TACE病程模板

1、南京鼓楼医院南京大学医学院附属医院病历记录单姓名：刘焕志科别：消化科病区： 206床号： 02住院号： 42836092007-10-1110：30TACE 术前讨论讨论地点： 206 区医生办公室参加人物：邹晓平主任医师，吴毓麟主任医师，吕瑛副主任医师，曹俊主治医师，住院医师，进修医师，实习医师若干名。讨论内容： 1、患者因“反复上腹部饱胀四年，加重二月余”入院。2、五年前在北京某院行左肺癌切除术及脾动脉栓塞术。一月前有腰椎压缩性骨折史。3、查体：神志清楚，查体合作。腹膨隆，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肝浊音界正常，肝肾区无叩击痛， Murphy征阴性，移动性浊音 ( )，肠鸣

2、音 4次/分。四肢无畸形，腰椎 12椎体有压痛，双下肢轻度水肿。4、检查：肿瘤指标（ 08-09 ，外院）：甲胎蛋白 1.26ng/ml 、癌胚抗原 3.75ng/ml 、糖类抗原 19 9 50.11 u/ml 。 CT（09 04，外院）：肝硬化、脾大、腹水、食道、胃底及脾静脉迂曲扩张；脾脏内线条状钙化；肝脏右前叶小圆形病变，考虑小肝癌可能性大；胆囊结石，胆囊炎；左侧胸腔少量积液。血常规、凝血三项正常。目前诊断： 1、原发性肝癌 2 、原发性胆汁肝硬化失代偿期 3 、左肺癌术后 4 、腰椎压缩性骨折 5 、胆石症明确。患者有手术适应症，血常规、凝血三项轻度异常，以给予相应治疗，无绝对禁忌症

3、，明日可行 TACE 术。术中存在如出血、感染、心肺意外及其他不可预料的意外，与患者及家属详细沟通，患方表示理解，要求手术，并在同意书上签字。2007-10-12TACE手术记录以右侧腹股沟韧带下方 2cm处股动脉为穿刺点。 术野常规消毒， 铺巾。以2%利多卡因 4ml局麻皮肤及皮下组织。穿刺成功后置入导丝并退出穿刺针。循导丝插入5F肝动脉型造影导管。确认导管端部位于肝总动脉后接高压注射器，设定注射速率为 7ml，共注射造影剂 21ml，连续摄片。摄片回放见肝右叶有3cm肿瘤血管床存在，血供中等，边界不清，可见近肝门处第1 / 51页南京鼓楼医院南京大学医学院附属医院病历记录单姓名：刘焕志科别

4、：消化科病区： 206床号： 02住院号： 4283609动门脉瘘形成。用 2mlTH胶栓塞主要供瘘动脉，再超选肝右动脉，以3ml碘油， 20mg表阿霉素， 10mg丝裂霉素， 500mg5FU注入，病灶处留药尚好。局部包扎，安返病房。2007-10-12曹俊主治医师查房患者今天早晨行 TACE术，于 11：10返回病房，术后无明显恶心、呕吐，无畏寒发热，无腹痛。查体 :BP :110/70mmHg神志清。心率 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肾区无叩击痛，Murphy征阴性，移动性浊音 ()，肠鸣音 5次 /分。右侧腹股沟可见沙袋压迫，足

5、背动脉搏动正常。曹俊主治医师查房：患者今天行 TACE术，术后情况较平稳，嘱患者绝对卧床休息，监测血压、足背动脉搏动等情况，并且予抑酸、止血、抗感染治疗，注意病情变化，继观。2007-10-13患者 TACE术后第一天，无明显恶心、呕吐，无畏寒发热，无腹痛，食纳睡眠一般。查体 : BP :115/72mmHg 神志清。心率 78次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹膨隆，无压痛及反跳痛， 未触及包块， 肝肾区无叩击痛， Murphy 征阴性，移动性浊音 ( )，肠鸣音 5次/分。患者昨天行 TACE术后，术后无明显不适，血压、足背动脉搏动情况良好。患者白蛋白较低，今加用血浆支持治疗，

6、同时继予止呕，护胃，抗感染及补液等治疗。2007-10-14曹俊主治医师查房患者术后第二天，输左克时感呼吸困难，无明显恶心呕吐，无畏寒发热，食纳睡眠一般。查体 : 神志清。心率 76次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肾区无叩击痛，Murphy 征阴性，移动性浊音 ()，肠鸣音 5次/第2 / 52页南京鼓楼医院南京大学医学院附属医院病历记录单姓名：刘焕志科别：消化科病区： 206床号： 02住院号： 4283609分。曹俊主治医师查房：患者输左克时感呼吸困难，可能左克过敏有关，今停用左克。患者TACE术后，无恶心呕吐，无发热，无出血等症状，今停

7、用抗生素、止血等药物。继止呕，护胃等治疗。注意病情变化。2007-10-15患者术后第三天，无明显恶心呕吐，无畏寒发热，无腹痛，食纳睡眠一般。查体 : 神志清，精神可。心率 75次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肾区无叩击痛， Murphy 征阴性，移动性浊音 ()，肠鸣音 6次/分。患者术后无出血，无恶心呕吐，无腹痛，无畏寒发热等症状，明日查内镜，了解胃底食管静脉情况。现患者无不适主诉，今停静脉给药。注意病情变化。2007-10-18吕瑛副主任医师查房患者感腹胀，无明显恶心呕吐，无畏寒发热，无腹痛，食纳睡眠一般，尿量较前减少，大便正常。查体:

8、 神志清，精神可。腹膨隆，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肾区无叩击痛， Murphy征阴性，移动性浊音 ( )，肠鸣音 5次/分。胃镜报告：食管静脉曲张，贲门息肉，萎缩性胃炎。超声：肝硬化声像图，肝脏实质性占位，胆囊壁呈双层，肝内外胆管声像图未见明显异常，脾脏肿大，肝前、腹腔见液性暗区。输血常规正常。生化全套：生化全套： LDH 293U/L 、 T-BIL 56.0umol/L、D-BIL 19.6umol/L、TP 65.1g/L 、ALB 25.6g/L 、钙 1.97mmol/L 、钾 3.10mmol/L ，余大体正常。吕瑛副主任医师查房：患者腹腔大量腹水，白蛋白低，大量组织液渗出到

9、腹腔。患者原发性肝癌，癌性腹水可能不大，但不能排除，必要时可行腹穿助诊。钾 3.10mmol/L ，钾较低，但患者用安体舒通感全身不适，无发使用保钾剂。患者食管静脉曲张，患者体质差，行胃底静脉断流术不能耐受，可择日行PTVE 。和家属沟通后，要求暂不行腹穿，等家中意见统一后再决定。今使用白蛋白，补充白蛋白，第3 / 53页南京鼓楼医院南京大学医学院附属医院病历记录单姓名：刘焕志科别：消化科病区： 206床号： 02住院号： 4283609加强利尿，同时加强补钾，补钙等治疗。2007-10-21曹俊主治医师查房患者感腹胀好转，无明显恶心呕吐，无腹痛，食纳睡眠一般，尿量增加，大便正常。查体 : 神

10、志清，精神可。腹膨隆，无压痛及反跳痛， 未触及包块，肝肾区无叩击痛， Murphy 征阴性，移动性浊音 ( )，肠鸣音 4次/分。曹俊主治医师查房：患者补充白蛋白，补钾，补钙，利尿后，腹胀较前好转。腹部较前变小。家属同意行腹穿。今继补钾、补钙、利尿等治疗。明日可行腹穿，并查腹水常规、肿瘤指标、生化全套及找脱落细胞。注意病情变化。2007-10-23腹穿记录患者平卧位，超声定位发现腹水较少， 在定位点常规消毒铺巾后， 以利多卡因局麻， 50ml 注射器穿刺后，抽出淡黄色腹水 40ml后，无腹水抽出，超声再查时，定位处腹水已很少，无发再抽出，穿刺点消毒后，覆盖纱布，腹水送检。患者术中术后无不适。2

11、007-10-24患者无腹胀腹痛，无恶心呕吐，食纳睡眠一般，大小便正常。查体: 神志清，精神可。腹膨隆，无压痛及反跳痛，未触及包块，Murphy 征阴性，移动性浊音 ()，肠鸣音 5次/分。腹水常规：颜色黄色、性状透明、蛋白定性阴性、白细胞计数0.30 109/L 、中性粒细胞 0.3 、淋巴细胞 0.7 、中性粒细胞计数0.09 109/L 、淋巴细胞计数 0.21 109/L 。腹水AFP 0.35ng/ml 、 CEA0.41ng/ml 、CA125265U/ml、CA199 7.94U/ml 。腹水乳酸脱氢酶 53U/L 总蛋白 9g/L 、白蛋白 4.9g/L 、球蛋白 4.1g/L 、腺苷脱氢酶 14U/L 。考虑渗出液，低蛋白血症引起。患者目前肝前仍有积液，建