临时心脏起搏器植入技术培训课件解读

1、心内科 贾荣波 临时心脏起搏器植入技术 ? 临床上可能需要进行心脏临时起搏的情形一 般见于心肌缺血、药物、手术、感染等等原 因所导致的一过性缓慢心律失常。这样的心 律失常往往在致病原因消除或缓解之后即会 消失或明显改善，因此，一般选择进行临时 性的心脏起搏术而非永久性起搏。 ? 临时心脏起搏的模式包括以下几种：经静脉心内 膜起搏、心外膜起搏、经食管心脏起搏和经胸心 脏起搏。临时起搏方式的选择通常取决于患者当 时的情况。绝大多数的临时心脏起搏均采用经静 脉心内膜起搏模式。 临时起搏系统的组成临时起搏系统的组成 包括起搏电极导线和临时起搏脉冲发生 器。心内膜临时起搏电极导线头端有 两个电极用于心脏

2、电信号的感知和夺 获，尾端带两个针式插头与临时起搏 脉冲发生器相连，其远端与心脏内膜 接触的部分为阴极，需插入脉冲发生 器连接头的阴极孔内。 若无标准的临时起搏导线或在电生理和 射频消融术后也可以选用四极的心内 标测电极导管代替二极的临时起搏电 极导线。只选用其远端的2个电极即 可，其余的2个电极应当妥善绝缘包 裹，以防万一外界电器经过其漏电进 入心脏导致室颤。 植入适应症分类：植入适应症分类： 1、紧急临时心脏起搏； 2、预防性或保护性临时心脏起搏； 3、其他（过渡性临时起搏）； 4、诊断或研究性心脏起搏。 临床上临时起搏的情况包括治疗性和保护性起搏。常见的心脏临时起 搏的适应症主要见于如下

3、情况： 1.急性心肌梗死期发生的窦性心动过缓（包括窦性停博或窦房阻滞）、 二或三度房室阻滞。 2.心脏外科围手术期的房室阻滞、窦性心动过缓、房颤时的长RR间期 等。 3.药物（主要有-受体阻滞剂、洋地黄、类和类抗心律失常等等） 所致的心动过缓。 4.心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞，不完全性三分支阻 滞，将要接受全身麻醉及大手术者。 5.电解质紊乱引起的心动过缓。 6.具有永久起搏指征但因感染、身体条件或其他原因而暂不能实施者。 7.需要更换永久性起搏器时发现患者有其起搏依赖的情况。 8.无法通过导管消融根除、药物治疗无效、并且不宜用药或电复律的室 上性或室性心动过速，需要临时采用猝

4、发脉冲刺激终止心动过速者。 常见适应征常见适应征 进行心脏临时起搏所需要的材料所选择的模式而 不同，鉴于绝大多数情况下是采用经静脉内膜起 搏，要进行经静脉心内膜临时起搏术，需要准备： 心电图或监测仪、除颤器、急救药品、脉冲发生 器、起搏电极、5F或6F动脉鞘管（带导引钢丝） 一次性静脉穿刺包。 准备材料准备材料 操作方法操作方法 1.静脉穿刺 一般选用股静脉、 锁骨下静脉或右颈内静脉途径穿 刺，将鞘管插入静脉并将临时起 搏电极导线送至右心室。 （1）股静脉穿刺：在腹股沟韧 带下约25cm、股动脉搏动的内 侧0.51cm处。 （2）锁骨下静脉穿刺：左、右 锁骨下静脉。患者应当取平卧位， 穿刺点一

5、般应该选在锁骨中线外 锁骨下2cm处，尽量靠外。 2.放置电极 穿刺成功并插入鞘 管之后，应该用带有肝素的生理 盐水冲洗鞘管，然后通过鞘管将 临时起搏电极或4极电生理检查 用电极送至右心室心尖部或其附 近，如心尖部无法满足感知和起 搏要求，也可以将其放置到右心 室流出道。放置妥当之后即将电 极远端与临时起搏的脉冲发生器 负极相连接，近端电极与正极相 连。 3.电极位置的确定和起搏阈值的测定 临时起搏电极位置的 确定与永久起搏无异，其中除影像下的解剖定位之外，最重 要的还是通过阈值来定位，尤其是床旁盲插时。临时起搏阈 值的确定可先将心室感知的灵敏设制为2.5mV左右，然后以60 次/分（若患者自

6、身心率此时大于60次/分，则以高于患者自 身心率10次/分）的频率起搏，逐渐降低起搏输出，直至起搏 不能夺获心室为止，能夺获心室的最低起搏电压即为起搏阈 值，通常要求低于1V。在测定出起搏阈值之后，为保证起搏 安全，应当设置为阈值电压的2.5倍以上。 4.电极的固定 留置鞘管，用针线在皮肤切口出缝扎 一针，打结后将线插入鞘管的侧孔内，留出适当的长 度之后打结固定，以防鞘管脱出静脉，如鞘管末端带 有锁定装置，则可以将其旋紧以固定电极防止脱位或 移位。试图通过捆绑电极导线本身来固定导线是靠不 住的。起搏电极出鞘管外大约20cm的部分盘绕后以酒 精纱布覆盖，之后以无菌贴膜或胶布固定，电极导线 与临时

7、起搏器的联接头部分最好也粘贴到体表，以免 因牵拉而脱位。 漂浮球囊起搏导管床旁临时心脏起搏漂浮球囊起搏导管床旁临时心脏起搏 操作方法与Swan- Ganz球囊导管操作 方法相似： 1、锁骨下静脉进入 15-20cm；右颈内静 脉10-15cm；右股静 脉进入25-35cm达到 右心房，充气囊， 在送入10-15cm判断 达到右心室 2、判断方法：室性 早搏；起搏心电图； 心腔内心电图 并发症并发症 起搏信号丧失夺获 为临时起搏最常见并发症，主要见于电极 微移位。通过股静脉植入电极和心外膜临时起搏的后期更容易发 生。心电图表示为起搏信号丧失夺获，也可以是部分丧失夺获。 解决的办法首选增大起搏输出

8、电压，尤其是心外膜临时起搏（因 为几乎不能重新调整位置），如无效则需要调整起搏电极位置， 最简单的办法就是在消毒局部鞘管、电极及皮肤之后将起搏电极 送入约12cm，必要时也可以稍稍转动电极，之后再次测定阈值 直至达到标准。如无效，则最好在X线透视下重新调整电极位置。 穿刺并发症及血栓 此类并发症直接与术者的经历有关。主要: 气胸、血胸、皮下血肿、气栓等。锁骨下静脉穿刺的气胸、血气 胸发生率相对较高。股静脉穿刺则相对容易伴发静脉血栓。事实 上，在留置临时起搏电极期间究竟有多少患者会发生血栓目前尚 无准确数据，但对于永久起搏术的相关研究提示其静脉血栓形成 的发生率可以高于30%，这提示在留置电极期

9、间应该注意抗凝， 在拔除电极时应注意血栓栓塞事件的可能性。 感染 穿刺局部处理不妥或电极导管放置时 间过长均可引起局部或全身感染。一般程度 轻，应用抗生素或拔除导管后感染即可控制。 临时起搏导管一般留置时间最好不超过两周。 膈肌刺激 因导管电极插入位置过深，电极 靠近膈神经所致，以及起搏电流过大所致。 患者可觉腹部跳动超声心动图也可以有帮助。 1.搬动患者要小心，防止电极脱开或刺破右心室。 2.因外科手术而保护性起搏者在手术中应尽量不连续使用电灼， 以免导致起搏系统误感知，也可以设置为非同步心脏起搏。 3.高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值导致丧失夺获； 反之，缺氧和低钾血症则可降低心肌起搏阈值，从而可诱发心室 颤动。