xx医院各科质量管理检查表

1、 1.丰镇市医院手术科室医疗质量考核评价表被检科室： 检查人员签字： 总扣分： 检查日期： 被检科室负责人签字：项目考核内容分值检查方法与考核标准扣分原因扣分一、三级医师查房情况10基本要求住院医师：2次/日3抽查病历查房情况缺1次，扣1分，上级医师查房无指导意见扣1分/例，上级医师查房无批阅1分/例，缺每周大查房不得分，未及时完成查房记录扣1分/例。主治医师：1次/日3主任：1次/周2查房内容记录及时、详实。2二、核心制度执行情况25病历及时、真实、规范5抽查运行病历10份，未及时完成1分/份，书写不规范扣1分/份，抽查归档病历10份，乙级病历扣1分/份，发现丙级病历不得分。处方书写规范、书

2、写错误改正必须签章，助理医师必须有执业医师审核签字或签章5查看医嘱书写不规范扣1分/份，抽查30张处方不合格扣1分/份。术前讨论甲类手术必须有术前讨论，及时完成，内容详实。5抽查病历缺术前讨论不得分，完成不及时扣1分/份，书写不合理扣1分/项。（包括记录过简，流于形式）医患沟通各类告知书、委托书、同意书认真填写并完善签名（各级医师、患者及家属）5告知书、委托书、同意书填写缺项扣1分/项，缺各级医师签字扣1分/次，缺患者及家属签名不得分，缺相关告知书、委托书、同意书不得分。其他制度其他医疗安全和医疗质量核心制度：交接班、危重抢救、疑难病例讨论制度、会诊制度、死亡病例讨论制度、用血管理制度、查对等

3、制度5无交接班记录扣1分/次，记录不详细扣1分/次，危重病人无危重抢救记录不得分，疑难病例无讨论记录不得分，会诊不及时扣5分/次（急诊5分，一般10分），会诊单书写不合格扣1分/项，死亡病例无讨论记录不得分，用血无申请单、配血单、输血记录单不得分，各种记录过简，流于形式扣3分/次，各种记录缺各级医师签字扣1分/次三、诊疗情况25（一合理用药1.严格执行抗菌素的分级管理、使用原则、指征把握，其他药物的指征（病历中体现）5检查医嘱、病程记录，不合理用药扣1分/例，越级使用药物1分/例，2.麻醉、精神药品严格按麻醉、精神药品指导原则执行5抽查麻醉、精神药品处方、医嘱未按药物适应证、用药剂量使用者1分

4、/例合理检查检查指征掌握、结果反应、分析3缺常规检查扣1分/项，检查阳性结果在病程中分析，缺分析不得分，检查指征掌握不准扣1分/份检查申请单填写全面规范2抽检10份检查申请单，填写缺项、错误扣1分/项，合理治疗手术指征把握，围手术期的规范处置10手术分级管理，1.严格执行分级审批制度2.术者资历必须符合卫生厅手术分类级别3.手术必须按既定方案实施规范操作4.手术记录书写越级手术扣1分/例，无手术记录书写不得分，书写不及时扣1分/次，第一助手书写，主刀未签字扣1分/次，手术中因手术操作不当造成意外，不得分。 四、 科 室 管 理 30 分环节质量管理15分科室质量小组活动情况2每月召开1次科室质

5、量工作会议，有改进措施与督导记录；无记录不得分病种管理统计资料运用2依统计报表酌情扣分医疗技术、项目管理3按照技术准入制度酌情扣分医患沟通3无沟通记录不得分，缺少沟通扣1分/次医疗纠纷事故情况3发生1例投诉扣1分，纠纷视情节扣分风险预警管理2无预警管理方案不得分终末质量管理15分法定传染病报告率3发现迟报扣1分/例，漏报扣2分/例，医院感染率8%2每上升1%扣1分择期手术术前平均日3天2每超1天扣1分平均住院日9天2每增加1天扣1分输血管理成分输血比例100%2每下降1%扣1分入出院诊断符合率95%2每下降1%扣1分药品费用占总费用比例45%2每超1%扣2分五、其他10严格按执业医师法规定执业

6、，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人5科室未实行属科管理、超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5分/例熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习各种基础理论知识及医学新进展知识。5查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣1分/人。三基考核不合格扣1分/人。临时或指令性任务未按时保质完成扣10分 2.丰镇市医院非手术科室医疗质量考核评价表被检科室： 检查人员签字： 总扣分： 检查日期： 被检科室负责人签字：项目考核内容分值检查方法与考核标准扣分原因扣分一、三级医师查房情况10基本要求住院医师：2次

7、/日3抽查病历查房情况缺1次，扣1分，上级医师查房无指导意见扣1分/例，上级医师查房无批阅1分/例，缺每周大查房不得分，未及时完成查房记录扣1分/例。主治医师：1次/日3主任：1次/周2查房内容记录及时、详实。2二、核心制度执行情况25病历及时、真实、规范5抽查运行病历10份，未及时完成1分/份，书写不规范扣1分/份，抽查归档病历10份，乙级病历扣1分/份，发现丙级病历不得分。处方书写规范、书写错误改正必须签章，助理医师必须有执业医师审核签字5查看医嘱书写不规范扣1分/份，抽查30张处方不合格扣1分/份。疑难病例讨论及时完成反应动态5抽查病历疑难病例无讨论记录不得分，完成不及时扣1分/份，书写

8、不合理扣1分/项。（包括记录过简，流于形式）医患沟通各类告知书、委托书、同意书认真填写并完善签名（各级医师、患者及家属）5告知书、委托书、同意书填写缺项扣1分/项，缺各级医师签名扣1分/次，缺患者及家属签名不得分，缺相关告知书、委托书、同意书不得分。其他制度其他医疗安全和医疗质量核心制度：交接班、危重抢救、会诊制度、死亡病例讨论制度、用血管理制度、查对等制度5无交接班记录扣1分/次，记录不详细扣1分/次，危重病人无危重抢救记录不得分，会诊不及时扣1分/次（急诊5分钟，一般10分钟），会诊单书写不合格扣1分/项，死亡病例无讨论记录不得分，用血无申请单、配血单、输血记录单不得分，各种记录过简，流于

9、形式扣3分/次，各种记录缺各级医师签字扣1分/次三、诊疗情况25合理用药1.严格执行抗菌素的分级管理、使用原则、指征把握，其他药物的指征（病历中体现）5检查医嘱、病程记录，不合理用药扣1分/例，越级使用药物1分/例，2.麻醉、精神药品严格按麻醉、精神药品指导原则执行5抽查麻醉、精神药品处方、医嘱未按药物适应证，用药剂量使用者1分/例合理检查检查指征掌握、结果反应、分析5缺常规检查扣1分/项，检查阳性结果在病程中分析，缺分析不得分，检查指征掌握不准扣1分/份检查申请单填写全面规范5抽检10份检查申请单，填写缺项、错误扣1分/项，合理治疗合理治疗：重大治疗措施的指征把握，经济学10抽查病历酌情扣分

10、四、 科 室 管 理 30 分 环节质量管理15分科室质量小组活动情况2每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进措施与督导记录；无记录不得分病种管理统计资料运用2依据统计报表酌情扣分医疗技术、项目管理3无新技术、项目准入审批程序不得分医疗纠纷事故情况3发生1例投诉扣1分，纠纷视情节扣分风险预警管理2无预警管理方案不得分医患沟通3无沟通记录不得分，缺少沟通扣1分/次终末质量管理15分法定传染病报告率100%2发现迟报扣1分/例，漏报扣2分/例，医院感染率8%2每上升1%扣1分三日确诊率90%2每下降1%扣1分平均住院日9天2每增加1天扣1分输血管理成分输血比例100%2每下降1%扣1分入出院诊

11、断符合率95%2每下降1%扣1分药品费用占总费用比例45%3每超1%扣2分五、其他10严格按执业医师法规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人5科室未实行属科管理、超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5分/例熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习各种基础理论知识及医学新进展知识。5查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣1分/人。三基考核不合格扣1分/人。临时或指令性任务未按时保质完成扣10分 4.丰镇市医院麻醉科医疗质量考核评价表被检科室： 检查人员签字： 总扣分： 检查日期： 被检科

12、室负责人签字：项目考核内容分值检查方法与考核标准扣分原因扣分三级管理10分住院医师、主治医师、主任分级负责，积极请示汇报等10未按三级医师管理制度执行不得分二、 核心 制度 执行 情况 20分规范文书麻醉知情同意书等规范化签写10告知书、委托书、同意书填写缺项扣1分/项，缺各级医师签名扣1分/次，缺患者及家属签名、缺相关告知书、委托书、同意书不得分。其他医疗安全和质量核心制度：首诊负责、危重抢救、会诊、交接班、死亡讨论、疑难讨论等10无交接班记录扣1分/次，记录不详细扣1分/次，危重病人无危重抢救记录不得分，疑难病例无讨论记录扣2分/次，会诊不及时扣2分/次（急诊5分，一般10分），死亡病例无

13、讨论记录不得分，各种记录过简，流于形式扣3分/次，各种记录缺各级医师签字扣1分/次 三、诊疗情况40分合理用药使用原则、指征把握，药物经济学5检查不合理用药扣1分/例，越级使用药物1分/例，麻醉、精神药品严格按麻醉精神药品指导原则执行5抽查麻醉、精神药品处方、医嘱未按药物适应证，用药剂量使用者1分/例合理麻醉术前麻醉会诊及时、麻醉方式的正确合理选择，记录及时、真实规范化书写10术前麻醉会诊不及时扣1分/例，麻醉方式选择不合理不得分，记录不及时扣1分/例，书写不规范扣1分/例术中麻醉记录及时、真实规范化书写，麻醉意外及时正确处理10术中麻醉无记录不得分，麻醉意外处理不妥不得分，麻醉记录书写不规范

14、扣1分/例术后麻醉记录及时、规范，严密监测、严谨记录、麻醉复苏全程观察10术后麻醉随访记录缺1次扣1分，书写不规范扣1分/例 四、科 室 管 理 20 分 环节质量管理10分科室质量小组活动情况2每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进措施与督导记录；无记录不得分医疗技术、项目管理2无新技术、项目准入审批程序不得分医院感染率8%2每上升1%扣1分医疗纠纷事故情况2发生1例投诉扣1分，纠纷视情节扣分风险预警管理2无预警管理方案不得分终末质量管理10分麻醉死亡率小于0.025每降低0.01%扣1分手术科室满意度90%5手术科室调查每降低1%扣1分 五、其他10分严格按执业医师法规定执业，做好各项

15、签字，按照诊疗规范收治病人5科室未实行属科管理、超范围行医不得分,执业助理医师各种签名一次未执行扣1分,未按诊疗规程治疗病人扣3分/例熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习各种基础理论知识及医学新进展知识。5查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣1分/人。三基考核不合格扣1分/人。临时或指令性任务未按时保质完成扣10分 3.丰镇市医院急诊科医疗质量考核评价表被检科室： 检查人员签字： 总扣分： 检查日期： 被检科室负责人签字：项目考核内容分值检查方法与考核标准扣分原因扣分一、三级医师查房情况10分基本要求住院医师：2次/日3抽查病历查房情况缺1次，扣1分，上级医师查

16、房无指导意见扣1分/例，上级医师查房无批阅1分/例，缺每周大查房不得分，未及时完成查房记录扣1分/例。主治医师：1次/日3主任：1次/周2查房内容记录及时、详实。2 二、核心制度执行情况25分病历院前急救病历 及时、真 实、规范10抽查病历各10份，未及时完成1分/份，书写不规范扣1分/份，缺危重病人观察记录不得分，缺急救记录不得分急诊留观病历处方严格按三色处方书写规范书写、书写错误改正必须签章，助理医师必须有执业医师审核签字或签章5查看医嘱书写不规范扣1分/份，抽查30张处方不合格扣1分/份。流程 管理“急救绿色生命通道”及时、安全、便捷、有效，转诊按科室归口5未及时、便捷、有效抢救病人不得

17、分，转诊未按科室归口扣1分/例。其他制度其他医疗安全和医疗质量核心制度：交接班、危重抢救、疑难病例讨论制度、会诊制度、死亡病例讨论制度、用血管理制度、查对等制度5无交接班记录扣1分/次，记录不详细扣1分/次，危重病人无危重抢救记录不得分，疑难病例无讨论记录不得分，会诊不及时扣1分/次（急诊5分，一般10分），死亡病例无讨论记录不得分，各种记录过简，流于形式扣3分/次，各种记录缺各级医师签字扣1分/次 三、诊疗情况25分合理用药1.严格执行抗菌素的分级管理、使用原则、指征把握，其他药物的指征（病历中体现）51.检查医嘱、病程记录，不合理用药扣1分/例，越级使用药物1分/例，2.麻醉、精神药品严格

18、按麻醉、精神药品指导原则执行52.抽查麻醉、精神药品处方、医嘱未按药物适应证，用药剂量使用者1分/例合理检查检查指征掌握、结果反应、分析5缺常规检查扣1分/项，检查阳性结果在病程中分析，缺分析不得分，检查指征掌握不准扣1分/份检查申请单填写全面规范5抽检10份检查申请单，填写缺项、错误扣1分/项，合理治疗留观指征把握、规范处置5未严格把握留观指征造成病人病情加重或延误病情不得分四、 科 室 管 理 30 分 环节质量管理15分科室质量小组活动情况2每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进措施与督导记录；无记录不得分病种管理统计资料运用2依据统计报表酌情扣分急救物资、设备管理3未及时备齐扣3分

19、医疗纠纷事故情况2发生1例投诉扣1分，纠纷视情节扣分风险预警管理2无险预警管理不得分医患沟通2无沟通记录不得分，缺少沟通扣1分/次终末质量管理8分法定传染病报告率100%2发现迟报扣1分/例，漏报扣2分/例，平均急诊留观时间72小时2每超1天扣1分危急重症抢救成功率85%2每下降1%扣1分药品费用占总费用比例45%2每超1%扣2分120管理5急救电话登记率100%1每下降1%扣1分五分钟急救出车率98%1每下降1%扣1分急救病人登记2无急救病人登记记录不得分车载药品、机械、物品1车载药品、机械、物品未及时备齐扣1分/次五、其他10严格按执业医师法规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人5科

20、室未实行属科管理、超范围行医不得分,执业助理医师各种签名一次未执行扣1分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣3分/例熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习各种基础理论知识及医学新进展知识。5查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣1分/人。三基考核不合格扣1分/人。临时或指令性任务未按时保质完成扣10分 5.丰镇市医院功能科质量考核评价表被检科室： 检查人员签字： 总扣分： 检查日期： 被检科室负责人签字：项目考核内容分值检查方法与考核标准扣分原因扣分科室质量管理（20）1、 每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进措施与督导记录；2、 每周1次疑

21、难病历读片有记录；3、 每半年1次临床科室联席工作会议有记录；4、 临床阳性率有统计有分析；5、 定期开展住院重点病例随访，有记录；6、 每月将科室检查阳性率汇总及质控整改反馈报质控科。20一项未达到要求扣3分临床评价（40） 报告准确、完整、及时1、出具报告的人员必须有执业医师资格；2、报告一般项目准确、完整；3、报告内容与临床申请符合；4、报告及时，出具结果时间30分钟；5、“危急值”及时报告相关科室，有记录251-4各项发现不符合要求，一次扣2分“危急值”每漏报或迟报1次扣5分 无技术差错及责任差错（含出错报告）10一次扣10分 与临床应协调配合，有收集意见的渠道，有记录，有整改措施10

22、分5有条件不配合一次扣2分质量指标（10）1、 超声检查图片清晰，心电图图片清晰2、 与临床出院诊断符合率90%10合格率每下降1%扣3分，一项未按要求扣1分仪器操作规范及记录（10） 仪器操作规程及仪器运行有记录10未达要求不得分，不完整扣5分应知应会、三基、培训（20）医务人员知晓科室质量监控指标制度及相关技术操作规范，定期培训，学习各种基础理论知识及医学新进展知识。20不了解相关内容每人次扣1分，查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。其他临时或指令性任务未按时保质完成扣10分 6.丰镇市医院检验科质量考核评价表被检科室： 检查人

23、员签字： 总扣分： 检查日期： 被检科室负责人签字：项目考核内容分值检查方法与考核标准扣分原因扣分科室质量管理（20）1、每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进措施与督导记录；1、 每周1次疑难病历读片有记录；2、 每半年1次临床科室联席工作会议有记录；3、 临床阳性率有管理统计有分析；4、 定期开展住院病人临床随诊工作有记录；5、 每月将科室检查阳性率汇总及质控整改反馈报质控科。20一项未达到要求扣3分临床评价（40） 报告准确、完整、及时1） 报告一般项目准确、完整；2） 报告内容与临床申请符合；3） 报告及时。临检常规检查项目自检查开始到出 具结果时间30分钟，急诊生化、免疫2小时，

24、 平诊生化、免疫1个工作日，微生物常规4 个工作日。25各项发现不符合要求，一次扣2分无技术差错及责任差错（含出错报告）10一次扣5分与临床应协调配合10分5有条件不配合一次扣2分质量指标（10分）1、 室内质检参加室间质评有记录2、 成分输血记录或成分输血比例不达标3、 输血感染控制定期检查4、 输血不良反应监测回报单10合格率每下降1%扣3分，一项未按要求扣1分仪器操作规范及记录（10）仪器操作规程及仪器运行有记录10未达要求不得分，不完整扣5分应知应会、三基、培训（20）医务人员知晓科室质量监控指标制度及相关技术操作规范，定期培训，学习各种基础理论知识及医学新进展知识。20不了解相关内容

25、每人次扣1分，查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。其他临时或指令性任务未按时保质完成扣10分 7.丰镇市医院临床输血质量考核评价表 被检科室： 检查人员签字： 总扣分： 检查日期： 被检科室负责人签字：考核内容分值检查方法与考核标准扣分原因扣分1.输血应有上级（中级以上）医师意见记录（紧急情况除外），既往史应记录输血史。10有缺陷酌情扣1-2分，无上级（中级以上）医师意见不得分2.临床输血符合适应症（适应症参照临床输血技术规范等有关规定。10有缺陷酌情扣1-2分3.输血申请单规范完整填写，必须有主治医师签名审核。5申请单填写不规范完

26、整有缺陷扣1-2分，无主治医师签名审核不得分4.临床用全血或红细胞超过10u履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。10无审批不得分5.输血程序和医嘱符合规范（先查血型再下医嘱，急诊除外）。4不符合规范不得分6.必查输血前9项检查(肝功能、乙肝五项、hcv、hiv、梅毒抗体）。8未查不得分7.医患沟通告知患方输血的风险并发症可能反应等，必须签输血同意书（特殊情况由院值班签署）。输血前9项检查收到结果48小时内填写输血同意书。10无输血同意书不得分8.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。4有缺陷不得

27、分9.临床输血时应严格执行输血治疗室床旁双查对签名。5有缺陷不得分10.输血记录单规范完整填写。4无输血记录单不得分，输血记录单填写不规范完整有缺陷扣1-2分，11.输血后及时规范完成输血记录（并记录输血指征）（6小时）术中输血由术者术后书写。8无输血记录不得分，输血记录有缺陷扣1-2分，12.成份输血率95%。3未达到不得分13.输血不良反应及时处理及时报告（输血科、上级医师、科主任/院职能部门）及时记录。8输血不良反应未及时处理及时报告及时记录不得分。14.输血不良反应回报单及时填写（由写输血记录者填写）输血科及时回收（回收率100%）输血袋和不良反应回报单。4有缺陷不得分15.病历首页中

28、输血眉栏项目填写完整。3有缺陷扣1-2分16.临床输血病历必须要有输血后评估记录。4无评估记录不得分，记录不完善扣1-2分 8.丰镇市医院内窥镜室质量考核评价表被检科室： 检查人员签字： 总扣分： 检查日期： 被检科室负责人签字：项目考核内容分值检查方法与考核标准扣分原因扣分科室质量管理（20）1、 每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进措施与督导记录；2、 每周1次疑难病历读片有记录；3、每半年1次临床科室联席工作会议有记录；4、临床阳性率有管理统计有分析；5、定期开展住院病人临床随诊工作有记录；20一项未达到要求扣3分临床评价（40）报告准确、完整、及时1、报告一般项目准确、完整；2、

29、报告内容与临床申请符合；3、报告及时。20各项发现不符合要求，一次扣2分无技术差错及责任差错（含出错报告）10一次扣5分与临床应协调配合10分10有条件不配合扣2分/次质量指标（10分）1.有符合要求的清洗消毒灭菌设备2.进入人体组织和无菌器官的内镜、活检钳及物品等必须一人一用一灭菌3.消化道内镜及附件等必须一人一用一消毒4.内镜的消毒、灭菌应按“清洗-酶清洗-冲洗-消毒或灭菌-冲洗与干燥”的程序进行5.内镜应有专用清洁柜储存，软式内镜悬挂6.内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。禁止使用非流动水清洗内镜7.特殊传染病人专用内镜凡开放性结核、传染性肝炎、艾滋病人及病原携带者应安

30、排专用时间段进行，术后特殊消毒。8.进行内镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原等筛选，做好检查安排9.每天紫外线消毒一次，定期做室内空气细菌监测，并有记录10合格率每下降1%扣3分，一项未按要求扣1分仪器操作规范及记录（10）仪器操作规程及仪器运行有记录10未达要求不得分，不完整扣5分应知应会、三基、培训（20）医务人员知晓科室质量监控指标制度及相关技术操作规范，定期培训，学习各种基础理论知识及医学新进展知识。20不了解相关内容每人次扣1分，查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。其他临时或指令性任务未按时保质完成扣10分 9.丰镇市医院放射

31、科、ct室质量考核评价表被检科室： 检查人员签字： 总扣分： 检查日期： 被检科室负责人签字：项目考核内容分值检查方法与考核标准扣分原因扣分科室质量管理（20）1、每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进措施与督导记录；2、每周1次疑难病历读片有记录；3、每半年1次临床科室联席工作会议有记录；4、临床阳性率有管理有统计有分析；5、定期开展住院病人临床随诊工作有记录；6、每月将科室检查阳性率汇总及质控整改反馈报质控科。20一项未达到要求扣3分临床评价（40）报告准确、完整、及时1、报告一般项目准确、完整；2、报告内容与临床申请符合；3、报告及时。20各项发现不符合要求，一次扣2分无技术差错及责

32、任差错（含出错报告）10一次扣5分与临床应协调配合10分10有条件不配合一次扣2分质量指标（10分）1、摄片质量：摄片优良率（优级片50%，良级片40%，废片2%）2、阳性率指标：1） ct检查阳性率60%2） 大型x光机检查阳性率50%3、 与临床出院诊断符合率90%10合格率每下降1%扣3分，一项未按要求扣1分仪器操作规范及记录（10）仪器操作规程及仪器运行有记录10未达要求不得分，不完整扣5分应知应会、三基、培训（20）医务人员知晓科室质量监控指标制度及相关技术操作规范，定期培训，学习各种基础理论知识及医学新进展知识。20不了解相关内容每人次扣1分，查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺

33、席者不得分。测试操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。其他临时或指令性任务未按时保质完成扣10分 10.丰镇市医院药剂科质量考核评价表被检科室： 检查人员签字： 总扣分： 检查日期： 被检科室负责人签字：项目考核内容分值检查方法与考核标准扣分原因扣分一、处方执行情况15分处方权签名留样制度执行情况5抽查处方无处方权签名留样付药不得分调配处方出错率(向临床科室随机抽查)5出错扣1分/例处方监督审查工作执行情况5不合格处方给予调配、发药不得分二、药品管理20分毒麻特殊药品、有效期药品管理5毒麻特殊药品管理不严不得分，发过期药品扣1分/次，引起不良后果不得分常用药品分级管理延续供应5普药缺药9

34、5% 10未执行三色处方制度扣2分/张,处方不合格扣0.5分/张, 门诊病历不合格扣2分/份五、各种检查单书写合格率 98%10 发现一张不合格扣1分， 六、门诊日志登记率100%10每下降1%，扣2分七、传染病疫情报告准确、及时并有登记10漏报、报告不及时（3天）、不准确、谎报扣10分/例；填卡项目不全、字迹难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣5分/例八、医院感染管理 10针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次扣5分，无菌技术操作规范，违反操作扣5分/人次,一次性医疗用品使用回收按有关规范执行,执行差科室扣10分九、其他

35、内容10三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分 12.丰镇市医院临床科室护理质量考核评价表被检科室： 检查人员签字： 总扣分： 检查日期： 被检科室负责人签字：考核内容分值检查方法与考核标准扣分原因 扣分护士长管理101、熟知护士长责任、护理部工作安排2、征求病人、科室人员对护士长的评价3、护士长参加交班、病案讨论（询问病人和医护人员）4、护理观念（提问护士）5、护士长每天三转病房（询问病人或护士） （一项不合格扣2分）病房管理101、病房整洁安静 2、床头卡标识明显、相符3、病区设备齐全、完好，卫生无死角4、人性化护理服务5、床头柜清洁、规范摆放6、室内墙上不挂衣物、治疗器具

36、用后整理规范7、床铺统一，保持平整清洁，被褥、床单定时更换8、护理人员四轻（说话轻、走路轻、操作轻、关门轻）9、男女病人分设安置病房，病房病人安置合理有序10、有防火、防坠落措施11、出院床单元终末消毒 （一项不合格扣2分，扣完为止）护士素质101、护士着装、仪表、语言规范，佩带胸卡上岗2、遵守劳动纪律，积极参加院内组织的各种活动3、工作积极上进、态度和蔼4、科室协调，团结工作 （一项不合格扣12分）表格书写101、重症记录制定护理计划2、一般护理记录3、交班报告4、体温单5、医嘱单6、三测本7、手术护理记录单 （以上内容体现真实客观连续工作原则）8、 学习记录、科室会议记录、各种消毒记录、一

37、次性注射 器销毁记录、差错事故记录、护理缺陷记录，输液、输 血反应记录等各种记录准确、详尽、及时、规范 （一项不合格扣2分，扣完为止）护理安全管理101、 护理安全工作制度及工作流程、预案、危急用品、高危 人群及安全防范措施（提问护士）2、重要操作程序及流程告知（查病人、提问护士）3、医嘱执行转抄审核程序（现场检查）4、尊重病人权利（问患者） （缺一项扣12分）法律法规、规章制度落实101、熟知法律法规、工作流程（提问23名护士）2、技术规范岗位职责（提问23名护士）3、每位护士熟知规章制度程度（提问23名护士）4、检查护士在护理工作中执行情况 （一项不合格扣12分）基础护理101、床单元整理

38、规范。2、按护理级别要求巡视病房。要求一级、危重病人护理工 作到位。查卧位、皮肤护理及记录、手脚、指、趾甲清 洁、不长3、各种引流管护理符合要求4、护理人员熟悉知八知道床号、姓名、性别、年龄、诊 断、病情、心理变化、责任医生 （一项不合格扣12分）消毒供应室工作51、 有健全的回收消毒、洗涤、包装、灭菌、存储、发送等 制度，物品存放有序2、灭菌物品有标识、名称、灭菌日期、专室专柜存放3、下送车辆清洁4、了解临床对供应室工作满意度 （缺一项扣12分）抢救物品及药品管理51、抢救仪器设备齐全、完好2、做到四定：专人负责、定位放置、定数量、定期消毒， 有明显标识3、抢救药品记录及检查记录本4、急救药

39、品管理急救设备情况（提问护士） （缺一项扣2分）专业理论及技术操作101、提问专科及基础理论2、遵守无菌操作原则，严格执行技术操作规范 （一项不合格扣12分）实习带教 51、检查实习生是否单独操作（询问病人）2、检查进修实习人员是否着装佩带胸卡等3、对实习进修人员操作考核（现场抽查） （一项不合格扣2分）卫生员管理51、卫生员岗位职责及行为规范2、在岗情况3、病室、厕所、洗漱间卫生4、是否使用文明用语，礼貌待人，服务态度和蔼5、满意度（询问病人和护士）6、地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网。 （一项不合格扣2分） 13.丰镇市医院护士长考核评价表被检科室： 检查人员签字： 总扣分： 检查日期：

40、 被检科室负责人签字：项目 考核内容分值检查方法与考核标准扣分原因扣分行政管理护士长各项记录规范填写201 处不合格扣2分，一项不合格扣5分完成上级分配任务不服从分配，不完成任务每次扣5分劳动纪律护士长在岗在位，上午时间不允许离开科室，负责科内各项事务的处理，以身作则，办事公道正派，护理人员无违规违纪现象。每违背一次扣5分管理能力有一定的组织协调能力和决策能力以及表达能力和文字水平，每违背一项扣2分科研教学1、在职教育2、带教实习3、科研 10无学生单独从事治疗性操作，有专科人才培养计划，有专科护理骨干，培训计划落实好，护理人员100%完成学分。每违背一次扣2分服务质量1、服务质量2、服务态度3、合理收费20每违背一次扣10分工作质量管理1、临床质量50按护理程序考核标准记压疮发生率0（难免压疮除外）压疮发生率0，每发生度1例（深度溃烂）扣10分，发生度1例扣5分，发生后