头颈肩上肢疼痛课件

1、头颈上肢疼痛的物理诊断检查 首都医科大学宣武医院 疼痛科 何明伟博士 定义 ? 体格检查体格检查（Physical examinationPhysical examination， PEPE）简称体检，是通过医生的望、触、 扣、听诊等直接获取诊断的客观资料 的重要方法。 ? 通过体检，结合症状可以对相当一部 分疾病做出诊断，或对一些疑难病症 的进一步检查提供参考和指导意见。 体格检查内容 ?头面部检查； ?颈部检查； ?肩部检查； ?肘部检查； ?腕和手部检查； 一、头面部检查 ?眼部检查 ?鼻旁窦检查 ?口咽部检查 ?耳及乳突检查 ?颞下颌关节检查 5 C1C4前支 皮支： 胸锁乳突肌后缘中

2、点 头颈部的神经颈丛头颈部的神经颈丛 (一)颈丛的组成和位置： (二)颈丛的分支： 1.枕小神经 (C2) 2.耳大神经耳大神经 (C2，C3) 3.颈横神经 (C2，C3) 4.锁骨上神经 (C3，C4) 耳大神经 枕小神经 颈横神经 锁骨上神经 鼻旁窦检查 鼻旁窦检查 三叉神经感觉区分布 二、颈部检查 ?颈部活动范围； ?颈项部压痛点； ?颈部特殊试验； ?颈神经根损伤检查； 颈部活动范围 颈部活动范围 颈部活动范围 颈项部压痛点 C神经根损伤检查 C6神经根损伤检查 C7神经根损伤检查 C神经根损伤检查 颈神经与手部肌力 颈神经与上肢反射 颈部特殊试验 ? 臂丛神经牵拉试验 （EATEN

3、) ，患者颈 部前屈，检查者一手 放于头部患侧，另一 手握住患肢腕部，呈 反方向牵拉。 颈部特殊试验 ? 臂丛神经牵拉 加强试验 （EATEN加强 试验)，臂丛神 经牵拉试验时， 同时迫使患肢做 内旋动作。 侧屈位椎间孔挤压试验 （spurling试验） ? 方法：患者坐位，头 向患侧倾，检查者用 双手向下压患者头颈 部，患侧出现颈肩臂 痛或加重为阳性。 ? 机理：颈部侧屈受压 椎间孔变小神经 根受压加重出现疼 痛。 三、肩部检查 ? 肩关节主要通过韧带、 肌腱、肌肉及一些特 殊的结构如盂唇及肩 部回旋肌群等构成关 节。不是主要的承重 关节，与髋关节、膝 关节相比相对不牢固， 但活动范围较大。

4、肩 关节的灵活也带来了 关节的易损。 肩侧方痛点 肩关节滑囊 肩关节的活动功能检查 ? 前抽屉试验 ? 在确定肩关节前部的稳定 性非常有用，让患者处于 座位，检查者用一只手固 定患者的肩胛骨和锁骨， 同时用另一只手确定肱骨 头。逐渐对肱骨头施加前 作用力 ? 正常肩关节仅会出现轻微 的前移同时肱骨头会有一 个稳定、明确并相对无痛 的终点。如果出现突然的 滑脱、疼痛，检查者就应 该怀疑患者有肩关节前不 稳 后抽屉试验 ? 嘱咐患者处于座位，检查 者一手固定患者的肩胛骨 和锁骨，一手检查患者的 肱骨头。逐渐对肱骨头施 加一后压力 ? 正常肩关节仅会出现轻微 的前移同时肱骨头会有一 个稳定、明确并相

5、对无痛 的终点。如果出现突然的 滑脱、疼痛怀疑患者有肩 关节后不稳 肱二头肌肌腱炎 ? 是一种引起前肩关节疼痛 的常见原因。投掷活动、 游泳和高尔夫。长时间抱 小孩而出现。 ? 肱二头肌肌腱炎也可能会 因沿肱骨结节间沟走形的 狭窄或骨赘形成而导致。 这些改变导致了慢性的肌 腱炎症和损伤，如果不处 理可能导致急性肌腱撕裂。 肱二头肌肌腱炎速度试验 ? 嘱咐患者采取坐位并 保持肘关节完全伸展 和手掌向上。在患者 肘窝水平施加一固定 的下压力并嘱咐患者 抵抗阻力慢慢的收缩 前臂。当患者在抵抗 阻力时出现疼痛则可 认为本试验阳性。 三角肌下滑囊炎的落臂试验 ?病人取站位，诊察者缓慢外展 受累手臂，观察

6、病人有无疼痛 信号。当手臂外展到患者可以 忍受的最大角度时用手托起几 秒钟，突然放手。如果病人有 三角肌下滑囊炎，在突然放手 时会出现疼痛 ?应该记住的是部分肩袖撕裂和 三角肌下滑囊炎可以共存，因 此，应该对三角肌下滑囊炎的 落臂试验阳性患者进行肩部磁 共振检查来避免错过可能共存 的病理情况 四 肘部检查 ? 肘部外形 肘关节压痛点 肘关节压痛点 肘关节活动范围 网球肘 ? 又称肱骨外上髁炎是由于前臂伸肌肌腱反 复受到微损伤所引起。 ? 网球肘的病理生理基础是由于桡侧腕伸肌 和尺侧腕伸肌肌腱起点的微撕脱引起。 网球肘试验 鉴别诊断 ? 桡管综合症是在肘关节下方桡神经卡压后 引起的卡压性神经病，

7、压痛点最明显处是 在肱骨外上髁远端桡神经处，而网球肘压 痛点最明显处则是在肱骨外上髁上 ? 桡管综合征挤压试验；检查者轻轻挤压桡 神经30秒，出现：疼痛、桡神经支配区域 麻木、持续挤压时握力渐进性减弱。 ? 颈6-7神经根病行肌电图检查可以对颈神经 根病和桡管综合症加以鉴别 肱骨外上髁、桡神经 腕管综合症 ? 腕管综合症是正中神经在经过腕管时受压 而造成的一组症状和体征。 ? 除了正中神经外，腕管内还有许多屈肌腱 鞘、血管和淋巴管走行 42 尺神经深支 正中神经返支 正中神经 桡神经浅支 尺神经手背支 指背神经 尺神经浅支尺神经浅支 指掌侧总神经 指掌侧固有神经指掌侧固有神经 腕管综合征叩击试

8、验 ? 检查者握住患侧手掌使之 处于充分的但非过度的背 屈位置，使紧绷的腕横韧 带和屈肌腱压迫腕管，检 查者用神经叩诊锤的大头 在腕部叩击正中神经，叩 击紧绷的腕横韧带处效果 较好。如果患者出现拇指、 食指、中指末端的感觉异 常，则为叩击试验阳性。 腕管综合征屈腕试验 ? 嘱患者放松双侧前臂， 并置于身体两侧，腕 部充分自然下垂，维 持向掌心屈曲至少30 秒，如果患侧复制出 正中神经刺激症状或 症状加重则为屈腕试 验阳性， 鉴别诊断 ? 多数颈神经病变的患者有反射、运动、感 觉方面的改变同时伴有颈部疼痛。然而腕 管综合症的患者没有反射的改变，且运动 和感觉方面的改变也仅限于正中神经的末 端。

9、? 糖尿病多发性神经病变表现为整个手掌的 对称性感觉障碍，而不仅限于正中神经分 布区域。 肘部尺神经卡 ? 上肢神经卡压综合症中，肘部尺神经卡压属于第 二常见，仅次于腕管综合症。患者多有以下表现： 用钥匙开门困难，用锥子及鱼竿困难。 ? （1）拇指与示指之间持物无力（ 2）当抓东西时 几个手指不能同步进行（ 3）当抓东西时拇指与其 余手指不协调。 ? 一旦怀疑尺神经受损并且出现以上综合症，则需 要做肌电图和核磁共振扫描以判断肘部引起尺神 经卡压的部位及原因。 Froment征 ?双手拇指与示指间各轻轻捏住 一纸片，如果拇指因用力去捏 纸片，而导致指间关节过度屈 曲，患者再稍加用力，患侧拇 指屈

10、曲畸形更加明显。这种屈 曲过度则为Froment征阳性，它 高度提示肘部尺神经卡压。 ?少数患者中，臂丛损伤、肘上 尺神经卡压以及前臂或腕部尺 神经卡压都会产生Froment征阳 性，因此要在高度怀疑病变部 位进行肌电图和核磁共振扫描 以判断真实的病变部位。 尺管综合症 ? 尺神经经尺管进入腕 部，如尺神经在此处 受压可导致尺管综合 症。尺神经受压最常 见的原因有尺管内占 位，如腱鞘囊肿和尺 动脉微动脉瘤；尺骨 和腕骨远端骨折；反 复关节运动损伤尺神 经 外展试验 ? 患者放松上肢，手背 轻松舒适地放置于检 查桌上。嘱患者尽可 能向外伸展手指。若 患者不能将两个或两 个以上手指分开，则 为外展试验阳性 鉴别诊断 ? 腕掌关节炎的患者通常有关节炎影像学证据和体 征。 ? 颈神经病变的患者，大部分有颈部疼痛，并伴有 反射、运动和感觉异常。而尺管综合征患者没有 反射和运动异常，感觉异常也仅限于尺神经末端。 ? 糖尿病多发性神经病变患者一般表现为整个手的 对称性的感觉障碍，常牵涉到整个手掌，而不仅 限于尺神经分布区域。 ? 肌电图有助