AHA双联抗血小板药物指南第二部分

1、 八八. PCI术后择期非心脏手术的时间管理术后择期非心脏手术的时间管理 PCI SIHD DESBMS 0 mo 3 mo 6 mo 12 mo Class b: Discontinuation after 3 mo may be reasonable High bleeding risks or significant overt bleeding Class : At least 6 mo (clipidogrel) ACS Class : At least 1mo (clipidogrel) No high risk of bleeding and no significant ove

2、rt bleeding on DAPT Class b: 6 mo may be reasonable Class b: 1 mo may be reasonable Class : At least 12 mo (clipidogrel, prasugrel, ticagrelor) No high risk of bleeding and no significant overt bleeding on DAPT Class b: 1y may be reasonable High bleeding risks or significant overt bleeding Class b:

3、Discontinuation after 6 mo may be reasonable 冠心病患者冠心病患者PCI术后术后接受接受DAPT治疗的治疗的P2Y12抑制剂抑制剂的使用的使用流程流程 5个RCT： 择期DES植入术后患者，主要为低风险患者（非ACS），只有一小部分有近期MI； 对比了较短时间DAPT（3-6个月）和12个月时间DAPT； 数个META分析、一个ERC的分析： 都没有发现较短时间DAPT的支架栓塞风险增加 CURE试验（氯吡格雷用于不稳定心绞痛中来预防复发）： 患者的PCI-CURE分析显示，NSTE-ACS患者中BMS植入术后接受长达12个月的DAPT治疗，与阿司匹

4、林单一治疗 相比，降低了缺血性事件。 ACSACS患者患者BMSBMS或者或者DESDES植入术后的植入术后的DAPTDAPT持续时间？持续时间？ 第三代或者第四代支架植入术后的第三代或者第四代支架植入术后的DAPTDAPT持续时间？持续时间？ 冠心病患者冠心病患者CABG术后术后接受接受DAPT治疗的治疗的P2Y12抑制剂抑制剂的使用的使用流流 程程 CABG SIHDS/P Recent ACS S/P Recent PCI 0 mo 6 mo 12 mo Class b: 12 mo may be reasonable (clipidogrel) Class : Resume P2Y12

5、 inhibitor post-op to complete 12mo of DAPT Class : Resume P2Y12 inhibitor post-op and continue for recommended duration of DAPT therapy after PCI 一. CURE研究： 接受阿司匹林+氯吡格雷治疗、进行了CABG手术的患者缺血性事件的下降水平与整体研究群体的下降水平是 一致的，尽管收益主要在术前观察到。 二. 一家丹麦的管理数据库倾向评分： 平均随访466144天内使用阿司匹林+氯吡格雷的患者，死亡率比仅使用阿司匹林治疗的患者显著减少,但 是没有减少

6、复发性心肌梗死的发生率。 冠脉搭桥术后使用阿司匹林能够改善移植血管通畅情况，尤其是在术后第一年，并且能够降低冠脉搭桥术后使用阿司匹林能够改善移植血管通畅情况，尤其是在术后第一年，并且能够降低MACE。 三. 几个随机和非随机试验，以及一个对体外循环冠脉搭桥患者的post hoc 亚试验分析： CABG术后1月到1年期间接受抗血小板药物单一治疗和双联抗血小板治疗的患者在移植血管通畅性上没有 任何差异。 四. 唯一一个证明DAPT益处的随机对照试验： 冠脉搭桥术后3月，使用氯吡格雷+阿司匹林（100mg）患者在移植血管通畅性上明显高于单纯使用阿司匹 林的患者。 五. 汇集了5项随机对照试验和6项观

7、察性研究中患者的最大的meta分析： 与阿司匹林单药治疗相比，DAPT治疗与移植血管栓塞减少和术后30天患者死亡率减少相关； 与抗血小板药物单一治疗相比，DAPT能显著降低1年时的移植静脉闭塞、但对移植动脉通畅性没有明显改善 ； 外科手术后使用DAPT大出血情况更加频繁。 六. 一个单中心观察研究和一项随机对照试验： DAPT能够改善非体外循环CABG患者术后移植血管的通畅情况。 对于CABG术后、ACS患者中新一代P2Y12抑制剂治疗的有效性分析，只有post-hoc分析的数据可用。 七. TRITON-TIMI 38研究: 对CABG术后病人的回顾性分析中，使用普拉格雷的患者术后30天的死

8、亡率明显低于使用氯吡格雷的患者， 但术后出血的几率更大。 八：PLATO的一项接受CABG的患者回顾性分析: 分别接受替格瑞洛与氯吡格雷的患者终点事件大体一致，但替格瑞洛能够减少心血管事件的死亡率。 SIHD患者患者接受接受DAPT治疗的治疗的P2Y12抑制剂抑制剂的使用的使用流程流程 SIHD Prior MI,currently on DAPT S/P CABG BMS 0 mo No Hx of MI,PCI or recent (within 12 mo) CABG DES 1 mo 3 mo 6 mo 12 mo ClassClass ： NoNo BenefitBenefit Cl

9、ass b: Furthur continuation may be reasonable Class b: 12 mo may be reasonable (clipidogrel) Class : At least 1mo (clipidogrel) No high risk of bleeding and no significant overt bleeding on DAPT Class b: 1 mo may be reasonable Class : At least 6 mo (clipidogrel) No high risk of bleeding and no signi

10、ficant overt bleeding on DAPT Class b: 6 mo may be reasonable High bleeding risks or significant overt bleeding Class b: Discontinuation after 3 mo may be reasonable CHARISMA实验： 已有粥样硬化的或临床动脉粥样硬化疾病高风险的患者被随机分为DAPT组（使用氯吡格雷）或阿司匹林 单一治疗组； 中位随访28个月DAPT治疗组没有缺血事件的明显减少，但是严重出血绝对增加了0.4%。 心梗病史患者的post hoc分析中，DAPT

11、治疗组中复合终点事件（包括心血管死亡、MI、或卒中事件）绝 对减少1.7%，但是没有心梗病史的冠脉疾病患者中没有观察到益处。 PEGASUS-TIMI 54实验： MI后1-3年、有其他高风险特点的稳定患者随机分配到DAPT组（替格瑞洛60mg或90mg每天两次）或持续 阿司匹林单一治疗组； 平均33个月DAPT治疗导致缺血事件绝对减少1.2%-1.3%，大出血增加1.2%-1.5%。 亚组分析中，缺血事件的最大减少出现在此次研究前P2Y12抑制剂治疗从没中断过或者中断时间30天的 患者中（MACE绝对减少1.9%-2.5%），此次研究前P2Y12抑制剂治疗已经中断超过一年的患者中没有观 察到

12、受益。 ACS患者患者接受接受DAPT治疗的治疗的P2Y12抑制剂抑制剂的使用的使用流程流程 Recent ACS (NSTE-ACS or STEMI) CABG Medical Therapy PCI (BMS or DES) 0 mo 6 mo 12 mo Lytic (STEMI) Class : After CABG, resume P2Y12 inhibitor to complete 1y of DAPT (clipidogrel, prasugrel, ticagrelor) Class : At least 12 mo (clipidogrel, ticagrelor) Cl

13、ass : At least 14d and up to 12 mo (clipidogrel) Class : At least 12 mo (clipidogrel, prasugrel, ticagrelor) High bleeding risks or significant overt bleeding Class b: Discontinuation after 6 mo may be reasonable No high risk of bleeding and no significant overt bleeding on DAPT Class b: 12 mo may b

14、e reasonable 一. CURE研究： NSET-ACS患者； 增加使用氯吡格雷（达到一年）的患者比单独使用阿司匹林的患者缺血事件绝对值减少2.1%，大出血绝对 增加了1%。 在这项研究中大多数病人没有接受血管重建的治疗，但是在接受血管重建治疗（PCI或CABG）的患者中以 及仅接受内科保守治疗的患者中都观察到了益处。 二. PLATO、TRITON-TIMI38的试验 NSTE-ACSNSTE-ACS患者的患者的DAPTDAPT治疗持续时间至少需要治疗持续时间至少需要1212个月。个月。 一.CLARITY-TIMI 28（氯吡格雷作为28例心梗的溶栓-再灌注治疗的辅助治疗）实验：

15、接受溶栓治疗的STEMI患者； 氯吡格雷（增加到阿司匹林单一治疗中）短期治疗（8天）可提高病变动脉的TIMI-血流分数、减少心血管 死亡终点事件、再梗塞或者紧急血管重建的需要。 二.COMMIT试验（氯吡格雷和美托洛尔用于心梗患者的试验）： 93%STEMI患者没有接受PCI； 大约两周氯吡格雷治疗（增加到阿司匹林162mg）导致28天时包括死亡、再梗塞或卒中在内的终点事件绝 对减少0.9%，死亡绝对减少0.6%。接受溶栓治疗的亚组中观察到终点事件绝对减少1.1%。 溶栓治疗的溶栓治疗的STEMISTEMI患者中患者中，阿司匹林和氯吡格雷的阿司匹林和氯吡格雷的DAPTDAPT治疗至少维持治疗至

16、少维持1414天，理想化的是至少天，理想化的是至少1212个月。个月。 一. 较早的研究发现，支架相关栓塞并发症的风险在支架植入后的前4-6周内最高，但是DES植入后的至少 一年内都是持续在较高水平。 二. 最新的大型观察性研究得来的数据显示，支架栓塞风险增加的时间谱是6个月，无论支架的类型（BMS 或DES）。 三. 退伍军人健康管理医院中的一个大型队列研究中，支架植入术后6个月内手术风险增加多数见于PCI植 入指征为心梗的患者。 之前指南中之前指南中DESDES术后择期非心脏手术需要推迟一年的术后择期非心脏手术需要推迟一年的类建议，更新为最好推迟至少类建议，更新为最好推迟至少6 6个月。类

17、似的个月。类似的 是，之前指南中是，之前指南中DESDES术后择期非心脏手术可以在术后择期非心脏手术可以在6 6个月后考虑的个月后考虑的b b类建议，更新为类建议，更新为3 3个月。个月。 CAD SIHD Acute/Recent ACS (NSTE-ACS or STEMI) No Hx of MI,PCI or recent (within 12 mo) CABG S/P PCI S/P CABGMedical TherapyLytic (STEMI)PCI(BMS or DES) CABG BMSDES 0 mo 6 mo 12 mo ClassClass ： NoNo Benefit

18、Benefit Class : At least 1mo (clipidogrel) Class : At least 6 mo (clipidogrel) Class b: 12 mo may be reasonable (clipidogrel) Class : At least 12 mo (clipidogrel, ticagrelor) Class : Minimum 14d and ideally at least 12 mos (clipidogrel) Class : At least 12 mo (clipidogrel, prasugrel, ticagrelor) Class : After CABG, Resume P2Y12 inhibitor to complete 1y of D