第二章 心理障碍的评估与诊断

1、第二章第二章 心理障碍的评估与诊断心理障碍的评估与诊断 ? 有哪些评估方法有哪些评估方法 ? 心理评估的目的是什么？心理评估的目的是什么？ 第一节第一节 心理障碍的评估心理障碍的评估 一、评估的三个基本概念一、评估的三个基本概念 心理评估是指评估者主要采用心理学的方法和心理评估是指评估者主要采用心理学的方法和 工具，对个体或群体的心理特点及状态进行描述、 分类、鉴别和诊断的过程。 评估的三个基本概念评估的三个基本概念 信度：是指测量工具的一致性程度。 效度：是指能否测到测验预期想要测查的东西。 标准化：用一定的标准来保证不同测验的一致性。 二、面谈法 含义：指来访者和评估者面对面的谈话。 种类

2、： ? 无结构访谈 ? 半结构化访谈 ? 结构化访谈 不足：让面谈人员没有控制的发挥其主观性和偏见， 从而影响谈话结果。 SCID会谈示范 现在我将问一些关于你情绪的问题。 ? 在最近一个月里是否有段时间你感到抑郁或几乎每天情绪 低落？（感觉如何？） 如果答案是肯定的：那么持续多久了？（是否长达两周？） ? 是否对曾经感兴趣的事情失去兴趣？ 如果答案是肯定的：是否每天如此？（是否有两周？） ? 在过去一个月中最糟糕的两星期里你的体重是增加了还是 减少了？（具体多少斤）（你是否试着减肥） 如果答案是否：你的胃口如何？（和过去比如何）（你是 否强迫自己进食）（吃的比过去多还是少）（是否每天如 此）

3、 SCIDSCID会谈示范会谈示范 ? 睡眠如何？（入睡困难，易醒，不能长时间睡觉，早醒或 睡眠时间过长？每天晚上睡几个小时？是否每晚如此？） ? 你是否烦躁或不安以至于不能安静的坐着？（别人是否能 看出你的不安？他们注意到什么？是否每天如此？） 如果答案是否定的：那实际情况如何，行为举止比过去缓 慢？（别人是否能看出你的不安？他们注意到什么？是否 每天如此？） ? 你的精神如何？（整天无力？是否每天如此？） 三、行为评估 含义：是指在特定的情境下评估个体的思维、感觉和行为。 行为评估过程： ? 对需观察的行为下操作定义。 ? 确定问题行为的先前事件以及问题行为的后继事件。 ? 确定问题行为的

4、获益情况。 四、身体检查四、身体检查 五、心理测验 （一）投射测验 ? 原理：人们会把自己的人格和无意识的恐惧投射到其他人 或其他事物上。 ? 典型测验：罗夏克墨迹测验和主题统觉测验 罗夏克墨迹测验罗夏克墨迹测验 主题统觉测验主题统觉测验 （二）（二）MMPI 明尼苏达多项人格测验（Minnesota Multiphasic Per-sonality Inventory，简称MMPI）是由明尼苏达大学 教授哈瑟韦（SRHathaway）和麦金力 （JCMckinley）于40年代制定的，是迄今应用极广、 颇富权威的一种纸-笔式人格测验。该问卷的制定方法是 分别对正常人和精神病人进行预测，以确定

5、在哪些条目上 不同人有显著不同的反应模式，因此该测验最常用于鉴别 精神疾病。 （三）智力测验（三）智力测验 ? 比奈西蒙智力测验 ? 斯坦福比奈智力量表 ? 韦克斯勒智力量表 （四）神经心理测验（四）神经心理测验 ? 本德尔视觉运动完形测验 ? 轨迹跟踪测验 ? 威斯康星卡片分类测验 ? 韦克斯勒记忆量表 ? 哈-列神经心理成套测验 ? 鲁利亚-内布拉斯加神经心理成套测验 六、实验室测验六、实验室测验 ? EEG ? CT ? PET ? MRI 七、自然环境观察法七、自然环境观察法 第二节 心理障碍的诊断 ? ICD-10 ? DSM-IV-TR ? CCMD-3 精神障碍分类学简史精神障碍

6、分类学简史 克雷丕林（1856-1926） ? 早发痴呆 ? 躁郁症 ? 偏执性精神病 ? 现代精神病学奠基人现代精神病学奠基人 1889年巴黎国际精神病学会议：11种 ? 狂症 ? 郁症 ? 周期性精神病 ? 进行性系统性精神病 ? 痴呆 ? 器质性与老年性痴呆 ? 麻痹性痴呆 ? 神经症 ? 中毒性精神病 ? 道德与冲动性精神病 ? 白痴 ICD ? 国际疾病分类的编撰源于 19世纪 ? 1948年第六次修订时 ,世卫组织成为其管理者。 19481948年国际疾病、外伤、死因分类手册第年国际疾病、外伤、死因分类手册第 6 6版版 ? 首次列入精神疾病一章，共26种： 其中第5章：精神病10

7、种， 神经症9种 人格、行为与智能障碍7种 ? 50年代以前，精神科医生诊断精神疾病主要依据所学 学派理论和对疾病的认识经验。 ?Ward(1962)曾对诊断不一致的原因进行调查，发现由 标准差异造成的占60%。 19571957年公布了年公布了ICD -ICD - 7 7 1966年公布了ICD - 8 添加描述性定义 1975年公布了ICD 9 30类 使用使用ICD-9ICD-9后诊断的一致性仍然不高后诊断的一致性仍然不高 尽管有清楚的概念描述，但没有操作定义标准 帮助医生判断患者是否符合作出诊断的要求 没有订立区别具有相同症状的两类疾病的外排 标准作为鉴别诊断指征。 ICD-10 IC

8、D-10 （19921992） ? “国际疾病分类（第 10版）” （International Classification of Diseases, tenth version, ICD-10 ） ? 精神科疾病分类在 ICD-10的第五章 ? 单行本称为ICD-10精神与行为障碍分类 DSM-（1980年出版） ? 描述性定义：对每类疾病都有确切的概念、定义.对每 一个有诊断价值的症状、证候群都予以明确定义，对 病史采集，精神检查均有统一方法。 ? 每一个精神疾病都制订了可操作的诊断标准包括症状 学标准、病程标准、严重程度标准、排除标准（划时 代创举）。 ? 采用了定式症状问卷的方法来收

9、集资料，在很大程度 上消除了资料搜集和观察方面的分歧。工作用诊断标 准和定式精神检查是当代精神疾病诊断学的重要进展 ? 19901990年年APAAPA出版发行了SCID-P(SCID-P(临床定式检查) )， 并与DSM-III-R配合使用，其信度、效度及适 用性均较好。用性均较好。 ? 在对精神分裂症和心境障碍的诊断中诊断的一 致性为95.8 ? 还有配合还有配合ICD-10使用的神经精神科临床评定量使用的神经精神科临床评定量 表标准化工具 DSM-（1994年出版） ? 简化Sch诊断标准 ? 简化躯体化障碍的诊断标准： 37个症状 1214 8 ? 充实了偏执性精神障碍的症状学诊断标准

10、 ? 简化儿童精神障碍的分类 ? 充实了脑器质性疾病所致痴呆、遗忘、谵妄的 亚型分类 DSM-III, 的诊断分类中也有许多标新立异而 不合乎逻辑的地方 ? 将癔症人为地肢解成几个独立疾病，如分离性 障碍、转换性障碍。 ? 取消了神经症、神经衰弱、同性恋等诊断项目。 ? 独创了一个分裂型人格障碍，这一诊断包含了 单纯性精神分裂症和 ICD-10的分裂型障碍(即 边缘性精神分裂症在内 ) ICD-10受DSM-III 及DSM-IIIR影响颇大 1992 1980 1987 1.1. 正式取消神经症与精神病在分类学中的位置正式取消神经症与精神病在分类学中的位置 2.2. 全面接受全面接受DSMD

11、SM系统中情感障碍的分类方法，进一系统中情感障碍的分类方法，进一 步将抑郁的单次与反复发作划分为轻、中、重度， 不接受不接受major depressionmajor depression 3. 接受分裂症后抑郁为 Sch一个亚型 ICD-10受DSM-III 及DSM-影响颇大 4. 取消“癔症”名称，将分离性障碍与转换性障 碍合并，转换性障碍更名为分离性运动障碍与 分离性感觉障碍及其混合性障碍 5. 接受躯体形式障碍、适应性障碍的诊断与分类 6. 不将自我和谐的同性恋视为性定向障碍 ICD-10不同于DSM系统之处 1. 继续使用单轴诊断，但为推行多轴做准备 2. Sch病程标准1个月，偏

12、执性精神病 3个月 3. 不将疾病严重程度或社会功能损害程度列为 诊断标准之一 4. 继续保留单纯型，分裂形式障碍 5. 增加混合性焦虑抑郁障碍，在其他神经症中 保留神经衰弱的诊断位置 ICD-11ICD-11 2002年WHO召开的世界卫生大会，鉴于对现代 科学进步的期待，特别对于遗传学、神经生物 学和文化科学飞速发展的期待，一致同意应当 顺应时代发展要求，建立一套以循证医学为根 据，得到国际认同的国际分类系统，因此要对 ICD-10进行修改 ICD-11ICD-11 由此开始制订ICD-11的20052011年计划（以下简称 计划），有关的协作制定国家和国际组织有：澳大利 亚、巴西、加拿大

13、、中国、法国、德国、日本、俄联 邦及荷兰、北极协作中心（包括丹麦、芬兰、冰岛、 挪威、瑞典）、英国、美国、委内瑞拉和外部参与者 （美国心理学会和世界精神病学会）等13个，并打算 继续扩充。 我国的精神疾病诊断标准我国的精神疾病诊断标准 ? 在50年代倾向于苏联的诊断分类， ? 60,70年代在实践中偏向使用英美分类。 ? 1978年中华医学会开始着手对精神疾病统一分类。 ? 80年代后，国际上对精神疾病筛选和诊断精神疾 病的标准尚不相同，北美、亚洲国家以及香港特 别行政区和台湾省采用 DSM-III ，而内陆及欧洲 国家多采用ICD-9 CCMD-1与 CCMD-2（1989） ? 1982年

14、我国第一次全国精神病流行病学调查时，工作 组采用自己制订的诊断标准，并引进了美国精神疾病 诊断统计手册DSM-III ,DSM-III-R, ICD-9,ICD-10 ? 1984年我国制订了精神分裂症和躁狂症、抑郁症的诊 断标准，1986年又订立了神经症的诊断标准，但都不 够系统。 ? 1986年全国第三届神经精神科学学术会议期间，决定 成立我国的疾病分类与诊断标准工作委员会，经过几 年的努力，中华医学会神经精神科学会于1989年制订 了中国精神疾病分类和诊断标准第2版(CCMD-2) CCMD-2（1989） ? CCMD-2既考虑了国际交流的需要，又结合了国内实情， 是我国第一个包括了全

15、部精神疾病的统一分类和标准， 是我国诊断分类学上的巨大进步，统一了诊断标准。 ? CCMD-2使用后经现场测试，发现诊断一致性得到了明显 提高，在一定程度上增加了阴性症状的分量，使其在诊 断精神分裂症中比1981,1984年使用的诊断标准好。年使用的诊断标准好。 ? 对初发和多次复发的患者均有良好的一致性，且更适宜 于诊断慢性患者。 CCMD-2-R（1994） ? 为了适应医学发展需要，1994年通过了修订版CCMD-2-R， 并于1995年出版应用。通俗易懂，简洁明了，临床适用 性好，效度高。 ? 体现了两条原则: 进一步向ICD靠拢，同时参考DSM-的一些优点，保持内 容精简篇幅最小的特

16、色。 又结合中国国情与传统的诊疗经验，保留一些传统分类、 分型方法与诊断或症状学名称，省略了我国少见的疾病 内容，以弥补CCMD-2的不足并保留了其特点。 CCMD-3（2001） ? 以前瞻性现场测试结果为依据 ? 分类进一步向ICD10靠拢 ? 同我国的文化背景、传统习惯、社会道德规范 相结合，保留一些有一定影响的疾病单元，如 反应性精神病和神经衰弱，保留瘾症作为独立 的疾病单元 CCMD-3（2001） ? 根据我国社会文化特点和传统观念，暂不纳入 某些精神障碍： ? F52.7性欲亢进 ? F64.2童年性身份障碍 ? F93.3同胞间竞争障碍 在Sch亚型诊断比较中, 总体来说3个标准的一致性较好 个别诊断不一致的原因主要有两方面, ? 一是有可能的亚型遗漏, 如DSM IV 中未设“精神分裂 症后抑郁”, 而ICD-10 及CCMD-3有。 ? 二是亚型对应关系不完全一致。如在ICD-10中诊断的 “单纯型”、“残留型”、“精神分裂症未特定”、 “分裂型障碍”, 在DSM-IV 诊断里均归于“残留型”。 外延较宽的DSM IV“残留型”同时也包括了CCMD-3 诊 断为“单纯型”及“精神分裂症残留期”、“精神分裂