PICC及输液港维护

1、PICC及输液港的维护,.,为什么使用中心静脉通道器材,药液外渗或漏出,.,表阿霉素外渗后,.,严重液渗,.,一针式输液理念,无针输液接头 正确的冲封管 血管通路的建立与维护 输液相关并发症,.,静脉治疗工作模式,.,接诊病人,对多因素评估（治疗方案、穿刺部位、病人情况等,效果： 减少并发症改善应用 延长留置降低成本 标准化规程,选择最合适的穿刺部位与工具,实施穿刺,管理与维护,转变,被动模式 主动模式,.,输液工具选择流程,.,静脉治疗通道选择方案,按疾病类别链接资料.doc 按药物类别,.,PICC的定义,PICC的全称： 经外周静脉置入中心静脉导管 PICC的定义： 由外周静脉（贵要静脉

2、、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。,.,PICC显影,.,维护流程,观察局部情况抄下置管信息从下往上揭去敷料 用酒精除去污迹 用碘伏清毒三 遍以上（或用3M葡萄糖酸氯已定皮肤消毒液二遍以上） 待干 连接针头，肝素帽预冲肝素帽 去掉原肝素帽 消毒厄路氏接头 连接肝素帽用NS、肝素钠正压冲管 贴好新的贴膜妥善固定,.,PICC置入后常见并发症,机械性静脉炎 血栓形成 / 血栓栓塞 纤维蛋白鞘/纤维包裹膜形成 导管相关性感染 导管堵塞 导管易位 导管拔除困难,.,静脉炎,一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉炎还是血栓性静脉炎 建议使用 INS 静脉炎分级标准

3、监测病人状况,.,INS 静脉炎分级标准,0级：没有症状 1级：输液部位发红，伴有或不伴有疼痛 2级：输液部位发红，和/或水肿 3级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条 索样物形成，可触摸到条索状的静脉 4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触及的静脉条索状物长度2.5厘米，有脓液渗出。,.,机械性静脉炎,机械刺激性静脉炎的临床表现: 沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛 有时可以表现成局限症状:局部的硬结,.,与机械性静脉炎相关的病人活动,置管后3天内的活动： 活动的优势：促进静脉回流 活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激 原则：避免大幅度活动；活动量因人而异 静脉炎症状发生后

4、的活动： 抬高患肢 减少活动，避免肘关节活动 适当增加手指的精细、灵巧活动,.,机械性静脉炎的处理,抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状 在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋）每次30分钟，休息30分钟后再敷 肿胀部位使用喜疗妥、康惠尔透明贴，消肿效果好 4. 必要时按医嘱外用激素 5. 一般不拔管，如材料过敏要拔管,.,血栓性静脉炎,定义：由于血栓生成而表现的静脉炎症状 血栓生成的原因： 导管固定不良 导管易位 导管末端位置不理想 病理学家Virchow的血栓形成的三个病理因素 血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态,.,血栓形成的临床表现,大多数没有临床症状 注意观察整条手臂、腋部、肩膀、

5、颈部、胸部、后背、耳周、颌面部有无下列症状: 疼痛颜色改变 肿胀皮肤温度改变 静脉扩张液体自穿刺点处回漏 麻痹或刺麻感,.,血栓形成的临床表现,注意观察神经学方面的表现或症状 头痛 视觉紊乱 视神经乳头水肿 恶心、呕吐 癫痫发作 通过B超、造影检查确诊 评估导管是否能继续使用,.,血栓形成的处理,治疗应以临床症状和病人的全身状况为依据 拔管要慎重 抗凝治疗，可边溶栓边继续使用 溶栓治疗。用5000U/ml脲激酶溶栓，若不成功第二次可选择10000U/ml浓度。,.,血栓形成的预防,根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管 选择由不易生成血栓的材质做成的导管 穿刺过程中尽量减少对血管内膜

6、的损伤 对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗 保持导管末端在适当位置,.,纤维蛋白鞘的形成,置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧紧贴附于导管表面的现象 发生纤维蛋白鞘的几率高达 55% - 100% 漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难 纤维蛋白鞘可阻碍输液，而致所输注液体回流 纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染,.,形成纤维蛋白鞘的应对,62.5万U肝素静脉用药Bid 使用尿激酶：5000U/ml溶液1-2ml每天输液后封管 溶解附于导管开口处的纤维素 不要盲目拔管。,.,导管相关性感染,中心静脉通道器材相关性感染的发生率在普通住院病人中达 3 - 2

7、0%，在重症病人中的发生率高达 2 - 5 倍 超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发 与使用PICC相关的感染率：0 - 2.2%,.,.,导管相关性感染病因学,穿刺点污染 导管接头污染：用酒精棉片擦拭 静脉滴注的药物被污染 血行种植 导管的纤维包裹鞘，或形成的血栓是良好的细菌生长的培养基,.,导管相关性感染的预防,-最大限度的做好无菌防护 -妥善选择穿刺点 肘关节上穿刺优于肘关节下 -保持导管尖端适宜的位置，以降低血栓形成的危险 -预防性应用抗凝剂或给予溶栓治疗 -选择含预防感染设计或抗菌物质的导管 -选择高渗透性的透明敷贴 -使用思乐扣固定，避免导管移位 -限制使用输注

8、TPN的导管腔输注其他药物,.,提示导管相关性感染的症状特点,局部感染：常表现为局部红、肿、热、痛，可伴有分泌物 全身感染：发热、肌肉疼痛、寒冷、发抖、血压过低、休克、过度换气、呼吸衰竭、腹部疼痛，恶心呕吐，突发性意识不清,.,导管相关性感染处理,如果局部感染，去除脓液，穿刺点敷碘伏棉球，每天更换。局部也可用抗菌药物。 当白细胞升高、发热、穿刺点红、肿、热、痛或脓液流出时及时通知医生 根据医嘱送血培养：两路取血 血培养阳性，且无其他感染源，病人症状持续拔除导管 使用抗生素治疗10-14天，如果感染在最初的48-72小时内没有改善，可以考虑拔管。,.,导管堵塞,导管失去功能中超过 40% 由此引

9、发 非血凝堵塞 病因学 维护不当 药物沉淀 脂类堵塞 导管易位,.,非血凝型导管堵塞的发现,导管堵塞症状与溶栓治疗无关或对溶栓治疗没有反应 输液泵总是高压报警 可以看到导管内有沉淀物 在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加 缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积,.,非血凝型导管堵塞的预防,选择适宜的器材 给以充分、正确的导管冲洗 置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或其他受损迹象 定期复查胸片,.,非血凝型导管堵塞的应对,易溶于酸性药物的沉积 0.1% HCL 易溶于碱性药物的沉积 NaHCO3 (碳酸氢钠) 脂类的堵塞 70% ETOH (酒精) 0.1% NaOH (氢氧化钠),.,

10、血凝性堵塞,导管堵塞中非常常见的原因 原因 导管末端位置不对或导管发生易位 导管维护不当 高凝状态 胸腔内压力增加,.,血凝性堵塞的发现,部分或全部的回抽或注入困难 部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和/或静脉扩张时，提示需行造影检查 确认有无导管腔外的血凝（血栓形成） 输液泵持续高压报警 可以是突然发生的，也可能是持续加重的,.,血凝性堵塞的预防,导管末端位置应保持正确 正压封管 脉冲冲管 严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定 尽量减少可导致胸腔内压力增加的活动 预防性应用抗凝药物或溶栓药物,.,血凝性堵塞的应对,溶栓治疗 直接注入溶栓药物或负压注射技术 如果仍然不能溶解堵塞物，可

11、行放射造影检查，以便排除: 导管易位 导管损伤 导管外的血管有堵塞（血栓形成）,.,负压方式使完全堵塞的导管再通,.,使用中常见问题及处理,导管损伤 导管断裂/导管栓塞 导管内反血 穿刺点渗液 穿刺点渗血 单纯的穿刺侧肢体肿胀 皮肤湿疹、过敏,.,导管损伤,导管体外部分损伤 根据情况决定是修复还是拔管 如果不能修复导管，可考虑原位更换导管,.,高压下导管破裂外渗,.,怀疑导管断裂，形成导管栓塞,在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带 止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜 随时检查挠动脉脉搏 同时通知医生 止血带应由医生取下 限制病人活动 摄X光片确认导管断端的位置,.,导管栓塞

12、治疗措施,静脉切开取出 开胸手术取出 在导管室用抓捕器取出,.,导管内自发反血,原因： 瓣膜受损/导管受损 瓣膜处有阻挡物 导管易位 突然的胸腔内压力升高，例如咳嗽 导管末端弯曲，使瓣膜偶然打开,处理方式： 在发现反血的第一时间用20ml或以上的生理盐水脉冲方式冲洗导管 解决导管受损/导管易位修理、拔出导管、更换导管 一些妥协性的用法，比如安装正压接头，使用肝素生理盐水封管,.,预防,做到正压封管，可以有效预防 剩余最后0.5-1ml生理盐水时，推住注射器活塞缓慢拔出 冲洗模式：SASH 生理盐水-给药-生理盐水-肝素液,.,穿刺点渗液,原因： 病人处于低蛋白血症期 血液、肿瘤、老年病人全身状

13、况差，伤口趋向于不易愈合 淋巴管受损 导管于穿刺点下、血管外发生破损 纤维蛋白鞘生成 液路不通：导管末端前的血管因肿瘤、血栓或其他压迫导致不通,处理： 纠正原发病或原因：蛋白输注、纤溶剂使用 穿刺点处加压包扎 减少导管自由进出 拔出导管,.,防止导管自由进出体内的方法,固定不良加强固定 摆放S状弯曲 扣上白色固定翼 贴以无菌胶布 无菌胶布固定连接器 贴以透明贴膜 胶布蝶形交叉加强固定 再以胶布横固定肝素帽,.,穿刺点渗血,原因： 凝血机制异常的病人 导管自由进出穿刺点频繁 穿刺位置不好：恰好在活动最深、最多处，或皮肤穿刺点于血管穿刺点过近 压迫位置不正确,处理： 加压包扎：施压于穿刺点上方而不

14、是恰好位于穿刺点处，弹力绷带、沙袋等 解决导管自由进出 选择肘关节下两横指的位置进针，导管在皮下能走一小段再进血管最佳 4. 应用棉胶海绵,.,单纯的穿刺侧肢体肿胀,原因： 单纯的静脉回流障碍 机械刺激性静脉炎,处理： 抬高患肢 患肢热敷 肿胀时减少肢体活动,.,BardPort 植入式输液港用于为需要长期药物或输液治疗的病人提供可靠的输液通道。主要由两部分组成： 供穿刺用的输液座 放射显影的导管,将无损伤针经皮穿刺植入于人体的输液港。此针头经输液港穿刺隔垂直插入到注射座腔，药物或输液便可进行注射或连续点滴，经由导管末端流出进入中心静脉,巴德植入式输液港,输液港的优点,对于局部强有力的化疗给药

15、，该通道具有较高的便利性、实用性（动脉、腹腔输液港的使用） 特别适用于缺少责任心或者卫生习惯不好的患者 外观更美观：无需敷料包裹，受到女性患者的欢迎 感染几率更低：无裸露部分 维护费用降低：适合距离医院远的患者 生活质量得到改善,.,优点,护士：,可用于所有的静脉输液治疗 简单维护，治疗间隙期只需每月一次冲管 大幅减少每日工作量 降低静脉治疗难度,.,输液港安装位置,锁骨下穿刺 锁骨上穿刺 颈内静脉穿刺 颈外静脉切开 置管,.,输液港使用及维护注意事项,必须使用无损伤针穿刺输液港 冲洗导管、静脉注射给药时必须使用10ml以上的注射器，防止小注射器的压强过大，损伤导管、瓣膜或导管与注射座连接处

16、每次给药后都以标准脉冲方式冲洗导管 建议：连续输注药物时使用输液泵,.,输液港的使用与维护,冲洗 末端开口式 三向瓣膜式 状况(频率 ） (一般 导管) (Groshong导管) 不使用時(每月) 5cc N/S + 5cc heparin 5cc N/S 输注药物后 (每次) 10cc N/S + 5cc heparin 10cc N/S 输/抽血,营养剂后(每次) 20cc N/S + 5cc heparin 20 cc N/S 连续性输液, 建议至少每八小時冲洗一次, 避免阻塞！,.,洗手检查洗手,检查患者,检查完毕再次清洁双手,.,戴手套冲洗,使用10ml以上注射器抽取生理盐水,戴无菌

17、手套,连接无损针、排气,.,消毒铺巾,消毒完成，更换无菌手套，铺洞巾,消毒：以输液港港体为中心先酒精再碘伏由内向外螺旋状消毒皮肤范围1012cm，三遍,.,触诊插针,非主力手触诊，找到输液港注射座，确认注射座边缘 非主力手拇指、食指、中指固定注射座，将注射座拱起 无损伤针自三指中心处垂直刺入穿刺隔，经皮肤和硅胶隔膜，直达储液槽基座底部,穿刺插针注意事项,针头必须垂直刺入，以免针尖刺入输液港侧壁 穿刺动作轻柔，感觉有阻力不可强行进针，以免针尖与注射座底部推磨，形成倒钩,注射、给药前应抽回血确认位置。若抽不到回血，可注入 5ml生理盐水后再回抽，使导管在血管中飘浮起来，防止三向瓣膜贴于血管壁 穿刺

18、成功后，应妥善固定穿刺针，不可任意摆动，防止穿刺针从穿刺隔中脱出,退针,为减少导管头部血液回流和导管堵塞，应正压退针 撤针时用两指固定输液港基座,.,冲洗,肝素液用量,冲洗方式： 脉冲冲管 正压封管,.,冲洗,冲管后及时关闭导管锁，连接肝素帽,使用透明贴膜固定穿刺部位,.,用药注意事项,使用10ml以上注射器进行注射 注射器推注化疗药物前，须检查是否渗漏，以防药物渗出血管外损伤临近组织 使用两种以上不同药物时，应使用10ml以上生理盐水以脉冲方式对输液港进行适时的冲洗，以防止因药物化学成分不同而产生的沉淀,.,敷料更换,洗手、戴清洁手套 使用生理盐水棉签小心去除透明贴膜及其他敷料 观察穿刺点和局部皮肤有无红、肿、热、痛、炎性反应 脱去手套，再次清洗双手戴无菌手套 以酒精、碘伏围绕穿刺点螺旋状消毒皮肤各三次，面积1012cm 以酒精棉签擦拭穿刺针座及延长管部分 戴无菌手套，以透明贴固定穿刺针 以低于插针水平位置置换肝素帽 贴膜上填写好更换敷料日期，固定延长管,.,常见并发症的处理,输液港安装后局部感染的处理 -评估红肿热痛的程度 -分泌物的培养 -局部使用抗生素：百多邦 -必要时联合全身使用抗生素 -每天更换高透气透明敷料,.,常见并发症的处理,导管相关性感染的处理 立