北京市城市居民购买经济适用住房申请核定表

1、登记编号:北京市城市居民购买经济适用住房申请核定表申请人姓名：身份证件编号：户籍所在地：区（县）街道（乡镇）居委会街（胡同、小区）号（楼）单元室现居住地址：区（县）街道（乡镇）居委会街（胡同、小区）号（楼）单元室通讯地址：邮编：移动电话：固定电话：北京市住房保障办公室印制填表说明一、核定表封面及表中第 1-4 页由申请家庭填写；第 5-9 页由申请家庭成员单位和街道办事处 （乡镇政府）填写；第 10-13 页由街道（乡镇）、区（县）和市住房保障管理部门填写。申请家庭 成员较多，收入情况证明栏不够，可复印空白表后填写。二、本表为购买经济适用住房的家庭填写的专用申请核定表，申请人应具有北京市城镇常

2、住户 口，家庭人均住房使用面积、家庭收入和资产总额符合北京市经济适用住房准入标准，由申请家庭 按要求如实填写。三、用蓝色或黑色钢笔或签字笔填写，字迹工整，不得涂改。表格填写一式三份。四、封面中登记编号由工作人员统一填写，不需申请家庭填写。五、申请人不具备完全民事行为能力，可推举家庭中一名具有完全民事行为能力的人员作为申 请家庭申请人。六、家庭成员住房情况证明由申请家庭成员和其他共居家庭成员的所在工作单位填写、盖章。 无工作单位的由户籍所在地街道办事处（乡镇政府）通过入户调查、邻里访问及信函索证等方法进 行核定，并签署意见、盖章。七、申请家庭成员收入情况应如实填写，在职人员交申请人所在单位核准盖

3、章并签字；离退休 人员和失业人员由退休金和失业救济金发放单位盖章签字；无工作单位的由户籍所在街道办事处 （乡镇政府）通过入户调查、邻里访问及信函索证等方法进行核定，并签署意见、盖章。申请家庭收入证明中“上年本人收入合计”为家庭成员申请购买经济适用住房当月前 12 个月 的可支配收入，申请时家庭收入已超过规定的准入标准，管理部门不予受理。八、申请家庭年收入核定意见由街道办事处（乡镇政府）负责核定填写。九、特殊情况家庭认定： 被拆迁家庭包括新建经济适用住房建设用地涉及的被拆迁住房困难家庭、重点工程被拆迁住房 困难家庭、旧城保护和改造外迁居民住房困难家庭。承租危房的家庭是指申请家庭承租的住房经有资质

4、的房屋安全鉴定机构鉴定为危险房屋， 并发 出危险房屋通知书的住房。老人家庭是指申请家庭成员中至少有 1人年满 60周岁以上（含 60周岁）。严重残疾人员家庭是指家庭成员中有区残联鉴定为重度残疾人员。 患有大病人员家庭是指申请家庭成员中有一人以上患有经医疗卫生部门确定的特殊病种。优抚对象持民政部门颁发的优抚证件， 包括：革命烈士证明书 、革命军人因公牺牲证明书 、 革命军人病故证明书 、革命伤残军人证、定期抚恤领取证、定期补助领取证及区（县） 以上民政部门出具的优抚对象身份的相关证明。十、收件日期为申请家庭按要求交齐各种材料的正式受理日期。谢谢观赏申请承诺书申请家庭成员已知晓我市申请购买经济适用

5、住房的政策， 本人及全体共同申请人 愿意遵守国家和我市经济适用住房管理相关规定， 现申请购买经济适用住房，我们已 如实填写和申报有关材料，保证提供的所有材料真实有效。若有弄虚作假、隐瞒家庭 收入、住房和资产状况及伪造相关证明等情况，同意按照有关的管理规定取消申请资 格，并接受行政乃至刑事的处罚。若已购买经济适用住房，同意退回已购住房或按同 地段商品住房价格补足购房款，若构成犯罪，愿意接受刑事处罚。本人及全体共同申请人同意承诺若获得批准购买经济适用住房， 将按规定退出原 住房或降低一个标准购买经济适用住房。本人及全体共同申请人同意并授权，市、区（县） 、街道（乡镇）住房保障管理 部门在审查资格条

6、件时，向有关单位（如劳动、工商、税务、公安、金融等）和个人 收集、核对本人及家庭成员的信息资料；同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、 资料的单位（部门）或个人，向有关审查管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资 料。本人及全体共同申请人愿意严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。承诺人（申请人、共同申请家庭成员及监护人） ： 申请人签字： 共同申请成员签字： 共同申请成员签字： 共同申请成员签字： 共同申请成员签字： 监护人签字： 时间： 年月日时间： 年月日时间： 年月日时间： 年月日时间： 年月日时间： 年月日申请家庭成员情况申请人及共同申请家庭成员与申 请人 关系姓名性 别婚姻 状

7、况身份证件编号户口所在地工作学习单位本人申请人取得本市城镇户籍时间年 月日取得本市户籍年其他长期共居家庭成员与申 请人 关系姓名性 别婚姻 状况身份证件编号户口所在地工作学习单位说明：1“申请人及共同申请家庭成员”申请家庭成员之间应具有法定的赡养、扶养或者抚养关系， 包括申请人及其配偶、子女、父母等。2. “其他共居家庭成员”指与申请家庭同户籍且一年内有半年以上实际共同居住的亲属。3. “与申请人关系”栏填写：之妻、之夫、之子、之女、之父、之母等。4. “婚姻状况”栏填写：未婚、已婚、离婚、丧偶等。5. “身份证件编号”栏填写：经公安机关进行升位处理后的18位身份证号（以户口簿为准）。6. “

8、户口所在地”栏填写：居民户口薄首页户口登记住址。7. “工作学习单位”栏填写：工作学习单位全称，没有的填“无”。申请家庭住房情况第一处房屋坐落使用面积2 m产权人（单位）承租人房屋类型成套楼房简易楼房平房是否拆迁是 否居住情况直管公房自管公房已购公房城镇私房商品住房市场租住房集体土地住房其他第二处房屋坐落使用面积2 m产权人（单位）承租人房屋类型成套楼房简易楼房平房是否拆迁是 否居住情况直管公房自管公房已购公房城镇私房商品住房市场租住房集体土地住房其他-1-f 、T- /宀 1r第一处房房权证字第号个人产权房屋所有权证编号第二处房房权证字第号共居人口人住房 使用面积m2人均住房 使用面积2m有

9、无自建住房无有间2m说明：1.申请家庭有多处住房应分别填写。2.“房屋坐落”栏填写：有住房的填写房屋地址，无住房的填写现居住地址。原住房已拆迁的，请填写被拆迁住房地址。3.“产权人（单位）”栏填写:房屋所有权证上标明的产权人或房屋出租单位名称。4.“房屋类型”“居住情况”“是否拆迁”栏填写：在属于该类别前的打“V，不属于该类别前的打“X”。5.住房使用面积 栏填写：使用面积按公有住房租赁合同上标明的计租面积为准；私产住房以房屋所有权证上标明的面积十1.333计算。申请家庭现有两处或两处以上住房的，住房使用面积合并计算。6.人均住房使用面积 栏填写：人均住房使用面积=申请人户口所在地现居住住房面

10、积十其所在住房同一租赁合同或房屋所有权证下的长期共居户籍人口（共居人口在它处有住房除外）+申请豕庭成贝匕处住房面积*申请豕庭人口。7.“共居人口”栏填写：申请家庭成员与其他长期共居家庭成员数量之和。与申 请人 关系姓名年可支 配收入（元）家庭资产情况（万元）房产价 值（含 拆迁所得）汽车价值有价证券投资（ 含股份）存款（含 现金和 借出款）其他资产资产 小计本人家庭合计汽车车牌号品牌型号购置时间申请家庭人口人家庭年收入元家庭总资产净值万元说明：1. “年可支配收入”栏填写：家庭年总收入扣除交纳的所得税和个人交纳的社会保障费后的 实际年收入，包括工资、奖金、津贴、补贴、各类保险金及其他劳动收入、

11、储蓄存款利息等。2. 家庭资产情况为申请人及共同申请家庭成员名下的资产，应如实填写，具体数额按估算的市值数额填写，如没有应填写“ 0”，房产拆迁所得按照北京市住宅房屋拆迁货币补偿协议 中规定的拆迁补偿款与拆迁补助费之和填写。3. “汽车车牌号”栏填写：申请人和共同申请家庭成员名下有汽车的填写，没有的请填“无”。4. “申请家庭人口”栏填写：申请人及共同申请家庭成员之和。5. “申请家庭年收入”、“家庭总资产净值”栏填写：申请人与共同申请家庭成员个人年可支 配收入、资产净值总和。申请家庭承租（拥有）原住房处置意见原住房是否腾退不腾退腾退是否含自建是 否腾退住房地址产权人（单位）承租人申请人与私房

12、产权人或房屋承租人关系本人 配偶 父母 子女申请人签字产权人（单 位）签字盖章承租人签字家庭成员住房情况证明同志，已（未）由同志，已（未）由同志，已（未）由本单位解决住房，或通过拆迁 等解决住房。本单位解决住房，或通过拆迁 等解决住房。本单位解决住房，或通过拆迁 等解决住房。住房使用面积：m2住房使用面积：m2住房使用面积：m2住房地址：住房地址：住房地址：负责人：负责人：负责人：联系电话：联系电话：联系电话：单位（街乡）盖章单位（街乡）盖章单位（街乡）盖章年 月日年月日年 月日同志，已（未）由同志,已（未）由同志，已（未）由本单位解决住房，或通过拆迁 等解决住房。本单位解决住房，或通过拆迁

13、等解决住房。本单位解决住房，或通过拆迁 等解决住房。住房使用面积：m2住房使用面积：m2住房使用面积：m2住房地址：住房地址：住房地址：负责人：负责人：负责人：联系电话：联系电话：联系电话：单位（街乡）盖章单位（街乡）盖章单位（街乡）盖章年 月日年月日年 月日同志，已（未）由本单位解决住房，或通过拆迁 等解决住房。同志，已（未）由本单位解决住房，或通过拆迁 等解决住房。同志，已（未）由本单位解决住房，或通过拆迁 等解决住房。住房使用面积：m2住房使用面积：m2住房使用面积：m2住房地址：住房地址：住房地址：负责人：负责人：负责人：联系电话：联系电话：联系电话：单位（街乡）盖章单位（街乡）盖章单

14、位（街乡）盖章年 月日年月日年 月日姓名身份证件编号就业 情况工作单位单位 性质本人上一年工薪收入元年社保养老金、 失业救济金领取元个人公积金年支取元年个人所得税交纳元上年本人可支配收入合计元（大写：元）其他需说明 的情况单位声明我单位为申请人出具的收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假证 明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责 任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。单位意见负责人签字：劳资（人事）部门盖章联系电话：年月日个人公积金登记号住房公积金 所属单位登记号个人社会养老保险帐户说明：1“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。2“单位性质”栏

15、填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有 企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商 投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等；3 在职（退休）人员上一年收入包括工资、奖金（含年终一次性奖金）、补贴、住房补贴、 津贴和其他等。4无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、补贴和其他等。5.“个人公积金年支取”栏填与：个人住房公积金年支取数额。6上一年总收入合计二十+-姓名身份证件编号就业 情况工作单位单位 性质本人上一年工薪收入元年社保养老金、 失业救济金领取元个人公积金年支取元年个人所得税交纳元上年本人可支配收入合计

16、元（大写：元）其他需说明 的情况单位声明我单位为申请人出具的收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假证 明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责 任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。单位意见负责人签字：劳资（人事）部门盖章联系电话：年月日个人公积金登记号住房公积金 所属单位登记号个人社会养老保险帐户说明：1“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。2“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有 企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商 投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等；

17、3 在职（退休）人员上一年收入包括工资、奖金（含年终一次性奖金）、补贴、住房补贴、 津贴和其他等。4无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、补贴和其他等。5.“个人公积金年支取”栏填与：个人住房公积金年支取数额。6上一年总收入合计二十+-姓名身份证件编号就业 情况工作单位单位 性质本人上一年工薪收入元年社保养老金、 失业救济金领取元个人公积金年支取元年个人所得税交纳元上年本人可支配收入合计元（大写：元）其他需说明 的情况单位声明我单位为申请人出具的收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假证 明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责 任，构成犯罪

18、的提请司法机关依法追究刑事责任。单位意见负责人签字：劳资（人事）部门盖章联系电话：年月日个人公积金登记号住房公积金 所属单位登记号个人社会养老保险帐户说明：1“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。2“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有 企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商 投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等；3 在职（退休）人员上一年收入包括工资、奖金（含年终一次性奖金）、补贴、住房补贴、 津贴和其他等。4无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、补贴和其他等。5.“个人公积金年

19、支取”栏填与：个人住房公积金年支取数额。6上一年总收入合计二十+-申请人和共同申请人姓名身份证件编号工作单位及职务年可支配收入元经我单位审核，该家庭成员所报收入情况属实。 申请家庭成员上年家庭可支配收入为：兀；（大写）：元。审核单位全称：。负责人签字：街道办事处（乡镇政府）（盖章）联系电话：年月日元元元元特殊情况家庭认定街 道 （乡 镇）办事处意 见优先配售家庭类别有60岁以上老人 有重残人员 有患大病人员 优抚对象 复员军人 被拆迁的住房困难家庭被拆迁住房困难家庭说明经济适用住房建设用地涉及的重点工程建设旧城改造和风貌保护涉及的外迁家庭承租危房姓名特殊情况及程度证件名称证件编号发证日期经核实

20、，该家庭困难状况与上表情况相符。 街道办事处（乡镇政府）盖章经办人：负责人：年月日入户调查及第一次公示情况收件日期年 月日报送材料（份）收件人申请人签字调 查 评 议 及 第次公 示 情 况入户调查时间：年月日入户调查情况： 与申报情况相符与申报情况不相符不符情况说明：初评议时间：年月日评议意见：与申报情况相符，同意申请与申报情况不相符，不同意申请不符情况说明：公示日期：年 月日至年 月日公示地点：户籍登记地现居住地工作单位经第一次公示，该家庭人口、住房、收入和资产情况：（）无异议；（）有异议，异议情况：异议核实情况：街道（乡镇）住房保障部门（盖章）经办人：负责人：年月日初审及配售意见经初审：

21、家庭收入：申请家庭上一年家庭总收入元。家庭资产：申请家庭总资产净值 初豕庭住房：使用面积m万元。，同户籍下共居人口人，初人均住房使用面积2m。审意其他情况：（）该家庭收入、资产和住房情况符合经济适用住房申请条件。见（）该家庭不符合经济适用住房申请条件，已于年 月 日书面通知该家庭。街道（乡镇）住房保障部门（盖章）经办人：负责人:年月日根据初审、公示及该家庭原住房处理意见，经我街道（乡镇）住房保障管理部门联合评议，为该豕庭确定配售方案：家庭人口人；姓名：家庭人口结构：单身1人夫妻2人同性单亲2人配异性单亲2人三口之家3人祖孙三代3-4人售夫妻及两单身同性子女4人 夫妻及两单身异性子女4人意见老两

22、口和小两口 4人祖孙三代（老两口和小三口） 5人配售经济适用住房使用面积平方米，户型。原住房处置：不腾退腾退（是 否 含自建房）腾退房地址：街道（乡镇）住房保障部门（盖章）经办人：负责人：年月日第二次公示及复核意见二次公示日期：年 月日至年 月日公公示地点：经公示，该家庭人口、住房、收入和资产情况：示情况（）无异议；（）有异议，异议情况：异议核实情况：（）该家庭符合经济适用住房申请购买条件，准予登记。登记编号：同意街道（乡镇）配售一套经济适用住房的方案，复配售豕庭人口人，使用面积平方米。审不同意街道（乡镇）配售方案，调整为：意见（）该家庭不符合经济适用住房申请条件，已于年 月_日书面通知该家庭。区（县）住房保障管理部门（盖章）经办人：负责人：年月日备案情况经办人：年月日申请家庭需要提供的材料1. 按要求填写核定表（一式三份）；2.