WHO手卫生指南翻译稿1.doc

1、世界卫生组织医疗活动中手卫生指南（最新手稿）世界卫生组织医疗活动的手卫生指南部分章节参考了全球病人安全挑战，20052006“清洁护理是更安全护理”世界卫生组织和世界病人安全联盟操作指南作者who咨询专家组和who顾问委员会和手卫生项目起草组(见文件的最后1页)最新版， 2005年10月10日目录 page 简介 6 第一部分：有关手卫生科学数据的回顾 7 1. 名词术语 7 2. 医院手卫生的历史回顾 8 3. 手部正常菌落 9 4. 正常皮肤的生理学 10 5. 手部病原体的传播 10 5.1. 微生物出现在病人皮肤上或周围环境 11 5.2. 微生物传播到医护人员的手 11 5.3微生物

2、在手上的存活能力 12 5.4不合格的手部清洁会导致手污染 12 5.5手污染引起的交叉传播 13 6. 手传播模式 13 6.1实验模式 13 6.2数学模式 14 7. 手卫生和获得医院相关病原体的关系 15 8. 评估揉搓液、洗手液和外科洗手配方的方法 16 8.1目前方法 16 8.2传统测试方法的缺点 18 8.3未来的新方法 20 9. 手卫生准备产品的总结 20 9.1 水 20 9.2普通（非抗菌）肥皂 23 9.3 酒精 23 9.4洗必泰 26 9.5氯二甲苯酚 26 9.6六氯酚 27 9.7碘和碘伏 27 9.8季铵盐类化合物 28 9.9三氯生 29 9.10其它消毒

3、剂 29 9.11消毒剂抗芽孢菌的活性 29 9.12低敏感微生物的消毒 30 9.13普通肥皂、抗菌皂/清洁剂和酒精的相对功效 30 9.14酒精性洗手液的安全问题 31 9.15 who酒精类消毒剂配方 32 10. 外科手准备 35 10.1外科手准备剂的演进 35 10.2外科手准备的目的 36 10.3外科洗手产品的选择 36 10.4使用抗菌皂液的外科手消毒 37 10.5无水、酒精类外科洗手液 38 10.6外科手准备的步骤 39 10.7用抗菌皂液洗手还是使用酒精类揉搓剂 40 11. 手卫生相关的皮肤反应 40 11.1刺激性接触性皮炎的发生率和病理生理学 40 11.2手卫

4、生产品相关的过敏性皮炎 41 11.3减少不良反应的方法 41 12. 选择手卫生产品时应考虑的因素 43 12.1先行测试 43 12.2选择产品的因素 43 13. 医护人员的手卫生和手卫生的依从性 45 13.1医护人员的手卫生 45 13.2手清洁依从性 46 13.3影响依从性的因素 47 14. 宗教和文化对手卫生的影响 47 14.1不同宗教的手卫生 49 14.2手上的“可见”污垢 50 14.3手势 51 14.4酒精使用的禁令 51 15. 行为事项 53 15.1社会科学和卫生行为 53 15.2手卫生行为的不同方面 55 16. 推广手卫生的组织培训项目 58 16.1

5、实施流程 58 16.2指南执行情况的评价 60 16.3实施指南的步骤 61 16.4与医护人员相关的感染控制 62 17. 制定推广手卫生的策略 62 17.1推广策略的要素 62 17.2制定实施指南的策略 64 18. 改善手卫生的影响因素 65 19. 手卫生的其它政策 66 19.1戴手套 66 19.2在条件有限的地方使用手套 68 19.3手卫生对安全血液和血制品的重要性 71 19.4首饰 71 19.5指甲和人工指甲 72 20. 手卫生研究的日程 73 第二部分 一致推荐 74 证据的分类系统 74 推荐 74 1. 洗手和手消毒指征 74 2. 手卫生方法 74 3.

6、外科手消毒的推荐方法 75 4. 手卫生产品的选择和处理 75 5. 皮肤护理 76 6. 手套的应用 76 7. 手卫生的其他方面 76 8. 医务人员培训和促进项目 76 9. 政府和医疗机构的职责 77 9.1医院管理者 77 9.2政府机构 77 第三部分 结果的评价 80 1. 监测手卫生的依从性 80 1.1直接观察 80 1.2间接监测 81 1.3电子监测 81 2. 手卫生作为病人安全的质控指标 81 3. 手卫生的成本效益 83 3.1支持国家项目的经济策略 84 第四部分 大范围促进手卫生 86 1. 全国范围的相关问题 86 1.1背景 86 1.2国家病人安全局的“洗

7、手”运动 86 1.3国家计划的效益 87 1.4风险管理 88 1.5国家计划的阻力 88 1.6 总结 89 第五部分 给公众提供信息 90 1. 告知公众的重要性 90 2. 正式的公众信息运动 90 3. who开展运动的例子 90 4. 国家公众信息运动的例子 90 5. 卫生服务相关感染的预防的全国性运动的公众信息 91 6. 应吸取的经验教训 92 参考文献 93 表格 129 附录 163 缩写词目录 169 致谢 170 前言 世界卫生组织（who）医疗活动中手卫生指南（最新手稿）是为医务人员、医院管理者和卫生行政部门提供一部具有循证医学的手卫生指南，以改进医疗活动和降低病原

8、体在医务人员和病人之间的传播。写作该“指南”的初衷是它能应用于各级各类医疗机构，因此该“指南”可适用于特殊医疗机构、社区医疗机构和其他临时医疗服务场所如临时在家提供接生的医疗服务。医疗机构的定义见附录1。 手卫生指南的最新稿是根据who的建议，始于2004年秋天，并经过两次（2004年12月和2005年4月）全球和who专家参加的咨询讨论会，才写成现在的手稿。在2005年7月31日前许多专家查询了已有的手卫生方面的研究资料，其中手卫生指南的核心专家组做了大量的工作包括综述文献、起草指南、与原创作者进行讨论等， 该“指南”集100余位专家的心血。目前该“指南”在全球6个地区先行测试其可行性、有效

9、性、可靠性和成本效益。另外已成立专家组对指南中的一些关键问题进行深入的讨论和研究，直至找到问题的解决办法。 who医疗活动中的手卫生指南最新手稿，全面总结了医疗活动中手卫生有关的科学数据，为手卫生的知识培训和制定策略提供科学依据。该指南包括以下5个方面： l 第一部分，综述了医疗活动与医疗机构中有关手卫生的科学数据；l 第二部分，为who任命的专家组提出的手卫生指南的一致建议，该建议具有很强的科学性并建议在全球使用；l 第三部分，讨论手卫生的效果及其监测；l 第四部分，大范围推广手卫生所面临的问题；l 第五部分，公众信息。 who医疗机构手卫生指南（高级稿）第一部分 手卫生科学数据回顾1 名词

10、术语手卫生：是指所有手部清洁行为的通称（参见“手卫生实践”）。手卫生产品乙醇擦手液：含乙醇的手消毒剂（液体、凝胶或泡沫），用于减少手部微生物的生长。这类产品可能包含一种或多种乙醇成分和成形剂、其它活性成分及保湿剂。抗菌（药物性）皂液：皂液（清洁剂）中含有一定浓度的消毒剂，能够减少或抑制微生物的生长。消毒剂：能够减少或抑制人体组织上微生物的抗微生物物质，如乙醇、洗必泰、含氯制剂、碘、pcmx、季铵盐和三氯生。清洁剂（表面）：具有清洁作用的化合物。它们由亲水和亲脂部分组成，并可分为4组：阴离子、阳离子、中性离子和非离子型。虽然用于医院洗手或手消毒的产品有各种各样的清洁剂，但是本指南所指的这类清洁剂

11、即为“皂液”。普通肥皂：不含消毒剂的清洁剂，或仅含有很低浓度的仅起防腐作用的抗菌剂。无水消毒洗手液：消毒后不需要使用水冲洗的一类消毒剂。取适量的消毒剂反复揉搓直至消毒剂干燥为止。这类消毒剂包括擦手剂（水剂和凝胶）以及泡沫。手卫生实践消毒洗手：使用水和皂液或其它含有消毒剂的清洁剂洗手。消毒手揉搓（或手揉搓）：使用消毒剂揉搓手以减少或抑制手部微生物的生长，无需冲洗或毛巾及其它干燥设备。手抗菌/去污/除菌：使用消毒剂揉搓或执行消毒洗手以减少或抑制手部微生物的生长。护手：减少皮肤损伤的行为。洗手：使用普通或抗菌皂液和水洗手。手清洁：通过物理或机械的方法去除手部污物、体液或微生物的手卫生操作。手消毒：指

12、消毒洗手、消毒手揉搓、手消毒/去污/除菌；使用水和抗菌皂液洗手、卫生手消毒、或卫生手揉搓。消毒常指对无生命的物品，但是手消毒和手部抗菌同义。卫生手抗菌：使用抗菌手揉搓或抗菌洗手减少暂驻菌的过程。卫生手揉搓：使用抗菌手揉搓减少暂驻菌，此类洗手液作用广谱、快速，但不一定具备持久活性。卫生洗手：抗菌洗手减少暂驻菌，广谱，但通常有效性和起效时间均弱于卫生揉搓液。外科手抗菌/外科手消毒/外科手准备：术前医务人员使用抗菌洗手或抗菌揉搓去除暂驻菌并减少常驻菌的过程。这类洗手液常具备持久抗菌活性。外科洗手/术前洗手是指使用抗菌皂液和水作外科手准备。外科手揉搓是指用无水、乙醇性擦手液揉搓作术前外科手准备。相关术

13、语累积作用：反复应用同一抗菌剂增加抗菌作用。吸附性：很多活性成分吸附在角质层，在冲洗或干燥后留在皮肤上，提供抑制细菌生长的作用的特点。持久活性：使用抗菌剂后持久或延续的抗菌活性，也被称为“残留”或“持续”活性。独立和非独立活性成分可以显示使用后有显著性抑制微生物生长的作用。保湿剂：加入洗手液中增加皮肤水份的成份。成形剂：产品配方中的无活性物质，主要作为活性成分的媒介物。微生物替代物：当检测消毒剂的抗菌活性时，用于显示一种或一类医院感染（ni）病原体的微生物。选择替代物的条件是：安全、易于处理和对抗菌药物的耐药性。功效：应用手卫生配方在实验室或人体皮肤测试条件下检测到的（可能）效果。有效性：手卫

14、生产品在临床条件下，诸如实地测试，监测手卫生配方在交叉感染传播率或抵抗力的效果。2. 医院手卫生的历史回顾几个世纪以来，用肥皂和水洗手一直作为个人卫生的一种方法。但是洗手和疾病传播之间的关系在200年前就已经被证实（1,2）。19世纪中叶，ignaz semmelweis和oliver wendell holmes 分别在维也纳和波士顿建立了ni的概念，现在大家都知道是通过医护人员的手传播的感染源引起的。众所周知，在公共场所手卫生是预防感染性疾病的重要手段（3），在发展中国家手卫生可以显著性的减少儿童疾病的爆发（4，5）。在医疗保健机构，一项在医院托儿所进行的前瞻性研究（6）和过去40年的许多

15、调查都已确定了医护人员污染的手在医护相关性感染中的重要角色。目前手卫生被认为是防止医源性感染最重要的手段。1980年代是医院手卫生概念发展的里程碑。出版第一版国家手卫生指南，近年来又相继出版了很多其它版本（8，9）。这些指南主要在北半球包括美国、加拿大和许多欧洲国家发行。因此可以看出手卫生的概念在过去的20年有了很大的发展（10）。1961年，美国公共保健服务组织拍摄了一部洗手示范建议的影片，用于指导医护人员如何洗手（11）。那时，推荐在接触病人前后用肥皂和水洗手12分钟。认为使用消毒剂冲洗手的效果弱于洗手，只推荐在急诊室或没有水槽的地方使用。20年后美国国家手卫生指南（9）仍推荐无水洗手液（

16、如乙醇洗手液）只在没有水槽的情况下使用，建议使用肥皂和水洗手作为护理标准。后来的美国手卫生指南（12，13）包括更多具体的关于乙醇擦手液的讨论，并且支持广泛的临床使用，而不是以前所推荐的范围（13）。在1995年和1996年，cdc/感染控制专业委员会（hicpac）推荐在离开多重耐药菌株感染如耐万古霉素肠球菌（vre）和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（mrsa）之前使用抗菌皂液或无水洗手液洗手（14，15）。cdc/hicpac 2002年版指南把乙醇揉搓作为医疗机构手卫生实践的标准护理。在中欧国家，使用乙醇擦手液作为手卫生方法已有多年（16）。然而在很多其他国家，洗手仍作为护理标准，乙醇擦手液

17、只用于某些情况如急诊室，没有水槽的情况（16）。who关于医疗机构阻止病原体感染的书刊已经强调手卫生是关键手段（1719）。然而到目前为止在手卫生技术领域，使用消毒剂揉搓与使用肥皂和水这两种方法中， “指南”仍未将使用消毒剂揉搓作手卫生的金标准。推荐控制mrsa的方法是在“缺乏良好供水和流动水”的情况下，建议将手揉搓作为选择之一（17）。最近2份who感染控制指南详细阐述了手揉搓技术，并建议手卫生可采用洗手或手揉搓，但是并没有指出哪种方法更具优势。3 手部正常菌落1938年，price（20）发现手上的细菌可以分为两类，分别称为暂驻菌和常驻菌。常驻菌指居住在皮肤角质层上皮细胞下面，也可以在皮肤

18、表面发现（21），表皮葡萄球菌是最主要的种类（22），在部分医护人员中耐苯甲异噁唑青霉素异常高（23）。其它常驻菌包括人型葡萄球菌和其它凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌（丙酸酯菌、棒状杆菌、表皮菌和微球菌）（24）。真菌中最常见的皮肤常驻菌落是瓶形酵母菌（马拉色霉菌）（25）。常驻菌有两个主要保护功能：抗外来微生物和在微生态系统中竞争营养（26）。通常常驻菌很少与感染有关，但可以在无菌体腔、眼睛或非完整皮肤内引起感染（27）。 暂驻菌，种植在皮肤上皮层，通过普通洗手可以去除。暂驻菌一般不在皮肤上繁殖，但是它们会在皮肤表面存活，并部分繁殖（26）。暂驻菌常通过医护人员和病人直接接触而获得或接触病人附

19、近的环境表面而污染，而且暂驻菌和ni密切相关。在新生儿护理工作中，很多类型的接触方式与医护人员手部高水平的细菌污染相关，如吸痰、换尿布和直接皮肤接触（28，29）。暂驻菌的感染依赖于种类、皮肤表面的微生物数量和皮肤潮湿度（30，31）。很多医护人员的手可能持久定植金葡菌、g杆菌或真菌（32）等病原体。正常人皮肤有细菌定植，头皮上菌落总数超过1x106cfu/cm2，腋窝为5x105 cfu/cm2，腹部为4x104 cfu/cm2，而前臂为1x104 cfu/cm2（33）。医护人员手部菌落总数范围为3.9 x104-4.6 x104 cfu/cm2（20，3436）。指尖采样琼脂培养菌落数为

20、0300cfu(28)。price和后来的一些调查记录显示虽然暂驻菌和常驻菌在个体上的数量是可变的，但是通常在一定人群中的数量是恒定的。4. 正常皮肤的生理学皮肤最主要的功能是减少水分流失，抵抗磨损和微生物入侵，并作为抵御外界环境的防渗透屏障。皮肤的基本机构是：表皮，1020m厚的角质层或角化层，下面是活的上皮细胞（50100m），真皮（12mm）和皮下组织（12mm）。角质层是经皮吸收的屏障，角质层含有角化或角质细胞，它是一种扁平、多面体、无细胞核的细胞，是活的角化细胞最终残留物。角化细胞由非可溶性的角蛋白和共价脂质构成，角蛋白周围被交叉结合蛋白稳固的细胞壁包绕。角质层的角化细胞由极性结构如

21、角化细胞桥粒相互连接，它提供凝结作用。角质层细胞间由角化形成细胞死亡过程中主要由片层体胞外分泌产生的脂质组成。细胞间的脂质作为主要皮肤屏障，并形成延续性的组织。角质层下面直接是表皮层，主要由1020层的角化形成细胞组成，它的主要作用是合成角质层。这层细胞还含有参与皮肤色素形成的黑素细胞，对抗原表达和免疫反应很重要的朗格罕氏细胞；和merkel细胞，它的感觉接收作用已被充分认识。角质层形成过程中，角化形成细胞开始衰弱，角化细胞的尺寸开始改变，如直径从1020变成2030m，而体积由10层变为20层。活的上皮细胞不含有血管，角化形成细胞从下面的细胞腔隙间液体通过正压扩散吸收营养。皮肤是富有活力的结

22、构。屏障功能不是简单地由深层的角化细胞的死亡、恶化和压紧实现的，更多的是和角化和脱落的过程紧密相关的。角化层的形成和脱落是同时进行的。现在的共识是皮肤屏障的形成在平衡状态控制之下。这可以通过表皮对屏障混乱的反应后皮肤脱落或溶解提取物阐明。有证据显示有些情况下角化形成细胞繁殖直接影响皮肤屏障的完整性。繁殖率的普遍提高会导致下列情况时间的缩短吸收营养，如基本的脂肪酸；蛋白和脂质的合成；形成皮肤屏障功能的分子的过程。慢性角化细胞繁殖减慢、数量减小的情况会是否会导致皮肤屏障功能改变还不清楚。同样由于刺激物引起的屏障功能下降是否由于角化细胞繁殖减慢所致尚不清楚。目前对角质层形成的理解还是来自于角化细胞对

23、皮肤屏障功能混乱反应的研究。破坏皮肤屏障的实验室操作包括使用非极性溶剂提取皮肤脂质；使用胶带通过物理方法剥离角质层；减低化学刺激。所有这些实验操作均是通过角化层的脱水导致皮肤屏障减低。几乎所有的实验操作都是用丙酮处理老鼠的皮肤，导致皮肤经角质层脱水立刻显著性的增加，预示皮肤屏障功能下降。因为丙酮选择性地从皮肤去除甘油脂和甾酮，这就提示这些脂质本身虽然对于屏障功能没有作用，但确是必需的。清洁剂（见下文）对于细胞间的脂质的作用和丙酮相似。对正常屏障功能的修复分两阶段：5060的屏障在6小时内可见到典型的修复，但是屏障功能的完全恢复正常需要56天。5手部病原体的传播通过医护人员的手将医院相关性病原体

24、从一个病人传播至另外一个病人需要5个连续的要素：微生物出现在病人皮肤上，或已经在传播到了病人周围的物品上；微生物必须传播到医护人员的手；微生物必须能够在医护人员的手上存活至少数分钟；医护人员洗手或手消毒一定是不正确的或完全被忽略了，或使用的手卫生产品不适当；污染的手或护理人员的手和另外的病人或物品直接接触，而这个物品会和病人直接接触。下面是支持每个要素的观点。5.1微生物出现在病人皮肤上或周围环境ni病原体不仅可以从感染的或渗出的伤口获得，还经常可以从正常、完整的病人皮肤细菌定植的区域获得（3849）。会阴或腹股沟区域是细菌定植最多的区域，但是腋窝、躯干和上肢（包括手）也经常有细菌的定植（41

25、，42，44，45，47，49，50）。微生物如金葡菌、奇异变形杆菌、克雷伯和不动杆菌属在某些病人完整皮肤上的数量从100160 cfu/cm2 （42，44，48，51）。糖尿病病人、慢性肾功能衰竭血透病人和慢性皮炎病人的完整皮肤会有金黄色葡萄球菌的定植（5259）。因为每天有近106含有病原体的皮屑会从正常皮肤脱落（60），毫不奇怪，病人的衣物、床单、床边的家具和其它病人周围环境都会被病人的细菌污染（49，6164）。这些污染源主要是葡萄球菌和肠杆菌属，且耐干燥。环境污染也可在洗手区域表面检测到，很多独立的微生物为葡萄球菌（65）。水龙头更是主要的手污染的地方，并比其它部位大大超过基线水平

26、。本研究显示了环境污染在微生物交叉感染和病原体传播的潜在重要性（65）。5.2微生物传播到医护人员的手 关于导致病人身上的细菌传播到医护人员的手上的相关数据不多（28，45，63，64，6669）。过去对引起手污染的分层作了很多的尝试，但是这些分层设计从未通过量化细菌污染来验证。casewell和phillips（67）证明护士在搀扶病人、测脉搏、血压或口腔体温或接触病人的手、手臂或腹股沟等“清洁”工作时，手部会污染1001000cfu克雷伯菌属细菌。同样ehrenkranz和他的同事们对接触过严重污染奇异变形杆菌病人的腹股沟的护士手进行培养，通过手套液采样方法发现菌落数达10600cfu/m

27、l。pittet和其同事（28）研究医护人员直接接触病人、伤口、静脉留置针护理、呼吸道护理或处理病人的分泌物前后手部污染情况。使用琼脂培养指尖，他们发现细菌数量从0到300cfu。直接接触病人和呼吸道护理主要污染护理者的手指。g杆菌占15，金葡菌为11。在这个研究中，护理病人时间的长短和医护人员手细菌感染的强度直接相关。新生儿的护理中将皮肤接触、换尿布和呼吸道护理作为手污染的研究独立指标（29）。在这个研究中，带手套不能完全保护医护人员手免受病原体污染，而且接触病人后手套污染率和不带手套一样高，另外在换尿布和呼吸道护理过程中使用手套时，手部菌落cfu/min增加平均下降一半。一些其它研究已经证

28、明医护人员在执行“清洁操作”或接触住院病人完整皮肤时会污染手（45，63，64，71）。最近研究表明医护人员在接触病人、体液和排泄物后，采样他们的手培养显示细菌污染（72）。mcbryde和其同事（73）评估了医护人员接触病人后手套mrsa的污染频率。在病人护理过程中，中途中断医护人员操作，在洗手之前对戴过手套的手进行采用培养；17（925）接触病人、病人衣物或病人床会导致mrsa从病人身上传到医护人员的手套上。此外护理呼吸合胞病毒（rsv）感染的婴儿时，如喂食、换尿布和玩耍都会获得病毒（68），即使只接触到婴儿分泌物污染的物体表面也会获得rsv。上述研究中rsv会污染医护人员，并接种到他们的

29、口腔粘膜或眼结膜。其它一些研究也证明手（或手套）在接触病房里的物品时会受到污染（29，64，7177）。同样实验室研究也显示接触污染表面会传播金葡菌或g杆菌到手指。不幸的是没有一个关于医护人员手部污染的研究来确定污染是否会导致病原体传播至易感人群。其它很多研究已经报道了医护人员手污染了潜在感染源，但是没有将他们的发现和特殊类型的病人接触联系起来（34，35，7985）。例如以前研究医护人员使用手套很普遍，ayliffe和其同事（83）发现15隔离病房工作护士的手上平均带金葡菌1x104cfu。29综合性医院的护士手上的金葡菌中位数为3.8x103cfu，而78综合性医院护理皮肤病病人的护士手上

30、的微生物中位数为14.3x106cfu。同一个调查显示1730的护士手上携带3.4x103-38x103cfu的g杆菌。daschner（81）发现金葡菌可以在21的icu护理人员手上检测到，21的医生和5的护士手上携带的菌落大于103cfu。maki（36）发现神经外科医护人员手上的菌落水平较低，平均金葡菌3cfu，g杆菌11cfu。一系列的培养显示100的医护人员携带g杆菌至少一次，64携带金葡菌至少一次。最近在2个新生儿icu的研究显示在38的护士手上发现g杆菌。5.3微生物在手上的存活能力很多研究已经显示微生物在手上存活不同时间的能力。musa和其同事的实验室研究证明手指接种104后6

31、0分钟，醋酸钙不动杆菌的存活能力强于鲁氏不动杆菌。frylund开展了相似的研究，即用传染性和非传染性大肠埃希菌和克雷伯菌显示50的细菌分别在6分钟和2分钟死亡（87）。noskin研究了vre在手上和环境中的存活情况；粪肠球菌、屎肠球菌在戴手套和不戴手套的手指上至少存活60分钟。doring发现通过握手传播的铜绿假单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌在盐水中可存活30分钟以上，而在痰液中可存活180分钟以上（89）。islam的研究显示手上的痢疾志贺菌繁殖体可存活1小时以上（90）。ansai的两个研究使用轮状病毒、人副流感病毒3型和鼻病毒14型显示轮状病毒的存活率，20分钟和60分钟分别为16.1%和

32、1.8%。人副流感病毒3型和鼻病毒14型1小时的存活率分别104）比仔细干燥后的手传播的数量更多。sattar和其同事（109）证实当手湿时，金黄色葡萄球菌从常用的衣服和床单织物传播到指腹的频率更高。62数学模式近来数学模式已用来检查影响医院内病原体传播的多种因素间的关系。这些因素包括手卫生的依从性、护士的职位水平、感染病人或携带者进入病区的频率、是否前瞻监测、病人的特点和抗生素的使用及其它因素等（110）。大多数报导描述医院相关病原体数学模式，尝试去量化在一个病区中的影响因素，如icu（111114）。这一类病区在任何时候，相关病人的数量总是较少，任意变量（随机事件）如短时间内感染某种病原体

33、病人的数量对传播的动态分布有显著性的影响。因此随机模式对评估各种感染控制方法最为适当。在一项针对icu的mrsa感染的数学模式中，sebille（111）发现在病原体的传播中，医护人员起最重要的作用。令人感兴趣的是，他们发现提高手卫生的依从性对mrsa的定植流行具有重要的作用。他们的模式显示如果没有任何手卫生操作mrsa的流行为30，如果洗手依从性提高到40，mrsa的流行会降低到22，而洗手依从性提高到60，mrsa的流行会降到20。抗生素在这个研究中有少量相关影响。austin（112）对病人的培养采用每日监测、标本的分子生物学鉴定和感染控制措施依从性监测，研究vre在icu中传播动态分布

34、。研究发现手卫生和医务人员的稳定性被认为是最有效的感染控制方法。这个研究认为一定的手卫生依从性和医务人员的稳定性能更好地控制vre的传播。新发vre病例入住icu的频率对病区内vre的传播扮演着重要的角色。一项运用传播动态随机模式的研究中，cooper（115）指出提高洗手依从性从非常低的水平到20或40可显著性减少传播，但是再提高依从至40以上对金葡菌的传播影响较小。grundmann和其同事（114）开展了一项调查包括病人在入icu时和每周两次的细菌培养、监测医护人员和病人的接触频率、医护人员手细菌的培养、对mrsa分离菌株的分子生物学分型。 随机模式认为洗手依从性提高12或保持人员稳定，

35、即能补偿人员短缺所造成的危害，并预防因人员过分拥挤和超负荷工作所致的传播。以上的研究对多种感染控制手段的相关作用提出了新的观点，所有这些都是建立在独立的基础上，并不是所有的情况都适合。例如大多数研究认为病原体的传播只是通过医护人员的手，而污染的环境表面没有作用。后面一条可能不正确，因为很多病原体在物体表面可以存活很长一段时间。同样如果所有的数学模式都不是建立在医护人员洗完手后100的病原体的影响从手上消除基础上，这在很多情况下也是不可能的（115）。重要的是所有上述的数学模式预示洗手依从性的提高可以降低病原体的传播。然而这些模式没有就消除医院感染传播必要的手卫生依从性达成一致意见。事实上依从性的水平对所有的病原体和所有临床环境是不同的。进一步的在医院相关性上运用数学模式应值得注意。这种研究的潜在益处包括评估多种感染控制措施的效果，理解影响不同病原体的发病和流行的随机变化因素（110）。7手卫生和获得医院相关病原体的关系 尽管正确的随机、对照试验的研究较少，但是已有足够的证据证明消毒手可以减少ni（7，116，117）。在前瞻性干预试验中，semmelweis（116）在1847年证实：医护人员在使用消毒剂消毒手后，维也纳总医院的第一产科产妇病死率比使用肥皂和水洗手时显著降低。1960年代，美国