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文档简介
1、循证医学进展循证医学进展 预防对比剂肾病最新指南和专家 共识 周玉杰 首都医科大学附属北京安贞医院 CIN-The 3rd tough PCI problem in high risk patients ?More complicated procedure, More consumption of CM, higher risk in complex PCI ?CIN became the 3rd tough problem in PCI following restenosis and stent thrombosis ?Utilization of CM reasonable to pr
2、event CIN ?CIN的发生率取决于其定义 1 ?CIN常用定义为 血清肌酐值SCr升高 ?44.2 mol/l (0.5 mg/dl) 和/或48-72小时内升高 ?25%2 ?与未发生CIN的患者相比, CIN与下列后果有关 住院时间延长 3 死亡率升高 4 对比剂肾病对比剂肾病 (CIN) 1.McCullough PA et al. Am J Med 1997; 103: 368-375. 2.Morcos SK et al. Eur Radiol 1999; 9: 1602-1613. 3. Gruberg L et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36
3、: 1542-1548. 4. Levy EM et al. JAMA 1996; 275: 1489-1494. Incidence of CIN ?3rd most common cause of hospital-acquired renal failure 1 ?Important cause of ARF in patients with PCI 2 ?CIN incidence up to 50% in high risk pts (with RI 39: 930-936. 2. McCullough PA et al. Am J Med 1997; 103: 368-375. 3
4、. Manske CL et al. Am J Med. 1990; 89: 615-620. CIN prevention strategy in related international organization 17:2937-2944. 通用MDRD公式测eGFR 年龄 肌酐 MDRD mL/min/1.73m 2 MS PowerPoint slide ? 2003 Stephen Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal. All rights reserved Levey AS et al. Ann Intern Med. 1999;16:461-4
5、70, J Am Soc Nephrol. 2000; Sep (11): A0828. NKF K/DOQI 指南 慢性肾脏疾病 计算重设 国人MDRD公式测eGFR 年 龄 肌酐值 MDRD mL/min/1.73m 2 MS PowerPoint slide ? 2003 Stephen Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal. All rights reserved Levey AS et al. Ann Intern Med. 1999;16:461-470, J Am Soc Nephrol. 2000; Sep (11): A0828. NKF K/
6、DOQI 指南 慢性肾脏疾病 计算重设 ACS行PCI患者肾功能状态多中 心注册研究 牵头单位:中国介入心脏病学杂志 赞助单位:辉瑞制药有限公司 ACS行PCI患者肾功能状态 多中心注册研究 牵头单位:中国介入心脏病学杂志 赞助单位:辉瑞制药有限公司 在ACS病人中,63.6% 的病人存在不同程度的肾功 能不全,但临床中 自我报告率只有 2.51% 高龄、性别、糖尿病、高血压病、既往脑卒中及心 肌梗死病史与病人的肾功能状态密切相关 共识四共识四 急诊手术急诊手术时,尽早进行造影,若其获益可能会超 过等待,则手术可在未知血清肌酐或 eGFR结果的 情况下进行。 共识五共识五 同一患者如果有多种C
7、IN的危险因素,或高危的临 床情况,在应用对比剂后, CIN的危险性极度升高 (约50% ),部分患者甚至需要透析治疗(约15%)。 CIN风险评分定义图解风险评分定义图解 Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393-1399. 计算 危险因素 整数评分 低血压 年龄 75岁 贫血 糖尿病 对比剂量 每100cc 3为1 血清肌酐 1.5mg/ml 风险 CIN 血透 评分 的风险 的风险 共识六共识六 在CIN高危的患者中,动脉内给予对比剂时离子型 高渗对比剂导致CIN的危险性要比低渗对比剂高。 目前的证据提示,对于 慢性肾脏疾病,尤其是合
8、并 糖尿病患者,动脉内给予非离子型、等渗对比剂导 致CIN的危险性最低。 等渗对比剂应用争鸣等渗对比剂应用争鸣 ?2007 Circulation jounal CARE研究对比碘比 乐、碘克沙醇RF应用得到中性结果 ?2008 ACC CONTRAST 研究等渗对比剂 (威视派克)和低渗对比剂(碘美普尔) 在肾功不全患者中中性结果 ?等渗不再重要?等渗不再重要? 2007-08-14 ACC/AHA UA-NSTEMI revised guideline ?6.5 慢性肾病患者 1.所有患者测肌酐清除率; 停用肾毒性药物 (Ib类证据) 2.造影时首选等渗对比剂 (威视派克) (Ia类证 据
9、) 2007-12-13 ACC/AHA/SCAI renewed 2005 guideline P=0.011 Incidence of CIN Increase of SCr The change of Scr in 3 days Cardiovascular Advese events Diagnostic image quality 对比剂(CM)的演变 R R R R R R CH3CONH R R R I I I I I I I I I I I I I I R R I I R COONa+/Meg + I R COONa+/Meg + I 离子型单体 泛影葡胺 碘酞酸盐 非离子型单
10、体 碘帕醇 (碘比乐) 碘海醇(欧乃派克) 碘佛醇(安射力) 离子型二聚体 碘克酸(海赛显) 非离子型二聚体 碘克沙醇(威视派克) 举例 分子结构 年代 1950s 1980s 1980s 1990s 备注 高渗 血液渗透压的58倍 低渗 血液渗透压的2倍 亲水性改善 渗透压为 血液的2倍 (300 mg I/ml) 渗透压 = 血液 粘度增加 平衡的 Na+/Ca2+ 1870 2130+ HOCM 521 915 LOCM IOCM 290 290 Blood 2000 对比剂的渗透压对比剂的渗透压 HOCM, 高渗对比剂; LOCM, 低渗对比剂; IOCM, 等渗对比剂 0 500 1
11、000 1500 2500 m O s m / k g H 2 O ?低渗对比剂(LOCM)是目前PCI常 用对比剂。渗透压仍然高达人体血液 的两倍,其化学成分仍会对组织产生 毒性作用。 ?等渗对比剂(IOCM)的渗透压与血 液相同,常用于高危患者的PCI治疗。 对比剂注入血管后:对比剂注入血管后: 与血管壁,血流和血液成分的相互作用 Hypertonic CM H2O 1 H2O H2O H2O 2 H2O 3 1. 对比剂高渗透压导致体内水分转移,电解质紊乱 2. 红细胞脱水成为棘细胞,导致毛细血管红细胞聚集,微循环障碍 3. 血管内皮细胞皱缩,细胞间隙增大,血管壁受损 4. 组织间液体进
12、入血管,导致血容量急剧增加 人类血细胞和内皮细胞在不人类血细胞和内皮细胞在不 同渗透压对比剂中的表现 Nash et. al. Am. J. Hematology ; 2001 Lametschwandtner A et al, Data on file 1994, Nycomed Amersham 红细胞 内皮细胞 等渗对比剂 (290mOsm/kg H 2O) 生理盐水 (与血浆等渗) 离子型 高渗对比剂 (2000mOsm/kg H2O) 非离子型 低渗对比剂 (844mOsm/kg H 2O) CM对比剂引起的髓质缺氧 + 在髓袢升支粗段中肾脏转运工作暂时增加 (? 耗氧量) 髓质毛细
13、血管收缩 (? 髓质氧输送) 髓质绞痛髓质绞痛 Solomon R. Kidney Int. 1998;53:230-242. CIN的发病机理的发病机理 血管收缩 钙+ 流入 内皮素释放 选择性血管收缩 皮质髓质交界处 血管舒张受损 持续达4小时 髓质缺氧 PaO2 15-20 mmHg 血管收缩 血管舒张受损 无产物 直接的 肾小管毒性 血管舒张 血管收缩 氧化性 应激 OH. O2. Osmolality and Viscosity Viscosity, 37 o mPa.s Osmolality mOsm/kg H 2O Ionic Non-ionic High- osmolar Is
14、o-osmolar Low- osmolar a Thomson HS 86 (Suppl. 1):1-10 CM Properties and CIN VISCOSITY vs CIN y = -0.1466x + 13.38 R 2 = 0.002 Significance F = 0.887 0 5 10 15 20 25 30 051015 Viscosity at 37 o C I N I n c i d e n c e ( % ) OSMOLALITY vs CIN y = 0.0077x + 5.2833 R2 = 0.389 Significance F = 0.030 0 5
15、 10 15 20 25 30 05001000150020002500 mOsm/kg H2O C I N I n c i d e n c e ( % ) ? iodixanol 320; ? iohexol 300; ? iohexol 350; ? ioxaglate; ? iothalamate; ? iopamidol; ? diatrizoate CIN data from 6 representative head-to-head studies, using cohorts at varying risk of CIN, measuring either CIN or rena
16、l impairment (Harris 1991; Taliercio 1991; Rudnick 1995; Chalmers 1999; Aspelin 2003; Jo 2006). CIN defined per study protocol as shown on previous slide. Viscosity and osmolality data taken from Davidson C et al. Am J Cardiol. 2006;98(suppl):42K-58K. ?Large clinical studies and meta-analyses show L
17、OCM confer a lower risk of CIN in high-risk patients compared to HOCM 临床证据:摩尔滲透压浓度对CIN的作用 看来比粘度更重要 参考文献 CM 摩尔滲透压 浓度 粘度 在 37C时* CIN的定义 % CIN Harris 1991 碘酞酸 碘海醇 HOCM LOCM ?4.0 6.3 SCr 25% 在48小时内 14.0 2.0 Taliercio 1991 泛影酸 碘帕醇 HOCM LOCM 8.4 9.4 SCr 0.5 mg/dL 在 1-5天内 19.0 8.0 Rudnick 1995 泛影酸 碘海醇 HOCM
18、 LOCM 8.4 10.4 SCr 0.5 mg/dL 在48-72小时 21.1 13.4 Chalmers 1999 碘海醇 碘克沙醇 (270和320) LOCM IOCM 6.3 6.3 2004. CM 的粘度依赖于碘浓度和温度的粘度依赖于碘浓度和温度 CM (mg I/mL) 粘度 在20C时 (cP) 粘度 在37C时 (cP) 碘海醇 300 11.8 6.3 碘海醇 350 20.4 10.4 碘克酸 320 15.7 7.5 碘克沙醇 270 12.7 6.3 碘克沙醇 320 26.6 11.8 American College of Radiology. Manual
19、 on Contrast Media, version 5.0; 2004. 碘克酸包装说明书。 McCullough, P . A. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:692-699 应用对比剂后第3天SCr升高到最高值 对16项前瞻,随机,平行对照的临床研究, 2,727例患者的汇总数 据的荟萃分析提示: 1. IOCM等渗碘克沙醇的 Scr升高幅度比LOCM低渗对比剂小 (P.000.1) 2. ICOM等渗碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低渗对比剂低 (P 100 mL ) 会导致较高的CIN发生率;而在极高危患者中, 少 量的碘对比剂(约 30 mL)
20、就能导致CIN和急性肾 功能不全,提示CIN发生没有阈值效应。 限量 研究显示: ?重复注射(100-140ml) CIN发生率高 ?eGFR很低 (30 mL/min)的患者中,30 mL对 比剂可以导致ESRD和透析 最大推荐对比剂用量最大推荐对比剂用量 (MRCD) MRCD = 患者体重 (kg) X 5 ml 血清肌酐血清肌酐 (mg/dL) 共识八共识八 动脉内给予碘对比剂似乎要比静脉内给予有 更高的CIN危险。 共识九共识九 手术前312小时开始持续至手术后624小时,以 1.0mL/kg/h 1.5mL/kg/h 的速度静脉内给予等张盐 水进行充分扩容能够降低 CIN的发生率。实际应用 中水化量需要根据患者心功能、水负荷情况适当调 整。门诊患者可采用口服水化方法。 共识十共识十 目前没有足够证据证明任何辅助药物可有效降低 CIN的危险。预防性血液透析作为降低CIN危险的治 疗尚缺乏足够的证据 。 应用碘对比剂患者风险管理程序图 计算 eGFR 评价个体基础肾功能 评估CIN的危险性 eGFR 30mL/min/1.73m 2 eGFR 3059mL/min/1.73m 2 中止NSAIDs、其他肾毒性药物以及二 甲双胍的应用 eGFR 60mL/min/1.73m 2 停止服用二甲双胍 ? 住院治疗 ? 请肾脏病专家会诊 ?
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