《中医方剂学》学习笔记：清气分热之白虎汤

1、中医方剂学学习笔记：清气分热之白虎汤清热剂内容很丰富，分为清气分热，清营凉血，清热解毒，清脏腑热和清虚热五个方面， 这个实际上都是根据卫气营血这种病机和治法体系来的。清气分热反映了经热的特点，散漫的，明显发热升高的这类特点。清热解毒是针对热毒的一些特点，包括外科疮疡肿毒方面热毒的治法和一些原则。清脏腑热是邪在不同脏腑，根据脏腑治法、脏腑病机体系出现的这个热证，选择一些代表性的方剂， 这里很多体现了脏腑局部的热， 有郁热这个特点。 清虚热是指一种阴不足而阳亢这个虚热，但热病后期一些虚热也包括在内。而且重点方是用的青蒿鳖甲汤。青蒿鳖甲汤，那现在热病后期虚热也用，阴虚内热也用。这是分类，五个方面。一

2、般来说清热剂使用在表证已解，热已入里，同时里热如果形成了，没有结实。如果表邪未解，热已经入里，那就是像表里双解。这是一般的运用原则。气分，总体上是一个阳热亢盛。阳热亢盛引起的临床的病变呢，首先一个是气分热，高热是它特点。高热逼迫津液外泄，出大汗，脉洪大。热邪伤津除了出汗伤津之外，津液损伤产生明显口渴，作为治法来讲，辛寒清热是考虑气分是由卫分来的，邪刚由卫分到气分，还可以向外透解，这往往叫解肌透热。辛散寒凉叫辛寒，清解。包括常用的药物石膏，辛甘大寒的，和竹叶这些都能够清透气分之热。银花、连翘辛凉宣透表邪，同时由于银花、连翘可以清泄里热，又有辛凉特点，也有透热的特点。热邪在气分最容易伤津液，在气分

3、一般都提伤津，伤津液。所以知母、麦冬这类是常用的清热生津的药物。白虎汤用石膏偎，知母甘草梗米陪。亦有加入人参者，（名人参白虎汤。）燥烦热渴舌生苔。组成：石膏一斤，知母六两，甘草二两，粳米六合。白虎，西方金神。此方清肺金而泻胃火，故名。然必实热方可用之，或有血虚身热，脾虚发热及阴盛格阳，类白虎汤证，误投之，不可救也。按白虎证脉洪大有力，类白虎证脉大而虚，以此为辨。又当观小便，赤者为内热，白者为内寒也。气分证里作为代表的白虎汤。白虎汤是类方，又是个基础方。伤寒论用白虎汤是阳明经热一张为代表性的方剂了。在温病学派是治疗气分实热的一个基础方剂，所以都使用白虎汤作为一种基础方。主治证候分析，历来把四大症

4、作为白虎汤证的使用的基本依据。四大症，大热、大汗、大烦渴、脉洪大。这反映了热邪进入气分也好，阳明也好。阳明主肌肉，里热很旺盛，所以有高热。这种经热是散漫之热，热邪逼迫津液外泄，大汗造成津伤，大渴，大渴饮冷。里热产生，热扰心神，心烦突出，所以大烦渴。脉洪大，里热，热势尚甚，鼓动气血，造成洪大的脉。所以治法方面，清热生津。清热生津，清阳明气分之热，同时要有促使化生津液， 补充因气分大热造成的津伤，这是个基础方。 用石膏，这个生石膏用来清热， 解肌透热，清热达外，它是辛甘大寒的。石膏清热能够除烦，它化生津液是一种间接生津。和甘草相配清除气分大热，清除胃热。胃为水谷之海，饮入于胃是化生津液的一个来源。

5、胃热得清，津液能够保存，能够化生。所以从这个意义上讲，石膏生津历来看法是间接生津。用知母作为臣药，又能清热，也能滋阴。但知母偏于苦寒，所以有些胃气不和的，脾胃素来有病的，知母不适合使用， 有时候把它换掉。在这里知母协助石膏清气分大热。知母有滋阴作用。粳米、甘草可以联合起来作佐使药。粳米、甘草一组实际上粳米熬在里面有米汤了，可以益胃生津了。甘草还能调和诸药。粳米、甘草既能够益胃生津，保护脾胃，防止石膏、知母寒凉伤胃， 又能够调和药性。 这就形成了一个清气分大热的一张基础方。而且这种结构也就作为临床配伍用药常用的组合。石膏、知母相配，粳米、甘草后面很多方里都用这个了。在运用方面就以四大症作为辨证的

6、要点。在这种大热的情况下，随证加减要注意这几个方面， 一个发热高了以后伤津， 造成筋脉失养，肝风内动，要加一些熄风药，平肝熄风药。这种是用于热极生风情况下。这里指的是四大症还在的情况下，伴随有热极生风，肝风内动。如果四大症比如热在，但不是那样壮热，大汗、大烦渴、脉洪大，不一定全部这样典型，而是发热到一定时期以惊厥，抽搐为主，动风为主，那应该选其他方。比如羚角钩藤汤一类的，以它为主，以石膏这一类作为加味这样使用。 这里所指的是四大症为主， 出现这种动风的现象，那可以以这个为主来加一些羚羊角、水牛角这一类熄风镇惊。熄风镇惊作为次要的， 清泻气分热作为主要的。 当然如果热邪进入气分，这种大热，本身胃

7、肠有积滞，容易造成热实互结。那这个时候要结合承气类的，他这个本身身体的体质，内在其他条件它有关。有的没有积滞，他气分大热为主。伤津严重也是一种方面，伤津严重的，大渴引饮，汗很多，那当然要增加生津止渴的药物和相应治法了。历来对用白虎汤要注意这个在表证未解，还没有汗，这个从主治和使用基本依据来说不符合， 这是不能以这个方为主的， 要解表为主，兼清泄里热了。另外脉不是洪大，而是浮细或者脉沉，这里说明正气亏虚较重。血虚发热这里所讲的实际上是个当归补血汤证。证同白虎，血虚阳浮这类特点，要临床鉴别，不可误用。真寒假热的阴盛格阳，假热，当然也不能用。 这是这个方历来强调使用当中要注意的几个方面。白虎加人参汤

8、这个是附方， 加人参的目的是增加益气， 人参也能益气，益阴。也在清热生津基础上加强补气，形成气阴双补。一般是气分热盛一定时间造成气阴两伤，或者汗、吐、下以后里热还是旺盛的，气阴已经伤了，这时候反映出来的既有白虎汤证，又有津伤以后，口渴严重，这里讲饮不解渴了。背微恶寒，有一定的气虚。从脉来讲浮大而芤，这是汗出多以后津伤。在暑热的阶段，暑热病证当中经常出现气阴两伤，比如讲神疲，乏力，汗多，气短，脉来虚软，像暑天多见。用白虎汤，清气分大热，清暑热的同时，加一些人参。人参既能补气，又能益阴。使全方变成清气分大热，兼补气阴了。是这样个结构。白虎加苍术汤针对湿温病，清热祛湿，增加苍术这种燥湿作用，这种结构

9、也用得很多。实际上相当于白虎清气分热，石膏、知母和苍术的联用。针对具体特点，发热一般在临床上用苍术的话，胸闷、苔腻这是两个很重要特点。 胸闷、苔腻，而且我们在临床用苍术观察了，出的汗比较粘。 前面曾经谈到像蒿芩清胆汤用来治肠伤寒这一类，那汗很粘，流动，它就是竖着，流下来很慢，有的挂在那里，比较粘。那这种夹湿以后汗出不畅， 那就需要加苍术燥湿。 这是白虎加苍术汤是常用来治疗气分有热挟湿的，或者湿温病热较高， 热在气分这种阶段，是常用的。所以发热，这个发热没有说大热，挟湿，热一般不会太高。但也遇到过这类有些湿温类型的肠伤寒它发烧40 度，39 度以上，以至这个高热也有了。舌红，苔白腻，这是反映的湿

10、热的特点。风湿热痹也常用白虎加苍术汤了，而且这个挟湿往往跟气候有关。那过去一直都流传一个小故事了，你比如像发生乙脑这类跟湿温有关，这类病人当中人们配银翘白虎效果很好，过去蒲辅周蒲老先生开了这么一个方，在河北石家庄地区用， 非常好。第二年大家还用这个方，就不好了，效果就差一些。他又去看了看，加个药，就加一个苍术。那他是根据：一个根据临床症状，一个根据五运六气的推算，那一年太阴湿土司天，加苍术，这是时间的特点了。这个故事中医界流传得很广，当年用的时候，这个大家很多都知道。也作为一种三因思想，因人、因时、因地制宜的例子来讲的。头一年他亲自看，看了制订了一个预防治疗的一种基本方，给当地订的。银翘白虎。那第二年，大家开始又出现这个疫情，开