安全合理输血及评估7-

1、.,广东省中医院 广州中医药大学第二附属医院 广东省中医药科学院 周华友,安全、合理输血及评估,.,输血是一把“双刃剑”,可以“治病”救人 也可“致病”害人,输血目标： 安全、合理、有效！,.,众所周知，当血液及其制品被合理利用时可以挽救很多人的生命，然而，尽管临床输血医学获得了长足的进步，仍然无法保证输血的绝对安全。输血所致的免疫反应和输血传播性疾病等输血并发症仍然不时有报道，甚至可引发死亡的严重后果。,伊丽莎白医院 输血手册前言,.,WHO安全输血战略目标,建立国家协调的采供血网络和质量体系。 从低危人群中的无偿献血者采血。 严格筛选检测血液。 合理用血，减少不必要的输血。 下一个目标：

2、Hemovigilance?,.,输血安全性及评估环节,输血传播性疾病 输血免疫/非免疫因素损害 法律法规 人为差错 患者因素 输血疗效,.,卫生部血站基本标准和中华人民共和国国家标准GB 18467-2001 献血者健康检查要求 ： 血型，Hb HBsAg，HCV-Ab，HIV-Ab，梅毒 ALT 以上项目必须初检和复检,血液检测及风险,.,患者输血前检测及风险,输血四项：HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒 输血八项：两对半（5项）、 HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒 检测方法：1、ELISA？ 2、化学发光法？ 3、其他方法 问题：有无必要？统一标准？有纠纷时谁确认？等等,.,1

3、、医院检测方法与血站检测方法不一致？ 2、患者窗口期问题？ 3、检测费用问题？ 4、检测目的？为医生？为患者？,患者检测与不检测的风险,.,输血传播性疾病及风险评估,HIV1，HIV2 HTLVI，HTLVII 肝炎病毒 HBV，HCV，HDV，HEV，HGV? HAV NonAE HV 巨细胞病毒、 EB病毒 细小病毒B19 新出现的输血相关病毒 朊病毒 prion（新克雅氏病） WNV SARS-Con ? 等等,.,常规血液检测的窗口期,抗HIV 1/2 22 天 抗HCV 72 天 HBsAg 约 50 天,.,HIV 病毒感染过程和窗口期,.,HCV 病毒感染过程和窗口期,.,HBV

4、病毒感染过程和窗口期,.,Viral complications of Transfusion,HIV 1/2 1 per 14.2 million HTLV 1 per 1.05 million HCV 1 per 1.43 million HBV 1 per 72,000 CMAJ 2003;169:767-773,.,Risk of Transfusion-Transmitted Infections,1. Dodd RY et al. Transfusion. 2002;42:975-9 2. OBrien SF et al.Transfusion. 2007;47:316-25,.,

5、Risks of blood transfusion( Per unit of blood U.S.A. ),Minor allergic reactions 1:100 Viral hepatitis (A,B,C,D,G)1:50,000 Hemolytic reactions1:6,000 Fatal hemolytic reactions1:600,000 HIV infection1:420,000* HTLV-I/II 1:200,000 Bacterial infections1:2,500 Acute lung injury 1:500,000 Anaphylactic sho

6、ck1:500,000 Graft Vs. host disease Rare Immunosuppression1:1,.,Infectious complications of Transfusion,Bacterial Contamination (is increasingly recognized) Bacteria from donor skin Damaged pack / Frozen product thawed in contaminated waterbath ,.,Bacterial Infections,Risk of bacterial sepsis in red

7、cells and platelet 1:3000 units transfused Sepsis develops in 1:25,000 units of platelets and 1:250,000 units of RBCs transfused Bacterial detection performed early will miss late infection (platelets) Pathogen inactivation, is that the answer?,.,血液制品的危险度,高危制品 凝血因子制品 较安全制品 红细胞 安全制品 白蛋白 其他经病毒灭活处理的制品

8、临床血液成分制品的安全性 白细胞冷沉淀血浆血小板 红细胞,.,输血不良反应事件分析(SHOT报告),64.1%,11.9%,11.5%,2.6%,6.3%,0.8%,2.3%,0.4%,.,Transfusion Errors,“Mistransfusion” estimated 1:14,000 RBC units in the US1 1:28,000 RBC units in the UK2 10% labeling error 1:1,000 samples 25% lab error Remainder clinical setting Fatality exceeds HIV-re

9、lated transmission by 4- to 8-fold,.,输血不良反应的分类 即 发 反 应 迟 发 反 应 免 发热反应 溶血反应 疫 过敏反应 移植物抗宿主病 性 溶血反应 输血后紫癜 反 输血相关的 血细胞或血浆蛋白 应 急性肺损伤 同种异体免疫 细菌污染反应 含铁血黄素沉着症 非 循环超负荷 血栓性静脉炎 免 空气栓塞 疫 出血倾向 输血相关性疾病 性 枸橼酸中毒 反 非免疫性溶血反应 应 电解质紊乱 肺微血管栓塞,.,403次输血反应分析* 反应类型 反应率（%） 发热反应 52.1（210/403） 过敏反应 42.6（172/403） 溶血反应 4.5（18/40

10、3） 心负荷过重 0.7（3/403） *美国芝加哥医疗中心报告,.,各种血液成分的输血反应率* 成 分 反应率（%） 全 血 1.06 白细胞 6.49 浓缩红细胞 0.88 洗涤或冰冻红细胞 0.47 血小板 0.40 血浆 0.44 *加拿大多伦多三所医院综合报告,.,法律法规要求安全输血,中华人民共和国献血法： 1998年10月1日起施行 医疗机构临床用血管理办法（试行）： 1999.1.5卫生部卫医发19996号文 临床输血技术规范： 2000年10月1日起实施 中华人民共和国侵权责任法：自2010年7月1日起施行,.,患者输血利与弊的平衡,是否真正需要输血？ 输血感染爱滋病和其它并

11、发症的几率有多高？ 有无其它可选择的治疗方式使我降低或免除血液输注的风险？ 互助献血可能会因为家庭成员压力导致给亲人被迫捐献血液，能不能不要亲属互助？ 费用多少？ 其他问题？,.,输血控制环节及评估,输血前 输血中 输血后,.,Clinical Laboratory,SAFETY IN TRANSFUSION MEDICINE,.,Patient misidentification resulting in incorrectly administered blood units occurs at 1 of 3 points: during sample collection (phlebo

12、tomy), during laboratory testing, or at the time of blood administration. According to a 10-year review of RBC administration in New York State, 56% of errors occur outside the laboratory, and 14% to 20% these errors occur before the sample arrives at the laboratory.,SAFETY IN TRANSFUSION MEDICINE,L

13、inden JV et al. Transfusion 2000,.,安全输血的关键节点控制,抽血前受血者的身份确认 正确采集和标识血液标本 血型鉴定、抗筛、交叉配血SOP 受血者身份的核对，确保正确的血液成分给正确的患者。,.,输血前期准备,1、医生与患者沟通，告知风险。 2、签字： 患者本人或家属签署输血治疗同意书。(放入病历归档),.,Informed Consent- patient decides,Information provided by physician: 1. product description. 2. Benefit and potential risks. 3.

14、Alternatives if available-including risks and benefits. 4. Risks of refusing transfusion Opportunity for questions and clarification Patients documentation of consent or refusal,.,应报告医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。,患者意识不清，家属不在，又急需输血怎么办？,.,A recent survey in the US indicates that only a small percentage of p

15、articipating institutions (8.1%) were using a bar code system for patient identification as of 2007, and errors will still occur with identification technologies.,Grimm E. et al. Arch Pathol Lab Med 2010,SAFETY IN TRANSFUSION MEDICINE,.,1、稀有血型如RhD（） 2、疑难配血 3、特殊要求的血液制品 4、特殊血小板供者筛查,需要提前预约的情况,.,抽交叉配血,接

16、到输血医嘱后，认真核对血型；（必须核对血常规单血型） 抽交叉配血时：备红帽EDTA水剂管贴上条码标签，采血样34ml（切忌从补液处采血）,一次采集一人血样。禁止同时取两人血标本，(受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的) 抽血后将血样、申请单、输血处方一起由医护人员（非护工）送血库，双方进行逐步核对并填写受血者标本登记表。,.,抽血不合格血液标本的退检制度,.,实验室检测不规范,不做抗筛、不做反定。 对血液制品不做血型复检。 仪器设备没有按规定校准。 不做质控，无质控程序。 无相应的规程来处理疑难血型和血型不符时的处理程序。 人员无资质、无上岗证、无专业处理复杂血清学检测的能力。 试验无

17、记录，或记录乱涂改。,.,紧急输血配血时间及风险评估,方案1、直接发O型血（相容性输血）。时间3分钟 方案2、盐水法正反定型同型血。时间5分钟 方案3、盐水法正反定型盐水法交叉。时间8分钟 方案4、盐水法正反定型主侧凝聚胺法。 时间10分钟 方案5、卡式ABO正反定型主侧凝聚胺法。 时间15分钟 方案6、卡式ABO正反定型卡式主侧。 时间30分钟 方案7、卡式ABO正反定型抗体筛查卡式主侧。时间35分钟,.,发血者与取血者必须进行“三查八对一确认”，准确无误后，取血者在血液出库记录本上签上全名，方可将血液发出 三查： 一查 单子（输血申请单与配血报告单） 二查 血袋（外观和质量） 三查 有效期

18、（血液及制品有效期）,取血环节,.,八 对 一对 姓名 二对 性别 三对 病案号 四对 科室 五对 床号 六对 血型 七对 配血试验结果 八对 血液种类和剂量,.,一确认：面对面签名确认,.,输血前查对方法,1、取血后到病房前必须取病历，经两人同时逐项查对； 2、两名护士携带病历到病人床边再次核对，并询问病人血型，证实无误后方可输注。 3、在交叉配血单和输血执行单上双签名、并记录时间。,.,.,输血后,将交叉配血单存入病历，归档。 血袋用双层黄色胶袋包好，并注明床号、姓名、日期、时间，血袋保存保存24h 对有输血反应的患者，应做好相应的处理 血标本按规定在冰箱中保存7天。,.,输血袋处理方法,

19、.,环节控制经验,严格的质量管理体系（ISO 15189） 全员参与的质量意识 经常性输血知识与相关法律法规培训 输血纳入处方管理，进医教部病例质控 是否符合临床输血技术规范 有没有合理的临床需求？病例中有无记载？ 输血后要有疗效评价（进入病例） 输血科实行双审制度 有制度，更要落实 出现差错后要开临床与医技的经验分享会 完善的输血科（血库）LIS。,.,血液成分的安全供应： 正确的血液制品 给对的患者 在正确的时间 在正确的情况下 恰当的处方 遵照指南+正当的临床状况 有标准可利用 在可接受范围内,什么是最优输血方案？ Brian McLelland, 2008,.,合理输血,大陆 香港 台

20、湾,.,卫生部2000卫医发184号文 临床输血技术规范,输 血 指 征,.,手术、创伤输血,输红细胞,Hb g/L,100 可以不输,70100 据贫血程度、心肺代偿、年龄等定,70 应考虑输,.,血小板,PT109/L,100 可以不输,50100 据有无自发出血、伤口渗血,50 应考虑输,术中不可控出血，确定血小板功能低下，不受上述限制!,.,输全血,急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者有在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量30%。,.,输新鲜冰冻血浆,PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫渗血 急性大出血，输大量库存血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于自身血量） 病

21、史或临床表现先天或获得性凝血障碍 紧急对抗华法令的抗凝作用,.,内科输血,输红细胞,慢性贫血伴缺氧症状 Hb60g/L 或 HCT0.2,可考虑输血,.,输血小板,PLT109/L,50 一般不需输,1050 据出血情况决定，可考虑输,5 立即输,预防性输注不可滥用!,.,输机采白细胞,中性粒0.5109/L，并发细菌感染，抗菌素可以控制，权衡利弊,.,输 全 血,急性出血，Hb及血容量迅速下降并缺氧 Hb70g/L，或HCT0.22，出现失血性休克时考虑输注 但晶体液或胶体液扩容仍是治疗失血性休克主要输血方案,.,全血/红细胞 （香港）,一、用量 ：取决于临床情况。 成人：2单位（400ml

22、全血或200ml压积红）一般提升Hb 10g/L； 二、指针 ：尚无普遍接受的指针，主要依赖于临床判断。一些常见的指针如下： 1. Hb65Y的老人、患心血管或呼吸系统疾病的患者。,.,全血（台湾）,用血原则：大量出血且失血量大于全身血量之30%以上者。 必要条件：输血后，二十四小时之内应有血红蛋白(Hb)或血比容(Hct) 检验报告。 输血反应检查：应具备。,.,红细胞（台湾）,一、用血原则： (1)正在出血之病患且有下列情况之一者： 1.血压下降，且脉搏每分钟大于一百次。 2.失血超过全身血量15%。 3.Hb小于100g/L或血比容小于30%。 (2)慢性疾病病患贫血，属下列情况之一者：

23、 1. Hb小于80g/L或血比容小于24%。 2.已排定手术且手术前Hb小于100g/L或血比容小于30%。 二、必要条件：输血后，二十四小时之内应有Hb或血比容之检验报告。 三、输血反应检查：应具备。,.,用量： 成人：8-12U（随机供体）；每单位提升血小板数7-10109/L; 儿童：2u/10kg体重。,血小板 （香港）,.,血小板 （香港）,指针： Plt10109/L,病情稳定患者(但常常不包括ITP、SLE、TTP和HUS); Plt20109/L,发热或败血症患者； Plt50109/L，弥漫性微血管/黏膜出血； Plt70109/L，大出血或浸入性操作前； Plt10010

24、9/L，心肺旁路手术后急性出血、视网膜或CNS出血/手术； Plt50109/L，情况稳定的早产儿； Plt100109/L，早产患儿； 怀疑血小板功能不全伴急性出血或侵入性操作前； 怀疑血小板缺乏伴急性出血或大量输血后。,.,血小板 （台湾）,一、用血原则： 血小板计数小于20,000/ul预防性之输血。 血小板计数小于80,000/ul，且于十二小时之内准备行手术之病患。 心脏手术后有出血现象时。 血小板计数正常但病患本身血小板功能异常，例如服用Aspirin，Trancillin或Persantine之病患有出血现象时，或有内因性血小板功能异常者。 血小板计数小于50,000/ul而有出

25、血之现象时。 二、必要条件：应有输血小板前后二十四小时之血小板计数检验报告。 三、输血反应检查：应具备。,.,新鲜冰冻血浆 （香港）,用量： 成人：4-8u； 儿童：12-15ml/kg/d。 适应症： 1. TTP； 2. 大量输血或术间急性出血，疑凝血因子缺乏； 3. 华法林过量的及时纠正（出血或即将手术）； 4. PT/APTT1.5对照，伴急性出血或侵入性手术前出现下列情况： 单个凝血因子缺乏（不包括血友病A/B）； DIC; 肝衰竭。,.,新鲜冰冻血浆 （台湾）,一、用血原则： (1)PT大于17/12秒（对照组）。 (2)PTT大于55秒。 (3)PT大于对照组2.5秒（无法以Vi

26、tamin K校正者)，且病人正在出血或正接受侵入性检查及手术者。 (4)二十四小时之内接受相当全身血量之血液输血患者。 (5)心脏手术后有出血现象，或大手术后有出血现象（一时无法取得PT，PTT报告者）时。 (6)治疗先天性免疫缺乏症患者。 (7)治疗Thrombotic Thrombocytopenia Purpura病患。 二、必要条件： 应有PT，PTT或其它凝血有关之检查 三、输血反应检查：应具备。,.,血浆 CMV阴性细胞制品 （香港）,用量： 成人：4-8u； 儿童：12-15ml/kg/d。 适应症： 出生体重1 200g的新生儿，母亲CMV-或情况不明； CMV-的孕妇和她们

27、的胎儿; 接受血清CMV-供体组织的CMV-患者(allo-BMT或实体器官移植); CMV-的潜在BMT受体.,.,冷冻血浆 （台湾）,一、用血原则： (1).血浆交换治疗，血液透析或其它患者用以维持血压。 (2).Protein-Loss Nephropathy/enteropathy及急慢性肝病病患血清中白蛋白浓度小于2.5gm/dl与利尿剂并用以增加排尿者。 (3).烧伤病患（二十四小时后）补充流失体液。 (4).治疗急性低血压休克或腹腔穿刺后之低血压。 (5).治疗稳定性凝血因子缺乏之患者。 (6).低蛋白血症（Hypoproteinemia），血清中Total Protein 小于

28、5.2gm/dl，Albumin小于2.5gm/dl者，且有水肿或休克者。 二、必要条件： (1).血压下降正常的20%或收缩压小于100mmHg。 (2).每周应追踪检查血清Total Protein及Albumin。 三、输血反应检查：应具备。,.,冷沉淀 （香港）,6-30u/d；取决于临床情况下、不同疾病靶因子的水平 vW病（存在DDAVP或因子浓度不够）； 明显的纤维蛋白原缺乏（1g/L）功能不全； 明显的FVIII因子缺乏。,.,冷冻沉淀品 （台湾）,一、用血原则： (1).第八凝血因子小于正常的30%者（如Hemophilia A）。 (2).Von Willebrands Di

29、sease有出血或接受手术者。 (3).纤维蛋白原浓度小于100mg/dl者。 (4).心脏手术后有出血现象，但输新鲜冷冻血浆无法医治者。 (5).第十三凝血因子缺乏者。 二、必要条件： 输血前及输血后十二小时之内应测定第八凝血因子，纤维蛋白原及第十三凝血因子。 三、输血反应检查：应具备。,.,一个临床医师在基于于其它考虑时也可以给予患者血液及其制品，但必须在患者的病历中写明原由。为了评价输注的效果，输完后做适当的实验室检查是必须的。,伊丽莎白医院,.,输血疗效评估,全血及红细胞 血小板 白细胞 新鲜冰冻血浆,.,全血及红细胞疗效评估,急性贫血全血=体重0.7预计增加Hct2000.7：成人血

30、容量约占体重的7%。200：1单位全血。预计增加：预计值-现有值 慢性贫血 100ml红细胞使血红蛋白增加6g/L，成人患者要增加2030g/L，可输400ml。 贫血症状改善,.,血小板疗效评估,1U约含21010个血小板,10U即是21011。成人一次输注量，至少需要10u以上。输注的血小板起到止血作用。外周血要保持一定数量的血小板预防出血。如果输注量少起不到止血作用，也不会升高血小板数量。输注前可用下列公式计算血小板输注量： 输入的血小板数 预计增加值= 0.67 循环血容量（ml）103 0.67是系数。正常情况下输入的血小板约1/3在脾脏贮留，2/3在血液循环中。,.,血小板疗效评估

31、,恢复率：用百分值（%）表示。 输后血小板增加值血容量 恢复率= 100% 输入的血小板总数 输注后1小时恢复率1520%，可认为输注无效。,.,血小板疗效评估,校正血小板计数增加值（CCI） 输后血小板增加值体表面积（m2） CCI= 输入的血小板总数(1011)（CCI 1小时7.5，24小时4.5，为输注无效）,.,血小板输注效果评估,治疗性输血：控制出血 预防性输血：提高循环量 正常值 7 到25 20% 到70%,.,CCI和输血后恢复,.,血小板输注无效因素及评估,临床 : 脾肿大 感染 发热 出血 DIC 静脉闭塞性疾病 TTP,药物相关 : 两性霉素 万古霉素 环丙沙星 肝素 免疫性： 抗-HLA抗体 抗-血小板抗体 ABO未配型,.,白细胞输注疗效评估,评价输注效果主要是观察临床疗效，包括感染是否控制、体温是否下降等。 因为输入的粒细胞在血