护理管理学第九章控制(本科)

1、第 九 章 控 制,人类认识世界和改造世界的一切活动都是有目的的活动。作为护理管理者，在护理管理过程中的各种管理活动，都是以实现组织的最终目标及保护护理组织的各种活动不偏离目标而展开的。,第一知识点 控制概述,一、控制的基本涵义（识记） 控制是指按照既定的目标和标准，对组织活动进行衡量、监督、检查和评价，发现偏差，采取纠正措施，使工作按原计划进行，或恰当地调整计划，使组织目标得以实现的活动过程。 包括三层含义： 1）保证组织实现目标 2）控制是一个过程 3）通过监督和纠偏来实现,“控制就是核实所发生的每一件事是否符合所规定的计划。” 亨利法约尔,控制与其他管理职能密切相关（理解） 控制职能是与

2、计划、决策、人员管理等活动密切联系在一起作为管理过程的整体发挥管理作用。 控制与计划的关系 控制是计划实施的保证，计划是控制的标准和依据 控制与决策的关系 决策目标决定控制方向，控制为实现决策目标服务 控制与组织的关系 控制要有组织机构，控制活动按一定组织层次进行,二、控制的类型（理解）,1、 按控制点的位置： 前馈控制、过程控制、反馈控制 2、按控制的性质： 预防性控制、更正性控制 3、管理的手段：直接控制、间接控制 4、管理控制的方式： 正式组织控制、群体控制和自我控制 5、按控制的来源： 内部控制、外部控制,按控制点的位置, 前馈控制(feedforward control): 输入阶段

3、进行的控制，又称预防控制。是最经济的一种控制方法。 如：防病人跌伤的措施（设施、约束、教育等）；消毒隔离措施；控制饮食防止长胖等等。,控制的基本类型, 过程控制(process control)： 计划执行过程中进行的同步控制。（有些情况是预防控制难以防范的，如操作前忘了查对，操作不够规范等）持续监督和指导员工活动。 *现场控制：如护士长一日五检查，夜查房，带教老师放手不放眼，护士的慎独。 *遥控控制：如护理部对病房工作的监督和指导，发现问题护士长向护理部请示、汇报。, 反馈控制(feedback control)： 计划完成后进行的评价性控制，又称事后控制。如每月的护理质量检查。, 执业准入

4、制度：前馈、正式组织、预防 临床带教：过程控制、直接、正式,扁鹊的医术,魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢？” 扁鹊答：“长兄最好，中兄次之，我最差。” 文王再问：“那么为什么你最出名呢？” 扁鹊答：“长兄治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去；中兄治病，是治病于病情初起时。一般人以为他只能治轻微的小病，所以他的名气只及本乡里。而我是治病于病情严重之时。一般人都看到我在经脉上穿针管放血、在皮肤上敷药等大手术，所以以为我的医术高明，名气因此响遍全国。”,管理心得：事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制，可惜大多数的

5、事业经营者均未能体会到这一点，等到错误的决策造成了重大的损失才寻求弥补。,三、控制的功能（识记）,限制偏差积累：及时纠偏，减少偏差积累 适应环境变化：预测和识别变化，及时做出反应,四、控制的原则（识记） 1、与计划一致原则 2、组织机构健全原则 3、控制关键问题原则 4、例外情况原则 5、控制趋势原则 6、灵活经济原则,第二节 控制方法,一、控制对象 控制对象也称控制的内容，美国管理学家斯蒂芬.罗宾将控制内容归纳为人、财、作业、信息和组织的总体绩效五个方面。,对人员的控制：护理管理者的控制对象包括各级护理管理者、各级护理人员、各类护理学生。 常用方法：直接巡视、系统评价 对财务的控制： 护理预

6、算和护理成本控制,控制对象,对作业的控制：作业是指从劳动力、原材料等物质资源到最终产品和服务的转换过程。 对护理而言就是护士为病人提供护理服务的过程。护理中常用的作业控制有：护理技术控制、护理质量控制、医疗用品、耗材、库存控制等。 对信息的控制：建立一个管理信息系统，使它能及时为管理者提供充分、可靠的信息。 护理信息系统包括护理业务管理、行政管理、科研教学三个信息系统。,控制对象,对组织绩效的控制： 组织绩效是组织上层管理者控制的对象，组织目标的达成与否都从这里反应出来。要有效实施对组织绩效的控制，关键在于科学的评价、衡量组织绩效。 包括经济效益、社会效益。,控制对象,三、控制过程(contr

7、ol processes),包括三个关键步骤 建立标准 衡量和评价成效，找出偏差 纠正偏差,（一）确立标准 控制的首要环节 标准是作为模式或规范建立起来的测量单位或具体的尺度，是人们检查工作及其结果的规范。 是衡量绩效的依据和准绳，是控制的基础。 制定标准就是确定控制对象、选择控制关键点、分解计划目标的过程。,控制过程,1、确定控制对象 2、选择控制的关键点 良好的控制来源于关键控制点的正确选择。选择关键点时要考虑 影响整个工作运行过程的重要操作与事项 在重大损失出现之前显示出差异的事项 选择若干能反映主要绩效的控制点,确立标准,护理管理控制的关键点： 关键制度 消毒隔离、查对、抢救 高危护士

8、 护理骨干、新上岗护士、护生 高危病人 危重、特殊检查治疗、自杀倾向 高危部门 急诊、手术室、监护室. 高危时间 - 交接班、节假日、薄弱环节 高危环节- 病人转运等,确立标准,3、制定标准的方法 将计划中的目标分解为一系列具体可操作的控制标准，是确立标准的关键环节。 控制标准：包括定性标准和定量标准,确立标准,（二）衡量偏差信息 控制的测量阶段,1、确定适宜的衡量方式 确定适宜的衡量频率 确定信息反馈系统如何衡量？ 个人观察 建立工作汇报制定 建立监督检查机构,控制过程, 通过衡量成绩，检验标准的客观性和有效性 是否有偏差，如有，原因： 执行的问题 标准的问题,衡量工作绩效,（三）评价并纠正

9、偏差 控制的目的不是单纯为了衡量绩效，而是为了达到预定的绩效。,控制过程,比较：注意偏差的大小和方向 注意偏差的范围,1、评价偏差及其严重程度 将成效与标准比较,2. 采取行动 - 纠正偏差 分析偏差的原因 改进实际绩效： 偏差由于绩效不足产生，应采取纠正行动纠正偏差 修订标准： 修订不现实的标准：标准过高、标准过低,总结控制过程：,将实际绩效与标准绩效进行比较,目标,标准,标准正被 达到吗,差异是可以 接受的吗,标准是可以 接受的吗,衡量实际绩效,通过,通过,识别差 异的原因,纠正绩效,修改标准,是,是,是,否,否,否,三、控制技术(理解),控制技术可分为硬技术和软技术。 控制硬技术指实施控

10、制所采用的技术设备、装置和仪器等。 控制软技术是指控制方法。,四、有效控制系统的特征（识记）,目的性 及时性：防止偏差积累 客观性：测量客观、标准客观 预防性： 促进自我控制,第三节控制在护理管理中的应用,一、风险管理与护理安全管理,护理风险 是指在医疗领域中，因护理行为引起的遭受不幸或损失的一种可能性。 分类：医疗护理风险、护士的职业风险、探视者或陪护等其他人人员的风险。,风险的来源,1、病人因素所致的风险 2、护理行为所致的风险 3、系统因素所致的风险,风险管理与护理安全管理,三、医疗风险管理的程序,风险管理与护理安全管理,（一）医疗风险的识别,定义：医疗风险的识别（medical ris

11、k identification）指分析、识别医疗服务过程中可能出现的风险事件 常用的识别技术 工作流程图法、调查法,护理风险的事件类别,（一）医疗风险的识别,医疗风险评估（medical risk measurement）指在识别了可能出现的风险后，对各类风险发生的频率和可能造成损失的程度进行评价；并从整体上计算出风险事件发生后，医院潜在损失的大小。,（二）医疗风险的评估,（三）风险处理,医疗风险管理的效果评价（medical measurement evaluation）指对风险处理手段的适用性和效益性进行分析、检查、修正和评估。,（四）医疗风险管理的效果评价,护理人员在风险管理中的角色,

12、第一线的报告者 降低风险的实施者 风险管理的在职教育者 风险管理成效的评价者,“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 从医如临深渊，如履薄冰。” 北京协和医院老前辈 张孝骞,二、护理安全管理,护理安全(nursing safty)识记： 是指在实施护理服务全过程中，不发生允许范围以外的不行。或损失的风险。 护理安全与护理风险的关系（理解）,风险管理与护理安全管理,二者的区别 风险管理内容更广范，目标是尽可能减少风险的损失 安全管理强调减少事故，给劳动者最佳的工作环境。,风险管理与护理安全管理,护理安全管理(nursing safty management)： 包括病人安全管理和护理人员职业防护

13、。 1、病人安全（patient safety)：在医疗过程中避免和预防病人出现不良结果或受到伤害，包括预防错误、偏差与意外。,风险管理与护理安全管理, 病人安全管理： 建立国家病人安全管理中心 健全医疗错误报告系统 制定保证病人安全的操作规范 实施安全计划，执行操作规范，保证病人安全,风险管理与护理安全管理,医疗事故等级,一级医疗 事故,二级医疗 事故,三级医疗 事故,造成患者死亡、重度残疾的,是造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的,造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的,不构成医疗事故的情形,1.在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取的紧急医学措施造成的不良后果 2.在

14、医疗活动中由于患者病情异常或患者体质特殊而发生医疗意外 3.在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果 4.无过错输血感染造成不良后果 5.因患方原因延误诊疗导致不良后果 6.因不可抗力造成不良后果,自愿协商解决,申请行政调解,向人民法院提起民事诉讼,途径,医疗事故处理途径,2、护理人员职业防护：,风险管理与护理安全管理,(一)机械性损伤的防范 1.针刺伤的防范 小心地处理使用过的针头 禁止用双手回套针帽 不要弯曲、损毁或剪割针器 加强对针器废物的处理机丢弃过程的管理 患者的体液、血液被视为传染源，解除体液、血液的操作应戴手套 使用有安全性能的针具、器械 按操作规程操作 被针

15、刺伤后上报针刺情况，便于及时采取相应的措施,三、护理职业损伤性的防范,2.锐器与割伤的防范 合理收集使用后的锐器 掰安瓿、撬瓶盖要使用正确的手法 手术及操作后要自己处理用物，使用过的针头、刀片等锐器应及时、正确放入专门的容器中 绝对不能徒手处理破碎的玻璃,(一)机械性损伤的防范,化学性损伤的防范 1.化学消毒剂使用的防范 选择性戴好防护用具，如口罩、手套、眼罩等 正确保管化学消毒剂 保持良好的通风环境 尽量选择对空气污染小的消毒剂 教育培训相关人员遵守规章制度 正确配置消毒剂，如禁止热水冲泡消毒剂，以免引起灼伤 严格按科学方法使用化学消毒剂浓度,化学性损伤的防范 2.细胞毒性药物使用的防范 配

16、置细胞毒性药物必须在安全保护设施齐全的环境中进行 建立健全细胞毒性药物配置过程中的隔离保护措施，如穿隔离衣、戴口罩、帽子、戴乳胶手套和目镜 所有接触化疗药物的用物应放入特制的防渗透的污物袋内一并销毁,生物性损伤的防范,1.普及标准预防的理解与实施 2.洗手 3.使用职业防护工具 4.正确进行血标本处理 5.提供安全的工作环境 6.暴露后的处理,患者安全十项目标（P211）,2002年1月 世界卫生组织（WHO）执委会 就有关病人安全问题进行了广泛讨论，并在此基础上拟就了一份决议草案。 2002年5月 第55届世界卫生大会 通过决议，呼吁WHO会员国密切关注病人安全问题，建立和加强增进患者安全和

17、提高保健质量所必须的科学系统，包括对药物、医疗设备和技术进行监测。 2004年5月 世界卫生大会 再次讨论了病人安全问题，并举行了一次技术性介绍会。 2004年5月 第57届世界卫生大会 审议并通过关于病人安全工作的进展报告及建议书，该建议书提出成立世界患者安全国际联盟。,背景沿革,世界患者安全联盟（World Alliance for Patient Safety）自2005年10月发起“全球患者安全挑战”行动。 2007年11月27日 卫生部黄洁夫副部长代表我国政府在中国参加“全球患者安全倡议活动”启动仪式。 中国医院协会（CHA）于2006年10月参考美国JCAHO（美国医疗行业协会），

18、推出2007年患者安全目标，后陆续制订了2008-2011年患者安全目标。,目标一 确立查对制度，识别患者身份,2003年11月-2005年7月 英国国家患者安全机构报告了236例腕带事故。 男女 A患者B患者 少数民族汉族,1、患者标识及腕带管理医院患者腕带身份识别制度、医院患者腕带身份识别流程和医院患者腕带身份识别管理制度 2、查对制度医院查对制度 3、交接登记医院患者转科交接等级制度及流程,目标二 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤,1995-2006向美国联合委员会报告的警训事件的主要根本原因是：无效沟通。 澳大利亚：2.5-3万例导致终身残疾的本可避免的不良事件中11%

19、是由于沟通问题。 1、规范医嘱 2、临时医嘱 3、危机值确认 要求达到 沟通的内容和方式标准化,目标三 确立手术安全核查制度，杜绝做错患者、手术部位及术式的发生,2005年向美国联合委员会报告手术部位错误共88例。 手术部位：探查术，开关手术 术式：腔镜开腹 医师非手术者；手术会诊,措施： 1、择期手术医嘱前评估 2、部位识别 3、手术安全核查与手术风险评估,目标四 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求,发达国家医源性感染（HAI）发生率5-10%，资源贫乏环境可超过20%。 美国每135名患者中就有1名因院内感染导致病情严重，相当于每年200万例，45-57亿美元的额外花费，以及9万人

20、的死亡。 手卫生是确保患者安全的基本行为。,目标五 特殊药物的管理，提高用药安全,67%的患者用药史有缺陷。 美国年用药错误受害人群150万人，死亡数千例，经济损失35亿美元。 措施： 1、特殊药物、高浓度电解质和易混淆药物严格管理。 2、医嘱核对。,患者安全十项目标,目标七 防范与减少患者跌倒事件发生 目标八 防范与减少患者压疮发生。 目标九 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。 目标十 鼓励患者参与医疗安全。,护理风险与护理安全,创新错误，多次机会； 能力问题，三次机会； 态度错误，一次机会； 人品错误，没有机会。 第一次犯错是不知道， 第二次犯错是不小心， 第三次一定是故意的！,身份沟通核

21、部位， 洗手用药验危机。 别倒别压不良报， 鼓励病安与管理。,三、护理成本管理,（一）基本概念（理解） 成本(cost)：是生产过程中所消耗的物化劳动和或劳动价值的货币表现。 费用(expense)：一定时期由于医疗服务活动所发生的现金流出或其他资产的消耗。,护理成本（识记）：是指在给病人提供诊疗、监护、防治、基础护理技术及服务的过程中的物化劳动和或劳动消耗。 成本管理：是以降低成本，提高经济效益，增加社会财富为目标而进行各项管理工作的总称。,护理成本控制,（二）护理成本管理的内容与程序（理解） 编制护理预测 成本计划 护理服务成本核算 成本控制 护理成本效益分析 成本考核,护理成本控制,护理

22、成本核算方法（理解） 项目法： 以护理项目为对象，归集费用与分配费用来核算成本的方法。如：静脉输液、褥疮护理等,护理成本控制, 床日成本核算： 将护理费用包含在平均的床日成本中，护理成本与住院时间直接相关的一种成本核算方法。 将一般常规性服务包含在内：如一般治疗、护理、床位费等不再另收费。,护理成本核算方法, 相对严重度测算： 将病人的严重程度与利用护理资源的情况相联系的成本核算方法。 病人分类法： 以病人分类系统为基础测算护理需求或工作量的成本核算方法。病人分类包括：1）原型分类：分级护理 2）因素型分类法,护理成本核算方法, 病种分类法： 以病种为成本计算对象，归集与分配费用，计算出每一病

23、种所需护理照顾成本的方法。 综合法： 结合病人分类法及病种分类法，应用计算机技术建立相应护理需求的标准，来决定某组病人的护理成本。,护理成本核算方法,护理成本效益分析 成本与收费的比较分析 - 实际成本与标准成本的比较分析 成本内部构成分析 人力、耗材、设备折旧 量本利分析 服务量、成本、收益,护理成本控制,（五）护理成本控制（nursing cost control) 定义: 按照既定的成本目标，对构成成本的一切耗费进行严格的计算、考核和监督，采取及时有效措施，使成本被限制在预定的目标范围之内的管理方法。 成本控制的程序： 制定成本标准 执行标准 确定差异 消除差异,护理成本控制,（六）降低

24、护理成本途径 人力成本 物力成本 零缺陷管理,护理成本控制,案例分析 P219,护理成本,目前，医院的护理费都是按1999年制定的北京市统一医疗服务收费标准来收取的：特级、一级、二级、三级护理每日标准分别是25元、7元、5元、3元。三级医院可在此基础上加收两元，二级医院可加收1元。,护理成本,口腔护理不收费,输液注射收费，一次2元，加上观察费共12元；肌肉注射0.5元，皮试0.5元，皮下注射0.5元，静脉推注1元，吸痰1.5元，静脉采血1元，拆线0.8元,护理成本,北京市卫生局通过专门的成本核算，前北京市一级护理的成本一天要96元钱，因此提出一级护理收费90元，二、三级护理收费70元、50元的

25、标准。,thank you！,管理高危人群,根据近5年的护理纠纷统计，年轻护士是主要的投诉对象，尤其是工作5年以下的年轻护士引起的纠纷占95%。低年资护士遇到紧急情况，常常反应不够灵敏，操作程序混乱，问题处理能力差，从而导致一系列护患纠纷的发生，增加护患纠纷解决的难度。,管理，说到底就是在管这三种人,1、只要你告知他的工作对象及目标，他就能把工作做好了。,3、你让他往东走，他偏要望西走。,放手让他们去做，激励其进一步发展、进步。,严格制度、规范行为,2、你得教会他怎样操作，你教他一，他就做一，你教他二，他就做二。,应该培养他们对工作的自觉性。教会他们怎样在工作中发现、思考和解决问题。怎样在工作

26、中积累经验，传承经验。,护理行为所致风险,护士综合素质低下,护士工作责任心不强,护士执行医嘱不规范,护理文书记录不规范,告知行为不规范,忽视患者合法权利,一、护士综合素质低下,临床护士普偏年轻化 护士年资低、学历低 护士对护理基础知识及专科知识不足 护士的操作技能不熟练 护士对新的医疗设备使用不熟悉,案例1：抢救技术不熟练,1）一老年患者行直肠癌根治术后留置导尿，由于护士不熟悉三腔导尿管的正确使用方法，在尿管刚进入膀胱而气囊尚在后尿道时即注入气体，充盈的气囊压迫尿道粘膜。造成损伤，不得已行膀胱切开取出气囊和导尿管。 2）某晚期肿瘤患者痰液梗阻，医生嘱立即吸痰，值班护士由于不熟练新更换的吸痰装置

27、，在为患者吸痰时安装不熟练，吸痰时间延迟。患者家属以“导致患者死亡的根本原因是关键时刻护士不能及时尽快给患者吸痰，延误抢救”为由向医院提出经济赔偿的诉讼。,二、护士工作责任心不强,护士对本职工作缺乏责任感，工作消极、拖沓 原 因： 1、临床护士大量缺编，护士工作相对责任重大、 工作辛苦、不被重视 2、护士工资低、地位、职称低，使护士的生理和心理长期处于疲劳和淡漠状态，从而缺乏工作热情，导致工作被动，易使患者产生不满情绪，最后导致纠纷,用错药（包括静脉注射、肌肉注射）占50%; 违反操作规程占12%; 婴儿护理事故占12%; 灌肠操作占8%; 输血事故占6%; 其他因素占12%;,据有关资料统计

28、，在护理事故中：,案例1：护士夜间未巡房 患者睡眠中猝死,精神病患者黄某，于2001年进入上海市某精神卫生中心接受治疗，去年1月27日上午8时30分左右，家属接到该院电话，告知患者黄某在医院突然死亡。根据检验记录上死者的脚上没有任何针孔的记载，家属判断院方没有对死者进行过静脉输液，并认为病历上的抢救病史是伪造的。为此，家属起诉至法院，要求医院赔偿抢救费等共计人民币11万余元。 在审理中，因家属申请，法院委托区医学会对该案做了医疗事故技术鉴定，结论为不属于医疗事故。但根据当时医生与家属交涉时的录音来看，护士夜间是在睡觉，未按制度巡房。 法院审理后认为，医院护理人员未按制度巡房，违反医院规章制度，

29、医院应加强医护人员的职业道德教育，但与患者的死亡无法律上的因果关系。最后，法院判决医院补偿家属人民币1万元。,案例2：违反护理常规 造成一级医疗事故,患者，女，76岁。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。就诊后，护士甲为其静脉输液。甲为其穿刺完毕后，由于患者的衣袖滑下将止血带盖住，所以忘记解下止血带。 随后甲交由护士乙继续完成医嘱。乙为其静注药液，并且补液，在整个过程中患者多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为是由于药物刺激静脉所致，6小时后，输完500ml液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为少量液体外渗未予处理。 静脉穿刺9小时后，家属为患者做局部热敷时发现止血带还

30、未取下，于是立即取下并报告护士乙，乙查看后未报告医生。止血带松解4h后，护士乙发现患者右前臂有2个22cm水疱，误认为是热敷引起的烫伤，仍未做报告和处理。,又过6h后，患者前臂高度肿胀，水疱增多而且手背发紫，护士乙才报告医生和院长。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。2天后，患者右前臂远端2/3已呈紫色，遂往上级医院。转院后第3天才行右上臂中下1/3截肢术。术后1周死亡。 经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。 处理：护士甲给予行政降职处分；护士乙给予行政记过处分；院长给予行政警告处分；将本次事故通报本地区各县医院；免去患者全部住院费，并给家属一次性补偿500

31、0元。,案例3：护士观察到位了吗？,某孕妇因高血压妊娠中毒症而住进医院。 入院1周后患者出现恶心、头晕。医嘱：冬眠灵1号2ml肌肉注射。护士于当天下午执行了医嘱。晚8时左右，病人症状仍末缓解。再次用冬眠灵 l号2毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜间护士曾一次次巡视病房，均以为病人是正常入睡，并末走近床边听听呼吸，摸摸脉搏。次晨6时该护士去病房发药时，才发现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭、心跳、呼吸全无。,四、护士执行医嘱不规范,医嘱是护士对患者施行治疗措施的依据 不得随意执行和篡改用法、用量或途径。这样做存在很大的安全隐患，一旦出现问题，就属于违法行为 如果护士知道医嘱有明显错误并可能会给患者造成不良后果的，而依旧执行医嘱的，护士和医生都需承担法律责任,案例1：注射胰岛素超量致患儿死亡,患儿某，4岁，男性，诊断糖尿病。医嘱胰岛素 “3u”，护士将注射牌上写的胰岛素“3u”误认为是胰岛素“3cc”而给患儿注入，胰岛素含量为每毫升80个单位，3毫升即为240单位，刚注完，患儿立即出现胰岛素休克，经全力抢救无效死亡。 原因分析： 护士工作责任心不强，注意力不集中，玩忽职守，工作经验不足是造成医疗事故发生的重要原因。 措施： 1、护士在执行医嘱时有疑问或不清楚的地方，应及时与医生沟通，防范差错