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1、1 第一章 呼吸系统疾病的护理 第十二节 呼吸衰竭 牛牛文库文档分享 2 呼吸衰竭定义： v呼吸衰竭,系指由于各种原因引起的肺通 气和(或)换气功能的严重障碍，使机体不 能进行有效的气体交换,导致低氧血症(伴 或不伴)高碳酸血症，从而产生一系列的 病理生理改变和相应的临床表现的一种综 合症。本症可因肺部疾病引起,也可能是 各种疾病的并发症。 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 5 肺肺 通通 气气 肺肺 换换 气气 组组 织织 换换 气气 气体运输气体运输 细胞内氧代谢细胞内氧代谢 O2 CO2 外呼吸外呼吸 内呼吸内呼吸 牛牛文库文档分享 6 病因病因 气道阻塞性病变气道阻

2、塞性病变 肺血管病变肺血管病变 神经肌肉病变神经肌肉病变 肺组织病变肺组织病变 胸廓与胸膜病变胸廓与胸膜病变 病因病因 牛牛文库文档分享 7 1 1 肺通气不足肺通气不足 2 23 3 弥散障碍弥散障碍 发病机制发病机制 通气/血流 比例失调 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 10 3、弥散功能障碍： 肺泡和毛细血管之间的气体交换是一种物理弥散过程。肺泡弥散面积减少或呼吸 膜的增厚均可影响气体的弥散。由于氧气的弥散速度比二氧化碳慢，仅为二氧化 碳的1/20，故弥散障碍通常以低氧血症为主。 牛牛文库文档分享 11 4、缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响 缺氧和二氧化碳潴留时能够影

3、响全身各系统器官的代谢、功能甚至组织结构的变 化。 （1）对中枢神经系统的影响：脑细胞对缺氧十分敏感。 l 轻度缺氧注意力不集中，定向障碍，智力减退； l 缺氧持续加重烦躁不安，谵妄，神志恍惚甚至昏迷。 l CO2潴留抑制中枢神经系统。 l 缺氧和二氧化碳潴留，使脑血管扩张，脑血流增加，颅压升高，可进一步加重脑 缺氧，造成恶性循环。 牛牛文库文档分享 12 （2）对心脏、循环的影响： l 缺氧和二氧化碳潴留刺激心脏，使心率加快，心博量增加，血压上升； l 缺氧时肺小动脉收缩，导致肺动脉高压，右心负荷加重； l 长期缺氧可使心肌变性坏死，导致心力衰竭； l PaCO2中度升高时，四肢浅静脉和毛细

4、血管扩张，病人表现为皮肤潮红温暖，有 二氧化碳潴留面容：面红、暖、多汗，球结膜充血等。 牛牛文库文档分享 13 3、对呼吸的影响： 缺氧通过颈动脉体和主动脉体化学感受器的反射作用兴奋呼吸中枢，呼吸增强。 严重缺氧对呼吸有抑制作用。长期慢性缺氧者的呼吸中枢对呼吸抑制性药物高度 敏感，故慢性呼衰病人要慎用镇静药、止痛药和安眠药。 慢性型呼衰时，呼吸中枢化学感受器对CO2反应差，主要依靠缺氧对颈动脉 体的兴奋作用。若高浓度吸氧，使缺氧兴奋呼吸的作用减弱，肺通气量反而下降。 牛牛文库文档分享 14 （4）呼吸性酸中毒和电解质的影响： 严重缺氧时，体内三羧酸循环、氧化磷酸化作用受抑制，机体产能减少， 无

5、氧酵解增加，乳酸堆积在体内，导致代谢性酸中毒。 （5）对血液系统的影响： 慢性缺O2，引起继发性红细胞增多，使血容量和血液粘稠度增加，加重心 脏负荷。由于缺O2和细胞毒素的作用，引起毛细血管内皮损伤，容易诱发DIC。 牛牛文库文档分享 15 （6）对消化系统的影响 缺O2可使消化功能障碍，表现为腹胀气，恶心，消化道应激性溃疡，出 血。也可直接或间接损害肝细胞致肝脏中心小叶坏死，转氨酶和胆红素增高。 （7）对肾功能的影响 缺氧可使肾血管收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，表现为少尿和 氮质血症。 牛牛文库文档分享 16 （三）呼吸衰竭分类 2. 按病情急缓分类 1. 按动脉血气分析 分类 l型

6、呼吸衰竭 l 型呼吸衰竭 l急性呼吸衰竭 l慢性呼吸衰竭 牛牛文库文档分享 17 1、按动脉血气分析分类 l （1）型呼衰即缺氧性呼衰：PaO260mmHg,而无二氧化碳潴留，因肺泡换气功能障碍所致 。 l （2）型呼吸衰竭即高碳酸性呼衰：缺氧同时伴二氧化碳潴留，PaO250mmHg,是由于肺 泡通气功能障碍引起。 牛牛文库文档分享 18 2、按照发病急缓分类 u（1）急性呼衰：由于某些突发的疾病，如呼吸阻塞、脑血管意外、休克、肺梗塞， 使肺通气（或）换气功能严重障碍，在短时间内引起呼吸衰竭，因机体不能很快代 偿，抢救不及时会危及患者生命。 牛牛文库文档分享 19 u（2）慢性呼衰：多见于慢性

7、呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等， 以COPD常见，若在此基础上并发呼吸道感染，气道痉挛或因其他原因增加呼吸生 理负担，致代偿失调，在短时间内出现严重缺O2、CO2潴留临床表现，称为慢性 呼吸衰竭急性加重，其病理生理学和临床情况兼有急性呼衰的特点。 牛牛文库文档分享 20 （四）临床表现 1、呼吸困难： 最早出现的症状。病人有明显呼吸困难，表现为频率、节律和幅度的改变。较早表现为呼吸频率增快，病 情加重时出现呼吸困难，辅助呼吸肌活动加强。三凹征、胸闷、发憋、呼吸费力、喘息常为主要主诉。 COPD、哮喘为呼气性呼吸困难，有点头、提肩辅助呼吸肌参与呼吸的体征。肺实质炎症、胸廓运动受限表

8、现为混合型呼吸困难，即吸气和呼气同样困难呼吸浅快。 呼吸困难是呼衰的重要表现之一，呼吸困难的程度与呼衰的程度不一定相关。 牛牛文库文档分享 21 临床表现 2、紫绀 是缺O2的典型症状。当动脉血氧饱和度低于85时，可在口唇、指甲出现紫绀； 另应注意，发绀的程度与还原血红蛋白含量有关，红细胞增多者紫绀更明显，贫 血者则紫绀不明显或不出现；严重休克末梢循环差的患者，即使动脉血氧分压尚 正常，也可出现紫绀。紫绀还受皮肤色素及心功能的影响。舌头是观察紫绀的最 佳部位。 牛牛文库文档分享 22 口唇及指甲发绀口唇及指甲发绀 牛牛文库文档分享 23 临床表现 3、精神神经症状 急性缺O2可出现精神错乱、狂

9、躁、昏迷、抽搐等症状。 CO2潴留，出现嗜睡、淡漠、扑翼样震颤，甚至呼吸骤停 由于CO2潴留，慢性型呼衰病人可发生肺性脑病（二氧 碳麻醉），表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡 甚至昏迷等，可因脑水肿、脑疝死亡。 肺性脑病的诱因与慢性呼衰急性发作的诱因相同。 牛牛文库文档分享 24 精神神经系统症状精神神经系统症状 牛牛文库文档分享 25 临床表现 4、心血管系统症状 出现血压升高，脉压增大，心动过速，长期缺氧导严重缺氧，酸中毒时，可出现 心力衰竭 ，血压下降，严重心律失常甚至心脏停搏。外周体表静脉充盈，皮肤 红润，温暖，多汗与CO2潴留引起外周血管扩张有关。 牛牛文库文档分享 26 临床

10、表现 5、其他 严重呼衰对肝、肾功能都有影响，如谷丙转氨酶与非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中 出现红细胞和管型。常因胃肠道粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃疡引起上 消化道出血。以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失。 牛牛文库文档分享 27 （五）实验室及特殊检查 1、动脉血气分析 l 是确定有无呼衰及呼衰分型的诊断依据。 l 呼衰时，动脉氧分压(PaO2)60mmHg、动脉血二氧化碳(PaCO2) 50mmHg, SaO275%。 l PH7.35为失代偿性酸中毒，高于7.45为失代偿性碱中毒，但PH异常不能说 明酸碱失衡的性质。 l 剩余碱（BE）：正常范围02.3mmol/L。代谢

11、性酸中毒，BE负值加大；代谢 性碱中毒，BE正值增大。 l CO2CP正常范围2232mmol/L，反映呼吸性酸中毒的严重程度。代酸或呼碱 时CO2CP降低，呼酸或代碱时CO2CP升高。 牛牛文库文档分享 28 动脉采血进行动脉血气分析动脉采血进行动脉血气分析 牛牛文库文档分享 29 2、胸部影像学检查：X线胸片，胸部CT 3、痰液检查：痰涂片及细菌培养 4、电解质：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，常伴有高钾血症；呼吸性酸中 毒合并代谢性碱中毒，常有低钾和低氯血症。 5、其他检查：血液、肺功能、肝功能、肾功能可以有相应变化。 牛牛文库文档分享 30 （六）治疗要点 呼吸衰竭治疗的基本原则：是迅

12、速纠正严重缺氧和二氧化碳潴留，积极治疗原发病，消除诱因，维持心脑 肾等重要脏器功能，预防和治疗并发症。具体措施如下： 保持呼吸道通畅 氧疗 增加通气量 病因治疗 纠正酸碱平衡和电解质紊乱 积极控制感染 并发症的防治 牛牛文库文档分享 31 1、保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅是最基本、最重要的治疗措施。气道通 畅是纠正缺氧和二氧化碳潴留的先决条件。 清除呼吸道分泌物和异物 缓解支气管痉挛：支气管舒张剂，或糖皮质激素 必要时气管插管或气管切开，建立人工气道 牛牛文库文档分享 32 2、氧疗：氧疗是改善低氧血症的主要手段。目的是通过提高肺泡氧分压，增加 氧弥散能力，改善症状缺氧。机体缺氧改善后，可减

13、轻呼吸肌工作负荷，减轻心 脏负荷。 吸氧浓度的原则：保证氧分压迅速提高到60Hg或血氧饱和度达90以上的前 提下，尽量减低吸氧浓度。 型呼衰的主要问题是氧合功能障碍，而通气功能基本正常，适合较高浓度给氧 而不会引起二氧化碳潴留；型呼衰者往往需要低浓度低流量给氧。 牛牛文库文档分享 33 3、增加通气量 （1）呼吸中枢兴奋剂：必须在保持气道通畅的情况下使用，尼可刹米等，能使 呼吸加深加快； （2）机械通气：严重呼衰者应及时气管插管加机械通气。 牛牛文库文档分享 34 4、纠正酸碱失衡和电解质紊乱： 呼吸性酸中毒：治疗关键是改善通气，促使CO2排出。不可盲目补碱。 代谢性酸中毒：多为乳酸血症性酸中

14、毒，改善缺氧来纠正，当PH7.2应给 予补碱。 代谢性碱中毒：主要是低钾、低氯引起，积极纠正。 电解质紊乱：低钾、低氯、低钠常见，需纠正。 牛牛文库文档分享 35 6、积极控制感染： 7、并发症的治疗：如休克、上 消化道出血、DIC等。 8.营养支持 牛牛文库文档分享 36 二、护理 牛牛文库文档分享 37 与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、 意识障碍或人工气道有关。意识障碍或人工气道有关。 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与食欲下降、胃肠道淤血有关与食欲下降、胃肠道淤血有关 营养失调营养失调 与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经 系

15、统抑制有关。系统抑制有关。 慢性意识障碍慢性意识障碍 与气管插管、气管切开有关。与气管插管、气管切开有关。 言语沟通障碍言语沟通障碍 气体交换受损气体交换受损 与通气和换气功能障碍有关。与通气和换气功能障碍有关。 水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血、道出血、颅内出血颅内出血 潜在并发症潜在并发症 护理问题 牛牛文库文档分享 38 1休息与体位 卧床休息。协助病人取舒适且利于 改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐 位。 护理措施 牛牛文库文档分享 39 2饮食护理 给予高热量、高蛋白、富含多种维生 素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮 食。 对昏迷病人应给予

16、鼻饲或肠外营养。 牛牛文库文档分享 40 1 1）观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和）观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和 深度。深度。 2 2）观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤）观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤 温暖多汗及温暖多汗及BpBp升高等缺氧和升高等缺氧和COCO2 2潴留表现。潴留表现。 3 3）监测生命体征及意识状态。）监测生命体征及意识状态。 4 4）监测并记录出入液量，血气分析和血生化）监测并记录出入液量，血气分析和血生化 检查、电解质和酸碱平衡状态。检查、电解质和酸碱平衡状态。 5 5）观察呕吐物和粪便性状）观察呕吐物和粪便性状 6 6）观察有无神志恍惚、烦躁、抽

17、搐等肺性脑）观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑 病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。 3 3，病情观察，病情观察 牛牛文库文档分享 41 4 药药 物物 护护 理理 遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感 染，对长期应用抗生素病人注意有无染，对长期应用抗生素病人注意有无 “二重感染二重感染”。遵医嘱使用支气管舒。遵医嘱使用支气管舒 张剂。张剂。 牛牛文库文档分享 42 5 5，氧疗护理 重要治疗措施 （1 1）氧疗适应证）氧疗适应证：呼吸衰竭病人：呼吸衰竭病人PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg，是氧疗的绝

18、对适应证，氧疗，是氧疗的绝对适应证，氧疗 的目的是使的目的是使PaOPaO2 260mmHg60mmHg。 牛牛文库文档分享 43 （2 2）氧疗的方法）氧疗的方法： 临床临床常用、简便的方法是应用鼻导管或鼻塞法常用、简便的方法是应用鼻导管或鼻塞法 吸氧吸氧，还有面罩、气管内和呼吸机给氧法。，还有面罩、气管内和呼吸机给氧法。 缺氧伴缺氧伴COCO2 2潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧；潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧； 缺缺O O2 2严重而无严重而无COCO2 2潴留者，可用面罩给氧。潴留者，可用面罩给氧。 吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓 度（度（% %）=

19、21+4=21+4氧流量（氧流量（L/minL/min）。）。 牛牛文库文档分享 44 鼻塞法鼻塞法 鼻导管鼻导管 牛牛文库文档分享 45 面罩吸氧面罩吸氧 牛牛文库文档分享 46 （4 4）氧疗疗效的观察）氧疗疗效的观察： 若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、 尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗提示氧疗 有效。有效。 若发绀消失、神志清楚、精神好转、若发绀消失、神志清楚、精神好转、 PaOPaO2 260mmHg60mmHg、PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，考虑终止氧考虑终止氧 疗疗，停止前必须间断吸氧几日

20、后，方可完全，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全 停止氧疗。停止氧疗。 若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢， 提示提示COCO2 2潴留加重潴留加重，应根据血气分析和病人表，应根据血气分析和病人表 现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。 牛牛文库文档分享 47 吸氧及停止的护理记吸氧及停止的护理记 录录 牛牛文库文档分享 48 （1）清除呼吸道分泌物 指导病人进行有效咳嗽、咳痰。 病情严重、意识不清病人，应及时吸 痰。遵医嘱应用支气管舒张剂，口服 或雾化吸入祛痰药。 6 6、保持气道通畅、保持气道通畅 多饮水，雾化吸入，指导

21、病人有效多饮水，雾化吸入，指导病人有效 咳嗽，危重病人建立人工气道，对咳嗽，危重病人建立人工气道，对 于病情严重又不能配合，昏迷、呼于病情严重又不能配合，昏迷、呼 吸道大量痰液潴留伴有窒息危险或吸道大量痰液潴留伴有窒息危险或 PaCOPaCO2 2进行性增高的病人，若常规治进行性增高的病人，若常规治 疗无效，应及时建立人工气道和机疗无效，应及时建立人工气道和机 械通气支持。械通气支持。 牛牛文库文档分享 49 根据呼衰类型调节氧流量及氧浓度根据呼衰类型调节氧流量及氧浓度 牛牛文库文档分享 50 呼吸机呼吸机 人工气道和机械通气人工气道和机械通气 牛牛文库文档分享 51 7 7 机 械 通 气

22、病 人 的 护 理 做好术前准备工作，减轻或消做好术前准备工作，减轻或消 除紧张、恐惧情绪。除紧张、恐惧情绪。 按规程连接呼吸机导管按规程连接呼吸机导管 加强病人监护和呼吸机参数及功加强病人监护和呼吸机参数及功 能的监测。能的监测。 注意吸入气体加温和湿化，及时注意吸入气体加温和湿化，及时 吸痰。吸痰。 停用呼吸机前后做好撤机护理。停用呼吸机前后做好撤机护理。 基础护理学 牛牛文库文档分享 52 8 8、皮肤、口腔护理、皮肤、口腔护理 慢性呼衰病人往往取半卧位或坐位，将海绵慢性呼衰病人往往取半卧位或坐位，将海绵 圈垫于骶尾部及足跟，防止褥疮发生，保持圈垫于骶尾部及足跟，防止褥疮发生，保持 床单

23、清洁、干燥、平整。同时加强口腔护理，床单清洁、干燥、平整。同时加强口腔护理， 防止口腔溃烂。防止口腔溃烂。 牛牛文库文档分享 53 9 9、心理护理、心理护理 经常巡视、了解和关心病人，特别是对建立人工气道和 使用机械通气的病人。采用各项医疗护理措施前，向病人作 简要说明，给病人安全感，取得病人信任和合作。指导病人 应用放松技术、分散注意力。 牛牛文库文档分享 54 健康教育健康教育 1 1疾病知识指导疾病知识指导 向病人及家属介 绍疾病发生、发展与治疗、护理过 程，与其共同制定长期防治计划。 指导病人和家属学会合理家庭氧疗 的方法以及注意事项。 2 2疾病预防指导疾病预防指导 指导病人呼吸功

24、 能锻炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹 式呼吸及冷水洗脸等；教会病人有效 咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法 。若病情变化，应及时就诊。 牛牛文库文档分享 55 健康指导健康指导 3 3生活指导生活指导 劝告吸烟病人戒烟， 避免吸入刺激性气体；改进膳食， 增进营养，提高机体抵抗力。指导 病人制定合理的活动与休息计划， 劳逸结合，以维护心、肺功能状态 4 4用药指导用药指导 遵医嘱正确用药，了解 药物的用法、用量和注意事项及不良 反应等。 牛牛文库文档分享 56 本节小结 呼吸衰竭是在原有慢性肺部病变基础上合并PaO2低于60mmHg，PaCO2高于50mmHg。临床表现为缺 氧、二氧化碳潴留。I型呼

25、衰治疗护理的关键是短时间内高浓度、高流量吸氧，II型呼衰治疗护理的关键是 持续低流量吸氧，增加通气量。 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 58 （4）呼吸性酸中毒和电解质的影响： 严重缺氧时，体内三羧酸循环、氧化磷酸化作用受抑制，机体产能减少， 无氧酵解增加，乳酸堆积在体内，导致代谢性酸中毒。 （5）对血液系统的影响： 慢性缺O2，引起继发性红细胞增多，使血容量和血液粘稠度增加，加重心 脏负荷。由于缺O2和细胞毒素的作用，引起毛细血管内皮损伤，容易诱发DIC。 牛牛文库文档分享 59 （6）对消化系统的影响 缺O2可使消化功能障碍，表现为腹胀气，恶心，消化道应激性溃疡，出 血。也可直接或间接损害肝细胞致肝脏中心小叶坏死，转氨酶和胆红素增高。 （7）对肾功能的影响 缺氧可使肾血管收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，表现为少尿