深静脉血栓知识介绍和预防2011 11 10修改版

1、深静脉血栓 知识介绍和预防护理 ? 概况 ? 临床表现及后果 ? 血液凝固过程 ? 影响血栓形成的因素 ? 预防及护理 静脉血栓是人类“无声的杀手” ?据统计约80%的深静脉血栓是“沉默”的、无临床 表现的；70以上的肺栓塞是在死亡后发现的。 ?在美国血栓性疾病是排在第三位的常见血管疾病， 仅次于冠心病和高血压，在西方国家，深静脉血 栓和肺栓塞的年发病率分别约为1和0.5。 ?在中国，静脉血栓栓塞症同样也是常见病、多发 病，而且其发病率呈迅速上升趋势。 实际情况 ? 美国每年有600,000DVT病人，50,000到200,000死 于PE。 ? 患DVT后，3年后血栓后综合症的发生率为 35

2、%- 69%，5年后的发生率为49%-100%。 ? DVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发 生DVT。 相关数据相关数据 ?对Brigham的重症监护病房入院后 48小时的病人，用超声检查，发现有 33%的病人有深静脉血栓，其中 50%的在下肢近端静脉中，其余存在于小腿 和上肢中。在入院后发生 DVT（深静脉血栓）和肺血栓的 384名病人中发现， 52%的病人有过无效的预防措施，而还有48%的未有任何的预防措施。在183 名未有任何措施的病人中110（60%）人为内科疾病，73（40%）名为外科疾 病，因肺栓塞死亡的有三人，占3.4%. ?在北美，这种对静脉血栓预防的忽视情况普遍存在。

3、在美国183 医院的 5451个DVT病人中研究发现，3894（71%）无预防措施，其中2295（59%）为 非手术患者。入院后DVT发生比手术和创伤病人还要严重，因后者有很好的 预防血栓栓塞的措施。 概念 ? 深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结， 阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。 英文名为DVT。 ? 下肢深静脉血栓（LDVT）最为常见，其中左下 肢发病率高于右下肢。 Company Logo DVT的临床症状 ? DVT经常是无症状的 ? 小腿痛或触痛，或者两者兼具 ? 肿胀与浮肿 ? 远端DVT膝关节以下肿胀，近端 DVT肿胀直至 腹股沟 ? 皮肤温度升高 ? 浅静脉扩张

4、 Company Logo DVT的后果 DVT 解决 永久性的 栓子 慢性静脉功 能不全 PE 肺栓塞 CVI 未作预防 或 预防措施 不力 Company Logo 因深静脉瓣膜在血栓 形成及炎症过程中 受到破坏，即使血 流再通,重力作用产 生的静水压力,使组 织内纤维素积聚， 脂肪结缔组织硬化， 皮肤产生淤滞性皮 炎的改变，甚至发 生静脉淤滞性溃疡， 造成肢体一定程度 的病废。 DVT的后果慢性静脉功能不全 Company Logo DVT的后果肺栓塞 Company Logo Company Logo Company Logo 为何形成血凝块-VirchowVirchow三联征三联征

5、? 血流淤滞 ? 血液循环流速减慢.血流淤滞同 时发生在术中和术后的卧床时 间. ? 血管壁损伤 ? 发生在手术肢的操作过程中如全 膝或全髋成型术中,会扭折 血管 ? 静脉血液郁积也会造成静脉扩张 和内皮细胞损伤. ? 凝血功能改变 ? 术后血液中促凝血酶原激酶和纤 维蛋白原水平升高，损伤组织处 表面凝结被激活都导致了血液的 高凝状态。 VTEVTE基于病因学的危险因素基于病因学的危险因素- -血流淤滞 血流淤滞 血管壁损伤 凝血功能改变 ?年龄40岁 ?慢性心力衰竭 ?制动 ?腹腔镜手术 ?下肢骨折 ?恶性肿瘤 ?肥胖 ?瘫痪 ?妊娠 ?既往发生DVT ?休克 ?腹部/盆腔肿瘤 ?静脉曲张

6、VTEVTE基于病因学的危险因素基于病因学的危险因素- -血管壁损伤 血流郁滞 血管壁损伤 凝血功能改变 ?中心静脉血管通路 ?感染相关内皮损伤 ?骨折 ?低氧 ?静脉用药 ?静脉注射刺激性药物 ?起搏器导线 ?手术 ?创伤 ?静脉扩张 VTE基于病因学的危险因素-凝血功能改变 血流郁滞 血管壁损伤 凝血功能改变 ?年龄40岁 ?麻醉 ?脱水 ?DIC弥散性血管内凝血 ?使用肝素 ?血小板减少 ?激素治疗 ?高纤维蛋白原血症 ?IBD炎症性肠病 ?恶性肿瘤 ?真性红细胞增多症 ?妊娠或产后 ?遗传性或获得性疾病 ?高凝状态 VTE危险性鉴别和控制危险性鉴别和控制 VTE危险性鉴别和处理 不仅着

7、眼于冰山一角 危险因素：治疗相关 危险因素：患者相关 慢性危险因素：遗传性和获得性 VTE的危险因素-治疗相关治疗相关 ? 麻醉(全麻) ? 化疗 ? 雌激素治疗或HRT ? 肝素导致的血小板减 少 ? 静脉注射 ? 起搏器置入 ? 卧床休息(活动减少) ? 放疗 ? 中心静脉导管(CVC) ? 入住ICU(长期) ? 经静脉内治疗 ? 手术(大手术，普通 手术或腹腔镜手术) VTEVTE的危险因素的危险因素- -患者相关患者相关 ?航空旅行 ?急性充血性心衰 ?急性心肌梗塞 ?急性呼吸衰竭 ?脱水 ?弥散性血管内凝血 ?体温过低 ?制动 ?静脉内药物滥用 ?肥胖 ?妊娠或产后 ?休克 ?吸烟

8、 ?全身感染/败血症 ?创伤(*下肢、髋关节、盆腔 骨折) VTE的慢性危险因素-遗传性和获得性遗传性和获得性 ?年龄 ?自身免疫性 疾病 ?CHF II-IV级 ?终末期肾病 ?种族 ?家族史 ?高纤维蛋白原 血症 ?遗传性高凝状 态 ?炎性风湿病 ?恶性肿瘤 ? 骨髓增生性疾病 ? 瘫痪 ? 真性红细胞增多 症 ? 既往发生VTE ? 静脉曲张 ? 静脉机能不全 VTE危险性鉴别和控制危险性鉴别和控制 ? 在金字塔最底层，患者VTE危险性相对稳定。 ? 急性疾病或病情急剧、生活方式选择和治疗干预为VTE危险性控制提供 更多机遇。 ?危险因素具有累积性-例如，危险因素数量越多，VTE发生危险

9、性越高 ?DVT是遗传性和获得性危险因素相互作用的结果。 ?危险因素整合后得出的总体危险性高于独立危险因素的累加。 ?与以前发表的大多数危险因素研究患者人群相比，今天的住院患者人群 ? VTE危险性升高可能与以下因素有关：年龄增大；共患病增多；起病更 急；重症监护室观察时间延长；癌症发病率升高，癌症强化治疗措施增 多；手术范围扩大。 大多数住院患者具有静脉血栓栓塞形成的多种危险因素大多数住院患者具有静脉血栓栓塞形成的多种危险因素 Population at risk 住院病人中的19%具有 至少3个VTE风险因素 一些病区 甚至高于70% 一个数量庞大的人群处于其危险中一个数量庞大的人群处于其

10、危险中 DVTDVT风险评分表风险评分表 姓名 住院号 科室 年龄分组 年龄分段 分数 10-30 0 31-40 1 41-50 2 51-60 3 61以上 4 评分 ( ) 创伤高危因素（仅术前及单个手术评分） 因素 分数 头 1 胸 1 头及胸 2 脊柱 2 骨盆 3 下肢 4 评分 ( ) 外科手术干预 小型手术30分 1 大手术 2 急诊大手术 3 骨盆 3 腹部 4 骨科（腕关节以下） 4 脊柱 4 评分 ( ) 高危范畴 因素 分数 避孕药（20-35岁） 1 （35岁以上） 2 妊娠/产褥期 3 评分 ( ) 评估指引分数 分数6 无危险 分数7-10 低危（10% 分数11

11、-14 中危（11-40%） 分数大于15 高危（大于41%） 在下列预防方法中选择： 是否对抗凝剂禁忌？否 是-请说明- 抬高下肢（ ） 抗血栓弹性袜（ ） 气体加压仪器（ ） 足部气体加压仪器（ ） 不采取预防方法（ ） 其它（ ） 评分 体重（BMI）指数 体重（KG）/身高(） 2 体重 （BMI） 分数 体重不足 16-19 0 平均 20-25 1 超重 26-30 2 肥胖 31-40 3 非常肥胖 41以上 4 评分 ( ) 行动 因素 分数 步行 0 受限（自己用步行器） 1 非常受限（需帮助） 2 轮椅 3 卧床 4 评分 （ ） 高危疾病 因素 评分 溃疡性结肠炎 1 镰

12、刀性贫血病 2 红细胞增多症 2 溶血性贫血 2 慢性心脏疾病 3 心肌炎 4 恶性肿瘤 5 静脉曲张 6 曾患过DVT或CVA 7 评分 ( ) DVTDVT危险度分级 低危 年龄40岁，较小的外科手术 (30 min以内)， 无其他危险因素，长期卧床。 中度 有危险因素的较小手术， 40-60岁;无危险因素 的非大手术;60岁，或有危险因素的非大手术 ;40-60岁， 有危险因素，即既往有静脉血栓栓塞征 (venous thromboembolism, VTE) 、肿瘤、血液高凝状态的 大手术。 极高危 40岁，既往有静脉血栓栓塞征病史的大 手术;髋、膝关节置换术; 髋部骨折手术、重度创

13、伤、骨髓损伤。 防防 微微 杜杜 渐渐 下肢深静脉血栓的预防和护理下肢深静脉血栓的预防和护理 下肢深静脉血栓的预防和护理下肢深静脉血栓的预防和护理 一般护理措施 重点观察和宣教 环境 饮食 严密观察早期症状 针对DVT成因的预防和护理 促进血液回流 避免血管内膜的损伤 防止血液的高凝状态 一般护理措施一般护理措施 -重点观察和宣教重点观察和宣教 针对DVT的危险度分级，加强对具有高危和 极高危发生DVT病人的观察和护理，护士应 主动与患者交流，讲解发生 DVT的病因、危 险因素及后果，提高患者的警惕性 ;讲解下 肢DVT常见的症状，告知患者如有不适及时 告诉医生、护士 一般护理措施一般护理措施

14、 -环境环境 创造安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿 温度，以利于静脉回流； 保暖，室温应保持在25左右，室温过低会导 致血管痉挛； 创造无烟环境，关注吸烟患者，劝其戒烟，长 期吸烟患者血液中所含的有毒物质抑制了血 管内皮细胞合成和分泌血管活性物质，周围 血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少， 使血液处于高凝状态，从而诱发 DVT 。 一般护理措施一般护理措施 -饮食饮食 低脂、高纤维素、易消化的食物 鼓励患者多饮水，低脂饮食可以避免血液粘稠度 增高，造成血液淤滞而加重血栓的形成。 高纤维易消化饮食可保持大便通畅，避免便秘导 致腹压增高而影响下肢静脉回流 一般护理措施一般护理措施 -严密观察

15、早期症状严密观察早期症状 典型临床表现：下肢突发肿胀、增粗、疼痛、 皮温高和肤色加深； 早期诊断，早期治疗 DVT的关键：加强观察， 认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、 温度、肿胀程度和感觉运动情况； 为早期诊断提供临床依据：测量肢体周径，因 肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤 血和静脉曲张，如两侧肢体同一平面的周径 差0.5cm，及时通知医师，警惕有 DVT发生 的可能 。 针对DVT成因的预防和护理-促进血液回 流 体位和活动 梯度加压弹力袜 间断充气加压 肌体肌肉电刺激 足底泵等机械方法 体位和活动体位和活动 抬高下肢 踝泵运动 早期活动：主动或被动锻炼 行走练习、踮脚运动 抬

16、高下肢 抬高下肢20一30度，膝关 节屈曲5度 目的：保护护膝关节运动 功能和利于患肢血液回流， 预防水肿。 要求:患肢远端足尖应高于 心脏水平 踝泵：主动屈伸踝关节（见上图）。躺着或者坐在床上不用动， 大腿放松，缓慢但是用力的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限 度之内，尽最大角度地勾脚尖 （ “背伸”向上勾脚，让脚尖朝向 自己）之后再向下踩（ “跖屈”让脚尖向下），注意要在最大位 置保持5-10 秒左右，目的是让肌肉能够持续收缩。反复地屈伸踝 关节，每小时至少练习10 次。 踝泵训练 背伸将脚指向上朝 腿部弯曲 跖屈-将脚趾向下朝 足底屈曲 梯度加压弹力袜 (GCS) ? 安全简便、费用低 廉

17、， 一线方案 ? 有助于解决血液淤 滞，可减轻由于血 管壁损伤造成的内 皮过度牵拉 ? 梯度压力形式为18、 14、 8、 10、 8 mmHg，对增加血 流最有效。这种压 力形式经临床证实， 与基础值相比血流 增加了138% 弹力袜 Company Logo 间断充气加压 ? 最佳的压力梯度是 踝部 45mmHg 小腿 30mmHg 大腿20 mmHg ? 使血流速度增加 240% ? 可增加全身纤维蛋 白溶解活性，可能 是机械刺激使得内 皮细胞释放纤维蛋 白溶酶原所致 气压治疗 Company Logo 禁忌症 绝对禁忌症： ? 进展性的末梢闭塞性动脉疾病 ? 严重的神经病变（糖尿病，.）

18、 ? 充血性心力衰竭 ? 脓毒性静脉炎 ? 血栓性静脉炎 相对禁忌症 ? 渗出性皮炎 ? 压力袜或压力带材料不适应 ? 腿部皮肤敏感性异常 ? 周围神经病变 ? 早期的慢性多关节炎 针对DVT成因的预防和护理-避免血管内膜 的损伤的损伤 ? 提高静脉穿刺技能 ? 减少和避免下肢静脉的穿刺 ? 减少同一静脉多次穿刺、采用留置针。 ? 避免静脉注射对血管有刺激性的药物 ? 持续静脉滴注不要超过 48小时 ? 造影剂使用注意事项 针对DVT成因的预防和护理-防止血液的 高凝状态高凝状态 ? 化验检查 ? 静脉补液 ? 平衡膳食 ? 药物预防 防止血液的高凝状态防止血液的高凝状态 ? 有高凝状态的倾向者:应进行必要的化验检 查。 ? 常用检查：出凝血时间， D-二聚体 防止血液的高凝状态防止血液的高凝状态 ? 静脉补液：补充足够的液体，纠正脱水，维 持水、电解质平衡，防止血液浓缩。 防止血液的高凝状态防止血液的高凝状态 ? 平衡膳食 ? 选择清淡低脂食品，低脂和新鲜蔬菜和水果均 含有丰富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，