护理文书书写内容(1)

1、编辑ppt1 护理文书书写内容及要求护理文书书写内容及要求 编辑ppt2 一、 体温单 .体温单填写要求 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼 吸及其他情况。 1体温单为表格式，内容包括患者姓名、科 室、床号、入院日期、住院病历号（或病 案号）、日期、住院天数、手术后天数、 体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、小 便次数或量、出入液量、体重、身高等。 编辑ppt3 一、 体温单 2体温单填写要求：清晰，点圆线直， 点线分明，大小粗细、颜色深浅一致， 卷面清洁。 编辑ppt4 一、 体温单 3入院日期的记录：格式为“年-月- 日”（例如：2010-03-20）。日期栏 每页第一日填写“月-日”（例如

2、： 10-20），其余6天只需填写日。如遇 到新的月份或新的年份，则分别填写 相应的“月-日”或“年-月-日”。 编辑ppt5 一、 体温单 4.住院天数：自入院当日开始计数， 直至出院。 编辑ppt6 一、 体温单 5手术后天数的记录：手术当日用红笔在 4042之间相应时间栏内填写手术 （不写时间），手术次日开始记数，连续 填写7天。如在7天内患者行第二次手术， 则在手术当日用红笔在4042之间相 应时间栏内填写“手术2”（不写时间）， 手术次日则记为“术2-1”“2-2”“2-3”， 连续填写7天。 编辑ppt7 一、 体温单 64042体温栏的内容记录：一律 使用专用印章或红笔记录，纵向

3、顶格填写 “入院”、“出院”、“转科”、“手 术”、“分娩”、“死亡”等（电子病历 例外）。除“手术”不写时间外，其余均 应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。 编辑ppt8 一、 体温单 6患者外出或拒绝测量体温、脉搏、呼 吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不 连线。自外出之日起，每天在“15”的时间 栏内填写“外出”。转入时间由转入科室 填写，死亡时间以“死亡于时分”的 方式表述。 编辑ppt9 一、 体温单 74042体温栏的内容记录：一律使用专用 印章或红笔记录，纵向顶格填写“入院”、“出 院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡” 等（电子病历例外）。除“手术”不写时间外， 其余均应

4、当用汉字书写相应时间并具体到分钟。 患者外出或拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温 单上不绘制，相邻两次记录不连线。自外出之日 起，每天在“15”的时间栏内填写“外出”。转入 时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于时 分”的方式表述。 编辑ppt10 一、 体温单 8.体温的记录：体温每格为0.1，用蓝笔绘画 于体温单35oC42oC之间，口温为“”、肛 温为“”、腋温为“”。相邻两次体温之间 用蓝笔连线。物理降温后的体温绘制：对高热 患者行物理降温后，一般30分钟后复测体温，复 测体温用红圈“”表示，划在物理降温前温度 的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连， 下一次体温应与物理降温前的体温相

5、连。如患者 高热行反复物理降温后体温仍未降，应将复测的 体温记录于护理记录单上。体温不升者，用蓝 笔在35以下顶格用“”表示。“”占23小 格。患者因故外出，回病房后补测的体温应绘 画于相应时间栏内。 编辑ppt11 一、 体温单 9.脉搏的记录：每小格为2次。脉搏以 红圆点“”绘画，相邻两次脉搏用红线 相连。安置心脏起搏器患者，记录脉搏 以次数为准。体温与脉搏重叠时，在口 温“”或腋温“”外以红圈“”表示， 在肛温“”内画红点。脉搏短绌时， 以红圈表示心率（心尖搏动），红点表示 脉搏，二者之间用红色直线填满。 编辑ppt12 一、 体温单 9呼吸的记录：记录患者自主呼吸的次数, 用数字记录，

6、相邻两次上下错开，先上后 下。使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示填 写在呼吸栏内。 10体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录， 7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。 编辑ppt13 一、 体温单 11空格栏内大便、小便、体重、血压、总出入 量用蓝黑墨水或碳素墨水记录。体重单位为“kg”， 血压单位为“mmHg”，出、入水量单位为“ml”。 填写时，只需填写数字。 12记录大、小便以昼夜连续24小时为时间段记 录。应当将前一日24小时大小便情况填写在相应 的栏内，每隔24小时填写1次。 （1）小便：已解用“+”表示，未解用“0”表示， 失禁用“”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引 流出尿液也用“+”

7、，若需记录小便量时，用数字 记录，计量单位为ml。 编辑ppt14 一、 体温单 （2）大便：填写次数。未解用“0”表示； 大便失禁、肠瘘，均用“”表示，人工肛 门用“ ”表示。 （3）清洁灌肠：用“E”表示。“0/E”表 示清洁灌肠后无大便。“1/E”表示清洁 灌肠后大便1次。“1，2/E”表示清洁灌 肠前有1次大便，清洁灌肠后又有2次大便。 “*/E”表示清洁灌肠后大便多次。 编辑ppt15 一、 体温单 13出入量应当按医嘱记录24小 时出入总量，将前一日24小时总 出入量填写在相应日期栏内，每隔 24小时填写1次。医嘱当日未满24 小时按实际时间计出入量，须标明 实际计量时间。 编辑p

8、pt16 一、 体温单 14血压、体重：应当按医嘱或护理 常规测量并记录，每周至少1次。入院 时或住院期间因病情或特殊原因不能 测量体重时，分别用“平车”或“卧 床”表示。入院当天应有血压、体重 的记录。医嘱每日测一次血压记录在 相应日期对应的栏目内。如为下肢血 压应当标注，7岁以下儿童不测量血压。 编辑ppt17 一、 体温单 15.身高：新入院患者入院当日应当测 量身高并记录，单位：厘米（cm）。 16药物过敏栏：患者如果有药物过 敏史，应在体温单首页相应栏内用红 笔填写过敏药物名称；多种药物过敏 时，可依次填写。入院后药物过敏 （含皮试阳性）时在相应日期栏内填 写药名。 编辑ppt18

9、一、 体温单 17.空格栏：可作为需增加的观察内容 和项目，如记录导管情况。使用HIS系 统等医院，可在系统中建立可供选择 项，在相应空格栏中予以体现。 18计算机绘制和打印时，体温、脉 搏可以用黑色打印。 编辑ppt19 二、长期医嘱单 .长期医嘱单填写要求 长期医嘱单是由医师根据患者病 情需要下达的按时间反复执行的书面 医嘱。 1.长期医嘱的内容及起始、停止时间 由医生书写在长期医嘱单上。 编辑ppt20 二、长期医嘱单 2.医师开出分娩、手术、转科等医 嘱后，以前所有的医嘱自动停止。 3.医师开出医嘱后，处理医嘱的护 士核对确认后签名。 。 编辑ppt21 二、长期医嘱单 4.需要将医嘱

10、转抄执行卡的医院，可 在长期医嘱单内增设“核对者签名” 栏。 5.护士每天执行长期医嘱的给药单、 输液单、治疗单等，由执行护士签名， 不归入病历。 编辑ppt22 三、临时医嘱单三、临时医嘱单 临时医嘱单填写要求 临时医嘱是指医师根据患者病情需要下达 的，有效时间在24小时之内的书面医嘱， 部分医嘱则有限定执行的时间，如手术、 检查、X线摄片等。 1、医嘱由医师书写到医嘱单上，“护士签 名栏”由执行医嘱的护士签名。 编辑ppt23 三、临时医嘱单三、临时医嘱单 2、要求立即执行的“st”医嘱，需在15分 钟内执行。 3、临时备用的“S.O.S”医嘱，仅在12小时 内有效。若在12小时内未使用，

11、则由护士 用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执 行”，并在签名栏内签名。 编辑ppt24 三、临时医嘱单三、临时医嘱单 4、今晚、明晨禁食等医嘱的执行签名为负 责通知患者的护士签名，执行时间为通知 患者的时间。 5、各种药物过敏试验，如青霉素等过敏试 验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括 弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签 做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录 为“(+)”，并在三测单上标记；阴性结果用 蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“（-）”。 编辑ppt25 三、临时医嘱单三、临时医嘱单 6、因故（如缺药、拒绝执行等）未执 行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔 标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳 素墨水笔在签名栏内签名，其原因应 在护理记录单中注明。 编辑ppt26 三、临时医嘱单三、临时医嘱单 7、输血