基层健康教育规范操作表模版

1、 单位名称 健康教育材料目录（ 年度）项目材 料 内 容备注一1.1、健康教育领导小组文件1.2、健康教育工作计划1.3、健康教育工作总结1.4、干预策略1.5、设备详单二2.1、健康教育印发资料种类名称明细2.2、健康教育资料印制发票清单明细及复印件2.3、健康教育发放记录本（村医、咨询活动及讲座发放登记）三3.1、音像资料目录3.2音像资料播放记录登记表四4.1宣传栏更换记录（后附每期宣传栏照片）五5.1咨询活动目录（含主题及次数）5.2咨询活动通知、方案、活动记录表、签到表、总结、活动照片、资料发放登记表、宣传资料等六6.1讲座情况目录（含主题及次数）6.2讲座活动通知、方案、活动记录表

2、、讲义、签到表、总结、活动照片、资料发放登记表、宣传资料等1.5 单位名称 健康教育设备目录（ 年度）序号设备名称购买时间备注2.1 单位名称 健康教育印发资料种类明细表日 期健康教育资料内容品种数量负责人备注例：2013.1公民健康素养66条宣传单自制折页水杯 水笔环保袋备注：资料品种请填写材料的形式，如宣传单、折页、处方、水笔、环保袋、水杯等。（卫生室同用）2.2 单位名称 健康教育资料印制发票清单明细 （ 年度）序号健康教育资料名称票据张数备注：对照2.1健康教育资料印发的目录收集发票2.3 单位名称 健康教育资料发放记录表序号时 间名 称发放地点发放数量领取人签名备注备注：名称填宣传单

3、、折页、处方、物品名称等，发放地点填某村卫生室、某期讲座、某期宣传咨询活动（卫生室同用）3.1 单位名称 音像资料目录 （ 年度）序号音像资料内容名称播放物品备注：（卫生室同用）3.2 xx卫生院健康教育音像资料播放记录表（模板）播放时间 播放内容播放物品播放场所、播放时间播放人候诊区健教室输液室活动现场播放时间(小时)备注： （卫生室同用）4.1 单位名称 宣传栏更换记录 （ 年度）序号期 数主要内容负责人1234567891011121314备注：宣传栏设置应包含中医防病养生、减盐防控高血压、公民健康素养、传染病和慢病防治等内容。（卫生室同用）5.1 单位名称 咨询活动目录 （ 年度）场次

4、活动日期地点主 题活动形式主要对象人 群参与人数1234565.2 健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题： 组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容： 活动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）： 填表时间： 年 月 日健康教育咨询活动签到表时间： 年 月 日 地点：主题内容： 序号签名序号签名11721831942052162272382492510261127122813291430153116326.1 单位名称 讲座活动目录 （ 年度）序号日 期地 点主 题主要目标人群参加人数123456789101112131415161718备注：（卫生室同用）6.2 健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题： 组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容： 活动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）： 填表时间： 年 月 日健康教育讲座活动签到表时间： 年 月 日 地点：主题内容