工程竣工验收备案申请表

1、工程竣工验收备案申请表监督员姓名：工程名称工程地址建设单位联系人联系电话申请验收日期确定验收日期工 程 宀 完 成 情 况由公司承建的工程（建筑面积平方M结构类型1）已完工程设计和合同约定的各项内容；2）有完整的技术档案和施工管理资料；3）有材料、设备构配件的质量合格资料和实验报告；4）有勘查、设计、施工、工程监理等单位分别签署的质量合格文件；5）有施工单位签署的质量保修书。已完成的分部工程：1、地基与基础。2、主体结构。3、建筑装饰装修。4、建筑屋面。5、建筑给水、排水及米 暖。6、建筑电气。7、智能建筑。8通风与空调。9、电梯。备 案 用 表 须 知1、单位工程竣工验收通知单 2份，由建设

2、单位填写；2、施工单位工程竣工报告 4份，由施工单位填写；3、 勘察单位工程勘察质量检查报告3份，由勘察单位填写；4、 设计单位工程设计质量检查报告3份，由设计单位填写；5、 监理单位工程质量监理评估报告3份，由监理单位填写；6、建设工程竣工验收报告 3份，由建设单位填写；7、建设工程竣工验收备案表 2份，由建设单位填写； &竣工移交证书4份，由建设单位或施工单位填写；9、建设单位应在工程竣工验收7个工作日前，将单位工程竣工验收申请单和单位工程竣工验收通知单报备案机关确定验收日期；10、工程竣工备案的验收条件与程序，备案文件的整理参照青海省建设工程质量监督指南一书要求填写、签章，建设单位应当自

3、工程竣工验收合格之日起15日内向备案机关办理备案手续。建设单位（盖章）负责人：年 月曰施工单位盖章）负责人：年 月曰注：1、工程完成情况中所含的分部可在相应的序号上打“V”2、本标一三分，备案机关、建设单位、施工单位各执一份。青海省房屋建筑工程和市政基础设施竣工验收备案表工程名称建设单位青海省建设厅制青海省房屋建筑工程和市政基础设施竣工验收备案表建设单位名称备案日期工程名称工程地点建筑面积m结构类型工程用途开工日期竣工验收日期施工许可证号施工图审查意见勘察单位名称资质等级设计单位名称资质等级施工单位名称资质等级监理单位名称资质等级工程质量监督 机构名称竣勘 察 单 位单位（工程）负责人：（公章

4、） 年 月日工验设 计 单 位单位（工程）（公章）负责人：年 月日收意见施工 单 位单位（工程）负责人：（公章）年 月日监理单位单位（工程）负责人：（公章） 年 月日建设单位单位（工程）负责人：（公章）年 月日内容份数验证情况备注1、工程施工许可证或开工报告2、工程质量监督手续3、施工图、设计文件审查报告竣4、质量合格文件（1）勘察部门对地基及处理的验收文件工（2）单位工程验收记录（3）监理部门签署的竣工移交证书验（4）单位工程质量评定文件f r r.-5、地基与基础、结构工程验收记录及检测报告收6、市政基础设施的有关质量检测和功能性实验资料7、规划许可证及其它规划批复文件备&公安消防部门出具

5、的认可文件或准许使用文件令-9、环保部门出具的认可文件或准许使用文件案10、建设工程保修合同-tV_11、住宅质量保证书文12、住宅使用说明书件 -13、工程竣工验收报告件14、其他文件备 案 .、?：意 见本工程的竣工验收备案文件于年 月日收讫，经验证文件齐全有效（公章）备案管理部门负责人经办人年 月曰备案管理部门处理意见:（公章）年 月 日青海省房屋建筑工程和市政基础设施王程竣工验收报告工程名称 建设单位工程名称建设单位工程法人工程地点建筑面积/造价结构类型层数工程用途规划许可证号施工许可证号报建日期竣工日期设计单位勘察单位监理单位施工单位工程简况：工程竣工验收程序:工程竣工验收内容:工程

6、竣工验收组织:工程竣工验收标准:建设单位对勘察质量的评价意见:建设单位对设计质量的评价意见:建设单位对监理质量的评价意见:建设单位对施工质量的评价意见:建设单位执行基本建设情况:遗留问题及处理意见:工程竣工验收意见:工程竣工验收结论:竣 工 验 收 人 员 签 字验收组职务姓名工作单位技术职称职务签字验收组组长副组长验收 组成员建设单位工程负责人：建设单位法定代表人：（公章）年 月曰工程竣工验收报告文件目录1、附件 1：施工许可证2、附件 2：规划许可证及其它规划批复文件3、附件 3：施工图设计审查意见书4、附件 4：工程竣工报告5、附件 5：工程勘察质量检查报告6、附件 6：工程设计质量检查

7、报告7、附件 7：工程质量监理评估报告8、附件 8：单位工程竣工验收单位书施工单位工程竣工报告工程名称建筑面积或规模施工单位结构类型及层数完成工程设计和合同 约定情况执行强制性标准及勘 察、设计文件情况技术档案及施工管理 资料情况主要建筑材料建筑构 配件和设备合格证及 进场实验报告质量问题整改情况工程质量保修单签发 情况建设单位组织规划、 消防及环保认可情况法人代表：（签名）工程经理：（签名）施工单位：（盖章） 年 月曰总监理工程师：（签名）监理单位：（盖章） 年 月曰勘察单位工程勘察质量检查报告工程名称建筑面积或规模勘察单位结构类型及层数合同履约情况执行法规和强制 性标准情况勘察成果是否符

8、合合同要求勘察文件及变更 通知书确认情况地基验槽情况与 勘察报告是否相 符对地基验收的结 论法人代表：（签字）工程负责人：（签字） 总监理工程师：（签字）勘察单位：（盖章） 年 月曰设计单位工程设计质量检查报告工程名称建筑面积或规模设计单位结构类型及层数合同履约情况执行法规和强制 性标准情况设计档案资料情 况设计文件及变更 通知书确认情况是否有结构性质 量缺陷及施工单 位是否按设计处 理方案处理情况对工程质量的评 价法人代表：（签字）注册建筑师：（签字）注册结构师：（签字）工程负责人：（签字）设计单位：（盖章） 年 月曰监理单位工程质量监理评估报告工程名称建筑面积或规模监理单位结构类型及层数合

9、同履约情况执行法规和强制 性标准情况执行监理规范情 况质量问题整改情 况对工程质量的评 价法人代表：（签字）工程负责人：（签字）总监理工程师：（签字）监理单位：（盖章） 年 月曰单位工程竣工验收意见书工程名称:建筑面积平方M建筑层数工程地点工程造价万元建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位验收时间验收组成员（姓名、单位、职务或职称、专业）验收情况（验收程序、验收标准、分组情况、验收内容、检查方式）验收意见:验收结论和质量等级:遗留问题及处理意见:验收组成员：（签名）组长：（签名）年 月 日说明：本表一式三份备案机关、建设单位、质监机构各一份。单位（子单位）工程质量竣工验收记录统表工程名称结构

10、类型层数/建筑面积施工单位技术负责人开工日期工程经理工程技术负责人竣工日期序号项目验 收 记 录验收结论1分部工程共分部，经查分部符合标准及设计要求分部2安全、功能检 验（检测）报告地基、基础 份符合要求 份 主体结构 份符合要求 份 重要设备 份符合要求 份3质量控制资料 核查共项，符合要求份经核定符合规范要求项4主要使用功能 抽查结果共抽查项，符合要求份经返工处理符合要求份5观感质量验收共抽查项，符合要求份不符合要求份6综合验收结论参 加 验 收 单 位施工单位设计单位监理单位建设单位（公章）单位负责人 年 月曰（公章）单位负责人年 月曰（公章）总监理工程师 年 月曰（公章）单位负责人 年

11、 月曰单位（子单位）工程质量控制资料核查记录统表二工程名称施工单位序号工程资料文件名称份数核查意见核查人1图纸会审、变更设计洽商记录2工程定位测量、放线记录3原材料出厂合格证及进场检（试）验报 告及见证检测报告4施工实验报告及见证检测报告5建隐蔽工程验收记录6施工记录7预制构件、预拌混泥土合格证8地基、基础、主体结构检验及见证检测 文件9巩分项、分部工程质量验收记录10单位工程竣工质量验收记录11工程质量事故及事故调查处理文件12新材料、新工艺施工记录1图纸会审、变更设计及洽商记录2暖材料配件出厂合格证及进场检验报告3卫 与管道设备强度实验、严密性实验记录4隐蔽工程验收记录5系统清洗、灌水、通

12、水通球实验记录工程名称施工单位序号工程资料文件名称份数核查意见核查人6燃施工记录7分项、分部工程验收记录8气1图纸会审、变更设计及洽商记录2材料设备出厂合格证及进场检验报告3电设备调试记录4绝缘接地、电阻测试记录5隐蔽工程验收记录6施工记录7分项、分部工程验收记录8气1图纸会审、变更设计及洽商记录2通 风原材料出厂合格证及进场检验报告3管道实验及调试检测记录4隐蔽工程验收记录5与施工记录6分项、分部工程验收记录空 调1电梯图纸会审、变更设计及洽商记录2设备出厂质量合格证及开箱检验记录3隐蔽工程验收记录4施工记录工程名称施工单位序号工程资料文件名称份数核查意见核查人5电梯绝缘接地、电阻测试记录6

13、负荷实验、安全装置检查记录7分项、分部工程验收记录结论： 总监理工程师（建设单位工程负责人）年 月日单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录统表二工程名称施工单位序号工程功能检查项目份数核查意见抽查意见核查抽查人1屋面淋水实验记录2地下室防水效果捡查记录3建筑有防水要求房间蓄水实验记录4建筑物垂直标高全高测量记录5抽气（风）道检查记录6幕墙及外窗气密性、水密性、 耐风压检测报告7建筑物沉降观测测量记录8节能、保温测试记录91暖 卫 与 燃 气给水管道通水实验记录2暖气管道散热器压力实验记录3:卫生器具满水实验记录4消防、燃气管道压力实验报告5排水干管道通球实验记录61电气照明

14、全符合实验记录2大型灯具牢固性实验记录3避雷接地电阻测试记录工程名称施工单位序号工程功能检查项目份数核查意见抽查意见核查抽查人4电 气线路插座、开关接地检测记录51通 风 空 调 电 梯通风、空调系统试运行记录2风量、温度测试记录34电梯运行记录5电梯安全装置检测报告结论：总监理工程师（建设单位工程负责人）单位（子单位）感观质量验收检查记录统表四工程名称施工单位序 号项目抽查质量状况质量评价好般差1外墙墙面2建结构缝、水落管3屋面4室内墙面5室内顶棚6筑室内地面7楼梯踏步8门窗1暖卫管道接口、坡度、支架2与卫生器具、支架、阀门3燃气检查口、扫除口、地漏4散热气、支架1电配电箱、盘、板、接线 盒

15、2气照明器具、开关、插座3防雷1通风风口、风阀2空调风机、空气处理室、机 组1电运行、平层、开关门2屋门、信号系统3梯机房观感质量综合评价验收结论总监理工程师（建设单位工程负责人）注：质量评价差的工程，应进行返修竣工移交证书工程名称：建筑面积平方M建筑层数工程地点工程造价万元建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位验收时间主要工程内容：交接情况（符合设计的程度，主要缺陷及处理意见）：验收意见：建设单位：法人代表：年 月曰施工单位：法人代表：年 月曰监理单位：总监：年 月曰工程竣工验收通知书工程名称结构型式建筑层数|施工单位建筑面积平方M监理单位工程造价万元本单位建设的工程已具备竣工验收条件，定

16、于（时间） 在（地点）举行竣工验收。验收成员（姓名、单位、职务或职称、专业）：验收方案：一、验收程序及验收标准：二、验收分组及方式：三、其它：建设单位：（盖章）法人代表：（签名）年 月曰工程负责人：（签名）单位工程竣工验收通知单质量监督站：我单位建设的工程，现已达到竣工验收标准，满足建设部建（2000） 142号文件房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收暂行规定的要求。拟定于月日组织竣 工验收，具体日期由你站确定，并及时通知我单位，以便通知勘察、设计、施工、监 理等单位进行竣工验收，同时请你站派人予以监督。现将竣工验收前有关资料送上， 请审。竣工验收组成员名单如下:验收组成员姓名单位专业职称职

17、务组长副组长副组长副组长组员组员组员组员组员组员组员组员组员组员建设单位：（盖章）青海省房屋建筑工程和市政基础设施工程质量监督报告工程名称：建设单位：质量监督机构:青海省建设厅制工程基本情况工程名称结构类型工程地址工程类别工程规模建筑面积 M2总投资万元.其中人防工程M2工程开工时间竣工验收时间工程规划许可证号工程施工许可证号监督注册号单位名称法人代表工程负责人联系电话联系电话建设单位勘察单位设计单位建理单位施工单位质量监督人员情况姓名专业证件号码监督机构负责人监督人员实施质量监督起止时间监理机构的评价有关建设工程质 量的法律、法规、 强制性标准执行情 况房屋地基基础主 体结构和市政基础设施质

18、量状况及 测试检测情况各项功能性指标、 实验情况工程竣工技术资 料核查意见施工过程出现的 质量问题的整改 情况工程竣工验收情况对工程遗留质量 缺陷的监督意见备 注监理机构签证姓名专业1签证时间负责人监督人员监督机构:（公章）年 月 日四、监督结论监督结论（明确说明根据工程监督，具备备案或不具备备案条 件。不具备备案条件的，要说明原因）：工程监督工程师签字: 年 月曰 审核意见：单位公章年 月曰 备注：房屋建筑工程质量保修书青海省建设厅制房屋建筑工程质量保修书发包人（全称）：青海省农业技术推广站承包人（全称）：青海祥打建设工程有限公司发包人、承包人根据中华人民共和国建筑法建设工程质量 管理条例和房屋建筑工程质量保修办法经协商一致，对 青海农业推广站复绿灵厂房鉴定工程质量保修书。一、工程质量保修范围和内容：承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理 规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。质量保修范围包括地基基础工程、主体结构工程、屋面防水工程、有防 水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏、供热与供冷系统、电气管线、 给排水管道、设备安装和装修工程，以及双方约定的其他工程。具体保修 的内容，双方