发症 平平 衡衡 休休 养养 渗出水肿征渗出水肿征 发热中毒征发热中毒征 充血出血征充血出血征 急性肾损征急性肾损征 热 血 出 肾 发热中毒征发热中

5、毒征 u发热发热：急性起病，稽留热和驰张热多见：急性起病，稽留热和驰张热多见 多持续多持续4 47 7天天 体温越高，热程越长，病情越重体温越高，热程越长，病情越重 u全身中毒症状全身中毒症状：乏力、纳差、恶心、呕吐、：乏力、纳差、恶心、呕吐、 腹痛、腹泻、肌痛等，精神、神经症状腹痛、腹泻、肌痛等，精神、神经症状 发热三痛像感冒发热三痛像感冒 渗出水肿征渗出水肿征 内肿：内肿：多浆膜腔积液多浆膜腔积液 肺水肿肺水肿 胃肠水肿胃肠水肿 脑水肿脑水肿 三痛：三痛：头痛、腰痛、眼眶痛头痛、腰痛、眼眶痛 三肿：三肿：结膜、眼睑、颜面肿结膜、眼睑、颜面肿 充血出血征充血出血征 三红三红:(:(皮肤皮肤)

6、 ) 面红面红 颈红颈红 上胸红上胸红 粘膜三红：粘膜三红： 结膜结膜 软腭软腭 咽后壁咽后壁 酒醉貌 充血出血征充血出血征 腋下腋下 颈胸颈胸 软腭软腭 1.1.出血点出血点 挤压挤压 其它其它 摩擦摩擦 搔抓搔抓 充血出血征充血出血征 2.2.瘀斑瘀斑 出血点融合出血点融合 组织疏松部位组织疏松部位 穿刺部位穿刺部位 创伤部位创伤部位 充血出血征充血出血征 2.2.瘀斑瘀斑 出血点融合出血点融合 组织疏松部位组织疏松部位 穿刺部位穿刺部位 创伤部位创伤部位 充血出血征充血出血征 3.3.内出血内出血 腔道出血腔道出血 内脏出血内脏出血 鼻衄、咳血 呕血、便血 血尿、经血 急性肾损征急性肾损

7、征 进行性加重（进行性加重（+） 重症患者重症患者 腰痛、肾区叩痛腰痛、肾区叩痛 尿量减少趋势尿量减少趋势 膜状物膜状物 管型尿管型尿 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 尿常规 尿常规 实实 验验 室室 症状体征 症状体征临临 床表现床表现 uWBCWBC中性粒细胞中性粒细胞增高增高 u异淋比例异淋比例增高增高 u血红蛋白血红蛋白增高增高 u血小板血小板 减低减低 尿素氮、肌酐尿素氮、肌酐升高升高 血常规血常规 尿常规尿常规 蛋白尿、血尿、管型尿蛋白尿、血尿、管型尿 肾肾 功功 抗抗 体体 IgIgM M 2d2d出现，出现，7-10d7-10d达高峰，达高峰，持续持续2 2- -3 3m m IgIg

8、G G 3-4d3-4d出现，出现，2w2w达高峰达高峰, ,持续持续数数y-y-终生终生 异型淋巴细胞异型淋巴细胞 类白血类白血 病反应病反应 诊断诊断 流调流调 肝肝 功功 白蛋白白蛋白低低，转氨酶，转氨酶高高 出血热三怪出血热三怪 未饮脸红酒醉样 未饮脸红酒醉样 不吃不喝反见胖 不吃不喝反见胖 体温下降却遭殃 体温下降却遭殃 发热头痛像感冒发热头痛像感冒 三红三肿酒醉貌三红三肿酒醉貌 皮肤黏膜出血点皮肤黏膜出血点 三高一低蛋白尿三高一低蛋白尿 渗出水肿征 发热中毒征 充血出血征 急性肾损征 演演 变变 热退热退 病重病重 低 血 压 休 克 渗出水肿征 低压休克征 出 血 征 急性肾损征

9、 难治性休克难治性休克 低血压倾向低血压倾向 休休 克克 血压血压/ /脉搏测不到脉搏测不到2h2h 休克救治休克救治12h12h仍不能完全纠正仍不能完全纠正 收缩压收缩压 100100，压差，压差 30mmHg30mmHg 收缩压收缩压 9090，压差，压差 26mmHg26mmHg 收缩压收缩压 7070，压差，压差 20mmHg20mmHg 低低 血血 压压 u血压下降、脉搏细弱增快 u症状加重，面色苍白，皮肤发花，四肢发凉 u呼吸急促，尿量减少，水肿严重、出血明显 u血液浓缩，血红蛋白高 白蛋白低 u肾脏损伤加重，尿素氮、肌酐、尿蛋白增高 出血水肿又加重 脉搏细速四肢冷 脸白尿少血压低

10、 肾损更重血更浓 演演 变变 极极 期期 病病 重重 渗出水肿征 低压休克征 出 血 征 急性肾损征 多种并发症 高血容量征 出 血 征 急性肾损征 少尿少尿: : 2424小时尿量小时尿量 400ml400ml 无尿无尿/ /尿闭尿闭: :2424小时尿量小时尿量 50ml50ml 高血容量综合征高血容量综合征: :多见少尿初期多见少尿初期 面容胀满、静脉怒张、脉搏宏大面容胀满、静脉怒张、脉搏宏大 血压升高、血液稀释、肺脑水肿血压升高、血液稀释、肺脑水肿 尿毒症：尿毒症：氮质血症引起的一组症候群氮质血症引起的一组症候群 头昏软弱、面部浮肿、厌食恶心头昏软弱、面部浮肿、厌食恶心 呕吐腹泻、高血

11、压和贫血等。呕吐腹泻、高血压和贫血等。 少尿期的几个概念少尿期的几个概念 核心核心 n病程极期，肾损最重 n少尿无尿，氮质血症 n高血容量，心衰肺肿 n出血贫血，肾性脑病 n水电紊乱，酸碱失衡 n易发感染，多并发症 演演 变变 病病 情情 减减 轻轻 多种并发症 水电失衡征 出 血 征 急肾损害征 多种并发症 高血容量征 出 血 征 急肾损害征 u移行期：移行期：每日尿量每日尿量4004003000ml3000ml u多尿期：多尿期：每日尿量超过每日尿量超过3000ml3000ml，多者可，多者可20000ml20000ml u易出现：易出现：脱水、电解质紊乱、感染和继发性休克脱水、电解质紊乱

12、、感染和继发性休克 u不典型病例：不典型病例：虽越期，多有多尿或多尿倾向虽越期，多有多尿或多尿倾向 u实验室检查：实验室检查：三低：三低： 尿不骚，肾不好尿不骚，肾不好 常口渴，喝不饱常口渴，喝不饱 胃口开，咥得嘹胃口开，咥得嘹 一般持续一般持续1 13 3月月 每日尿量在每日尿量在3000ml3000ml以以 内内 症状基本消失症状基本消失 肾功能基本恢复肾功能基本恢复 大病一场初见好，大病一场初见好， 血止肿消体重掉。血止肿消体重掉。 肾功恢复需时日，肾功恢复需时日， 尚留贫血和夜尿。尚留贫血和夜尿。 鬼门关里走一趟，鬼门关里走一趟， 唐都捡得命一条。唐都捡得命一条。 轻型轻型中型中型重型

13、重型 体温体温393939 39 404040 40 血压血压 正常范围正常范围低血压低血压休克休克 出血出血 现象现象 细小出血点细小出血点出血现象出血现象皮肤瘀斑皮肤瘀斑 腔道出血腔道出血 肾脏肾脏 损害损害 肾损轻肾损轻 尿蛋白尿蛋白+ + 无少尿期无少尿期 有多尿期有多尿期 肾损明显肾损明显 尿蛋白尿蛋白+ 有明显少尿期有明显少尿期 肾损严重肾损严重 蛋白蛋白+/+/膜状物膜状物 少尿少尿5d5d 无尿无尿2d2d 病病 死死 率率 难治性休克难治性休克 重要脏器明显出血重要脏器明显出血 少尿少尿5d/5d/尿闭尿闭2d2d 或或BUN BUN 42.84mmol/L42.84mmol

14、/L 心衰，肺水肿，心衰，肺水肿，ARDSARDS 脑出血、水肿、脑疝脑出血、水肿、脑疝 严重继发感染严重继发感染 其他严重合并症其他严重合并症 在重型基础上，出现以下任何一种在重型基础上，出现以下任何一种 严重症候群者严重症候群者 胃肠型：胃肠型： 吐泻、休克和肾衰吐泻、休克和肾衰 伤寒型：伤寒型： 持续高热、相对缓脉、脾肿大、持续高热、相对缓脉、脾肿大、WBCWBC降低降低 肝炎型：肝炎型： 乏力、纳差、恶心、黄疸、肝肿大乏力、纳差、恶心、黄疸、肝肿大 急腹症型：急腹症型：腹痛、压痛、反跳痛、腹肌紧张腹痛、压痛、反跳痛、腹肌紧张 脑炎型：脑炎型： 头痛、呕吐、病理反射、昏迷、幻觉痛、呕吐、

15、病理反射、昏迷、幻觉 肺肺 型：型： 咳嗽、咯痰、呼吸困难、哮喘咳嗽、咯痰、呼吸困难、哮喘-ARDS-ARDS 晕厥型：晕厥型： 心律失常心律失常 精神型：精神型： 躁狂、烦躁、精神失常躁狂、烦躁、精神失常 肾炎型：肾炎型： 发热出血不明显，浮肿、贫血、蛋白尿发热出血不明显，浮肿、贫血、蛋白尿、 氮质血症等氮质血症等 治疗原则治疗原则 三早一就三早一就 早发现、早休息、早治疗早发现、早休息、早治疗 就地在有条件的治疗就地在有条件的治疗 把好三关把好三关 休克、出血、肾衰休克、出血、肾衰 以液体疗法为主的综合治疗以液体疗法为主的综合治疗 抓各期主要矛盾抓各期主要矛盾 进行预见性治疗进行预见性治疗

16、 改善中毒症状：休息，软食，退热(忌盛汗) 抗渗出：路丁、激素、钙剂 抗出血：止血敏、路丁、 Vit C、潘生丁等 抗病毒：利巴韦林 液体疗法：平衡盐液为主，适当扩容，预防休克 抢救：抢救：争分夺秒争分夺秒 休克休克各种出血各种出血高血容量（肺水肿）高血容量（肺水肿） 吸氧 扩容 以平衡盐为主的液体疗法 纠酸 强心 活管 常用去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴酚丁 胺、 激素 稳内环境：水电，酸硷，热量 利尿：速尿等 导泻：20%甘露醇、番泻叶等 透析：常规透析 持续性血液滤过(CRRT) 防治并发症:出血、高血容量综合征、感染、 肾破裂、心衰肺水肿、ARDS等 极期：病情多变，治疗复杂极期：病情多

17、变，治疗复杂 补充营养，逐步恢复工作 定期复查：肾功、血压和垂体功能 治疗后遗病症：高血压、贫血、慢性肾功不全等 维持水、电解质平衡 防止二次休克、再次肾衰 防治继发感染 发热期发热期 低血压期低血压期 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢复期恢复期 原则原则法度法度 扩扩 扩扩 稳稳 平平 适适 超超 限限 欠欠 渗透压渗透压 晶晶/ /胶比胶比 液体张力液体张力 盐盐/ /糖比糖比 血浆渗透压血浆渗透压 血浆的渗透压血浆的渗透压: : 约300毫渗(mosm/L),包括晶体和胶体两部分。 晶体渗透压晶体渗透压: :占98%,血浆中晶体物质(电解质、葡萄糖、尿素等)所产生 的渗透压。晶体物质易透过

18、毛细血管壁，与组织间液的晶体渗透压基本 相等。 胶体渗透压胶体渗透压: :占2%,1.5毫渗。由血浆中的胶体物质(白蛋白,球蛋白,纤维 蛋白原)产生,其中80%来自白蛋白。胶体物质不能透过毛细血管壁(血管 受损例外)，故血浆胶体渗透压比组织间液的高，这对维持血血容量很重 要。 扩容原则扩容原则: :先快后慢先快后慢: :先补充血容量，后维持 先晶后胶先晶后胶: :先将渗透压升起，后用胶体维持。 晶三胶一晶三胶一: :近期有增多趋势（血浆、白蛋白）。 胶不过千胶不过千: :低右/706每日过千后可出现贫血、低蛋白血症。 扩夺结合扩夺结合: :输高渗液将渗出的血浆夺回来。如白蛋白、甘露醇等。 10

19、g白蛋白=200ml血浆的胶体压提升力。 纠酸补钙纠酸补钙: :循环差多有酸中毒，多输血浆易低钙（参考血气、生 化）。 渗透压渗透压是溶质分子通过半透膜的一是溶质分子通过半透膜的一 种吸种吸 水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的 多少，而与溶质的分子大小无关。多少，而与溶质的分子大小无关。 发热期发热期 低血压期低血压期 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢复期恢复期 原则原则法度法度 扩扩 扩扩 稳稳 平平 适适 超超 限限 欠欠 渗透压渗透压 晶晶/ /胶比胶比 晶为主 晶为主 晶体 3:1-5:2 液体张力液体张力 盐盐/ /糖比糖比 常用液体张力常用液体张力

20、平衡盐（林格氏液 ） 1 张 0.9% 盐水 1 张 3% 盐水 3 张 10% 盐水 11 张 5% 碳酸氢钠 4 张 10% KCl 9 张 5% 葡萄糖盐水 1 张 5% 葡萄糖 0 张 10% 葡萄糖 0 张 液体的张力液体的张力 总体积总体积总张数总张数 C C体积体积张数张数 B B体积体积张数张数 A A体积体积张数张数 + + = 平衡盐 生理盐水 混合液 5001 + + 5001 = 10001张 平衡盐 5%葡萄糖 混合液 5001 + + 5000 = 10001/2张 液体的张力液体的张力是指溶液进入到体内后 能够维持渗透压的能力（等渗的液 体算1张，葡萄糖不算张力）

21、。 张力的计算张力的计算 低血压休克缓解指标低血压休克缓解指标 可观察是否达到了下列指标可观察是否达到了下列指标： 收缩压达12.0kPa13.3kPa（90mmHg100 mmHg） 脉压4.0kPa（30mmHg）以上 心率100/min左右 尿量25ml/h以上 四肢温暖 红细胞、血色素和红细胞压积接近正常。 如已充分扩容，血压恢复仍不理想如已充分扩容，血压恢复仍不理想 考虑纠酸、应用血管活性与正性肌力药物考虑纠酸、应用血管活性与正性肌力药物 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 多巴胺多巴胺 肾上腺素肾上腺素 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 去甲肾上腺素去甲肾上腺素: 一线血管活性

22、药物 剂量为0.03 - 0.50g/kgmin 受体受体: :作用强,通过血管收缩提升 平 均A压而改善组织灌注。 受体受体: :作用中度,增强心肌收缩力， 增加心搏出量。 n 血管活性药物的联合应用血管活性药物的联合应用： 一种血管活性药物的效果不明显时，可 考虑联合应用，有利于疏通微循环，增 强升压效果：去甲肾上腺素+肾上腺素 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺 血管活性与正性肌力药物血管活性与正性肌力药物 出血的治疗出血的治疗 q 多因性，复合性 q 不同病期原因不同 q 皮肤粘膜和内脏出血并存 q 同一时期，多种原因、多种凝血状态并存，多种观察指标交织，诊断难， 治疗难，预后差。 高凝期：高凝

23、期：凝血时间（凝血时间（CTCT）缩短）缩短 消耗性低凝血期：消耗性低凝血期：纤维蛋白原（纤维蛋白原（FibFib）降低，）降低， 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）延）延 长长 纤溶亢进期：纤溶亢进期：纤维蛋白降解物（纤维蛋白降解物（FDPFDP）升高）升高 难点之一难点之一 如：如： 出血出血唯一一个在出血热五期经过中都可能出现的病症。 DICDIC治疗：治疗： 高凝期：高凝期：肝素治疗，量为0.5mg1.0mg/kg，静注，6h-12h 1次。亦可同时用低右500ml静滴，减低PLT粘附、抑制RBC聚 集。 消耗性凝血障碍期：消耗性凝血障碍期：早期凝血时间尚未延长时，可用肝素治 疗。

24、随后，若凝血时间超过30m或KPTT明显延长时，不宜再应 用肝素。此期是凝血因子缺乏所致出血，应补冷沉淀、鲜血 浆或鲜血。为防输鲜血及凝血因子后再引起血管内凝血，可 加用小量肝素1次。 纤溶亢进期：纤溶亢进期：用抗纤溶药物，如止血芳酸400mg/次，或6- 氨基己酸6g/次，每天12次。肝素类物质增加可用鱼精蛋白； 亦可用甲苯胺蓝每天3mg5mg/kg。 出血的治疗出血的治疗 可分为可分为3 3个阶段个阶段 出血的治疗出血的治疗 尿毒症所致胃肠道出血：尿毒症所致胃肠道出血：用凝血酶或云南白药口服，同时行血 液透析以降低BUN及Cr等毒性物质对血小板及胃肠黏膜的影响。 呼吸道出血呼吸道出血- -

25、咯血：咯血：保持气道通畅至关重要，垂体后叶素， 其它止血措施 脑出血：脑出血：注意脑压、瞳孔及生命体征的变化，防止脑疝的发生, 在此基础上其它止血措施 穿刺、操作部位出血穿刺、操作部位出血 CRRTCRRT治疗过程的出血治疗过程的出血 肾破裂出血肾破裂出血 肾衰的治疗肾衰的治疗 常规透析指征常规透析指征 透析适应症透析适应症: : 少尿5d或无尿2d以上，利尿治疗无效，尿毒症表现日趋 严 重，BUN28.6mmol/L。 高血容量保守治疗无效，伴肺、脑水肿者。 高血钾(6.5mmol/L)，用常规方法不能缓解者。 病情进展迅速，意识障碍，持续呕吐、大出血、BUN上升 7.14mmol/L/d，

26、不拘泥少尿天数及生化指标，尽早透 析。 透析禁忌症：透析禁忌症： 低血压休克未纠正； 严重出血倾向； 严重感染； 极度衰竭的患者。 急性肾衰急性肾衰(ARF)(ARF)合并合并 非肾脏疾病非肾脏疾病 高血钾 SIRS 出血 心衰 MODS 血栓 肺水肿 ARDS 感染 脑水肿 乳酸酸中毒 过敏 ARDS 急性坏死性胰腺炎 低温 酸中毒 心肺旁路 营养丢失 高分解代谢 慢性心衰 净化不充 血流动力学不稳定 肝性脑病 药物或毒物中毒 （蜂蛰伤、毒蘑菇中毒、香蕉水、百草枯等） 肾衰的治疗肾衰的治疗 CRRT指征和并发症指征和并发症 适应症适应症并发症并发症 CRRTCRRT优势优势 血流动力学稳定血

27、流动力学稳定 连续、缓慢、等渗清除水分和溶质，调节液体平衡，可清除更多水量， 更符合生理状况，维持血流动力稳定 在ICU重症ARF治疗中有良好的安全性和耐受性 溶质清除率高溶质清除率高 连续缓慢性清除溶质，更符合生理学特点，清除毒素积累量明显优于 每周4次IHD的效果 使氮质血症控制在稳定的低水平，而IHD存在峰值和谷值，且浓度较 高。 营养支持营养支持 IHD对氮质血症和容量平衡控制不满意，限制了营养支持治疗，重症 患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足 CRRT不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制了代谢产物的水平， 为营养支持及静脉用药提供了充足保障 可清除炎性介质，给可清除炎性介质，给M

28、ODSMODS的治疗带来了生机的治疗带来了生机 CRRTCRRT的缺点的缺点 需连续抗凝，易导致出血 间断性治疗会减低疗效 丢失有益的物质，如抗炎性介质 乳酸盐对肝功能衰竭患者不利 能清除小分子量或蛋白结合率低的药物，剂量需调 整 费用较高 尚无确实证据说明能改善预后 第四军医大学唐都感染病医院第四军医大学唐都感染病医院 全军感染病诊疗中心全体工作人员合影全军感染病诊疗中心全体工作人员合影 黑线姬鼠黑线姬鼠 褐家鼠褐家鼠 野鼠型出血热 病情重、病死率高 多在野外、丛林、山区感染 家鼠型出血热 病情轻、病死率低 多在城镇、社区、村庄感染 难治性休克难治性休克 低血压倾向低血压倾向 休休 克克 血压血压/ /脉搏测不到脉搏测不到2h2h 休克救治休克救治12h12h仍不能完全纠正仍不能完全纠正 收缩压收缩压 100100，压差，压差 30mmHg30mmHg 收缩压收缩压 9090，压差，压差 26mmHg26mmHg 收缩压收缩压 7070，压差，压差 20mmHg20mmHg 低低 血血 压压 核心核心 n病程极期，肾损最重 n