一例有机磷农药中毒患者的护理查房

1、一例急性有机磷农药中毒患者的护理查房时间：2016年7月27日地点：急诊科医护办公室内容：急性有机磷农药中毒的治疗及护理主持人：陈英华参加人员：全科护士有机磷农药是目前我国农业应用广泛的杀虫剂。按毒性大小分为剧毒类：甲拌磷（3911 ）、内吸磷（1059 ）、对硫磷（1605）；高毒类：甲基对硫磷、氧乐果、 甲胺磷，敌敌畏；中度毒类：乐果、敌百虫、乙硫磷；低毒类：马拉硫磷等。（1）生产操作性中毒：多由于生产有机磷农药的生产设备密闭不严，意外事故等造成生产过程中毒；由于知识缺乏，操作过程不当经皮肤或呼吸道吸入， 造成 操作过程中毒。（2）生活性中毒：多由于误服，误用引起；此外还有服毒自杀及谋杀他

2、人而中在我们临床工作中，常常会碰到生活性中毒的这一类患者， 一般以服毒自杀的最 为多见，下面我们就来学习一下 急性有机磷农药中毒的治疗及护理病例：胡竹良，女，84岁，自服用有机磷农药约5到10毫升后，呕吐，呼吸不畅，无头晕，无视物模糊，曾自行在家中饮水催吐数次，现神志清楚，体温36.6，心率82次/分，呼吸20次/分，血压115/70mg，双侧瞳孔等大等圆，对光 反射灵敏。入院后遵医嘱给予一级护理，上氧，心电监测，洗胃术， 急查血常规，肾功能，肝功能，血糖，心肌酶，电解质，淀粉酶，凝 血功能，予以阿托品0.5MG IV，速尿20MG IV，地塞米松20MGIV，奥美拉唑，醒脑静，等静脉滴注，初

3、步处理后送内二科住院护理诊断及护理措施：1、急性意识障碍昏迷，与有机磷农药中毒有关护理措施：（1）严密观察意识和生命体征的变化，并随时记录；（2）保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物及时吸出（3）意识模糊烦躁不安者，要防止跌伤、咬破唇舌，可加床档或保护 性约束。（4）昏迷者一般采取平卧位头偏向一侧， 取下假牙，吸氧，定时翻身、 拍背。如呼吸道不畅，缺氧加重时，可做气管切开术或呼吸机使 用，并给相应护理；2、体液不足脱水，与有机磷农药致严重吐泻有关 护理措施：（1）监测血电解质（2）遵医嘱给予静脉补液（3）记录病员出入量，观察皮肤弹性等（4）鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和

4、水分的摄入（5）保持进食环境清洁，无异味，减轻恶心刺激3、低效性呼吸型态、呼吸困难，与有机磷农药致肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中 枢受抑制有关护理措施：（1）保持呼吸道通畅昏迷者头偏一侧，注意随时清除呕吐物及痰液（2）吸氧，给咼流量吸氧4一5L/min，每天更换鼻导管（3）监测生命体征至平稳；（4）体位，病人体位应有利于呼吸运动，如清醒者可取半卧位，昏迷 者头偏一侧。4、知识缺乏，缺乏有机磷农药毒性知识护理措施：（1）喷洒农药时要穿质厚的长袖上衣及长裤，扎紧袖口、裤管，戴口罩、手套，如衣服被污染要及时更换并清洗皮肤；（2）凡接触农药的器物均需用清水反复冲洗，盛过农药的容器绝不能 再盛食物，接触农药

5、过程中出现头晕、胸闷、流涎、恶心、呕吐 等有机磷中毒先兆时应立即就医。5、潜在并发症：肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭严密观察病人的生命体征，观察神志瞳孔的变化，监测血电解质。发现以下情况 及时做好配合抢救的工作（1）若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰音，意识模 糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。（2）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。（3）若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水 肿。应了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及做好病情记录。6、恐惧、焦虑：与预后有关（1）加强心理护理。有机磷中毒的原因多是由于患者服

6、毒自杀所致，患者清醒 后常表现为悲伤、不言语、无声落泪等复杂的心理变化。护理人员应细心观察患 者的精神状态和心理状态，了解患者服毒自杀的原因、家庭背景，有针对性做好 心理护理，并为患者保密。尽可能解除患者的思想问题，鼓励患者积极配合治疗， 去除自杀念头。并避免患者独处，移去床旁的危险品，防止患者再次自杀。（2）安全防护：患者多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁动，应加强巡视，使用 床栏，必要时给予适当的保护性约束，防止意外发生。除做好患者的安全防护外， 还要防止伤害他人（包括医务人员）。7、皮肤完整性受损的危险，与长期卧床，农药刺激皮肤有关（1）清水清洁皮肤更换清洁的衣服；（2）鼓励并协助定时翻身；

7、（3）应用气垫床六、出院指导：对防护不当的患者：加强防毒宣教工作，讲解防护知识；注意生产设备的改善 与维修，防止泄露，健全规章制度，严格执行安全操作规程；注意个人防护措施， 施药人员应经过培训并制定安全保管制度。喷洒农药应注意：配戴个人防护用具，避免皮肤和药液接触；施药前后禁止饮酒，操作过程中不能吸烟或进饮食；施药时注意逆风向行进，药液污染皮 肤时，立即用清水清洗；施药后凡接触药物的用具、衣物与防护用具都需用碱 水浸泡，盛过农药的容器绝对不能盛装食品。 凡有神经系统器质性疾病、明显的 肝、肾疾病、呼吸系统疾病、全身性皮肤病、全血ChE活力明显低于正常者均不能从事农药生产加工与施药工作。对误服的

8、患者，往往都是小儿：我们教育家长严格管理农药，加强保管，避免小儿接触对食物中毒的患者：我们应讲解如被农药喷洒后的蔬菜，至少相隔1周后方可食用，并洗净。对口服中毒的患者：因各脏器受到损害，应劝告患者出院后继续休息 1-3周， 以利恢复；应加强营养，补充维生素 C、维生素B类，如有肝脏损害，则更要 注意休息和加服保肝药物；因恢复期对有机磷的敏感性增加，只要接触少量即可 发生中毒，因此，应向痊愈的患者提出忠告，在3个月内避免接触有机磷农药。1如何根据血胆碱酯酶结果判断中毒的程度 ？轻度 50%-70% 中度 30 % -50%重度 30%2中毒的院前急救措施有哪些？A脱离现场：迅速将病人抬移出现场，

9、并脱去被污染的衣物等。B冲洗：用微温水或肥皂水充分冲洗污染的皮肤、头面部等，并保暖。C洗眼：眼睛用生理盐水冲洗，禁用热水或酒精冲洗，以免血管扩张增加毒物的吸收。D催吐：适应于清醒患者，昏迷者禁用，防止呕吐物误入气管造成窒息。3 如何鉴别阿托品化和阿托品中毒？阿托品化 患者意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒，瞳孔较前散大，皮肤干燥，颜面潮红，腺体分泌减少，肺部啰音减少或消失，心率达 120次/分阿托品中毒 患者出现谵妄，狂躁不安，昏迷，抽搐，瞳孔极度扩大，尿潴留，心动过速甚至室颤4洗胃的禁忌症有哪些？强腐蚀性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张近期有上消化道出血、穿孔 的病人禁忌洗胃。上消化道溃疡、胃癌

10、等不宜洗胃。5如何选择洗胃液？首选温清水洗胃(25 38度)有条件可用2%碳酸氢钠，敌百虫禁用，或用1:5000高锰酸钾液洗胃。6有几种方法验证胃管是否在胃内？三种(1 )抽出胃内容物(2 )把胃管末端放入水中无气泡溢出(3 )向胃内注入空气用听诊器听气过水声7洗胃过程中要观察哪些内容？(1) 严密观察意识、瞳孔、生命体征变化(2) 观察洗胃管有无堵塞，进出液是否平衡，洗出液的性质、颜色、气味、量(3) 是否有腹痛腹胀，胃出血等并发症8洗胃的并发症有哪些？急性胃扩张、胃穿孔、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、窒息、反射性心脏骤 停等9胃出血发生的原因有哪些？临床表现有哪些？如何预防及处理？原因(1)

11、插管创伤引起(2) 有食管静脉曲张或食管炎等原发病变(3) 烦躁、不合作者，强行插管引起胃粘膜出血(4) 剧烈呕吐造成食管粘膜撕裂，引起大出血(5 )洗胃时负压过大，造成胃粘膜破损和脱落而引起胃出血临床表现洗胃液呈淡红色，出血量大时可见洗胃液中混有大量鲜血，患者主诉胃部不适疼痛，严重者可出现脉搏细速、四肢冰凉、血压下降等失血性休克 的表现预防及处理(1)插洗胃管时动作轻柔、快速，尽量减轻对食管粘膜的机械性刺激。(2)清醒的病人，插管前做好解释，取得患者的配合，减轻因患者躁 动引起的创伤。(3) 洗胃时负压适度，对昏迷、年老体弱、婴幼儿，应选用较细刺激 性小的胃管，小剂量、低负压抽吸，洗胃过程中

12、严密观察洗出液的 颜色和量，一旦发现胃出血立即停止洗胃，查找原因并对症处理。(4) 大量出血者及时输血，迅速补充血容量。临床表现：急性中毒发病时间与杀虫药毒性大小、 剂量及侵入途径密切相关。由经皮肤或 呼吸道侵入，症状在接触农药 2-6小时内出现。大量口服后5-10分钟内即出 现症状。1、毒蕈碱样症状：出现最早，表现、多汗、流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、 瞳孔缩小、视力模糊、支气管分泌物增多、呼吸困难，严重者出现肺水肿。2、烟碱样症状：常先从眼睑、面部、舌肌开始，逐渐发展至四肢，表现为肌束 震颤，牙关紧闭，抽搐。3、中枢神经系统症状：早期可有头晕、头痛、乏力，逐渐出现烦躁不安、谵妄、 甚至昏迷

13、。急性中毒根据症状轻重分为三级：(1 )轻度中毒：头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小、 全血胆碱脂酶活力一般在70 % 50 %。(2) 中度中毒：除上述症状外，还出现肌束颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困 难、大汗、腹痛、腹泻、意识清楚或轻度障碍、步态蹒跚。全血胆碱脂酶活力降 至 50% 30%。(3) 重度中毒：除上述症状外，发生肺水肿、惊厥、昏迷及呼吸麻痹。全血胆 碱脂酶活力降至30 %以下。4、其他症状(1 )中毒后“反跳”，病情在症状好转后数日至一周突然恶化，重新出现中毒症 状，甚至发生肺水肿或突然死亡；(2) 迟发型多发性神经病：重度中毒症状消失后23周出现神经损害

14、，累及肢 体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩；(3) 中间型综合征：发生在症状缓解后、迟发型神经病之前，约在中毒后14d 突然死亡。三、院前急救：1、脱离现场：迅速将病人抬移出现场，并脱去被污染的衣物等。2、冲洗：用微温水或肥皂水充分冲洗污染的皮肤、头面部等，并保暖。3、洗眼：眼睛用生理盐水冲洗，禁用热水或酒精冲洗，以免血管扩张增加毒物的吸收。4、催吐：适应于清醒患者，昏迷者禁用，防止呕吐物误入气管造成窒息。四、院内救治：1、 洗胃：彻底洗胃对口服中毒者尤为重要。首选温清水洗胃，有条件时可用 2% 碳酸氢钠溶液洗胃，敌百虫中毒禁用此药洗胃。或有1:5000高锰酸钾液，反复洗 胃直至水清为止。

15、2、抗胆碱药，最常用药物为阿托品，阿托品能解除平滑肌痉挛，抑制支气管腺 体分泌以利呼吸道通畅，防止肺水肿。阿托品用量应根据中毒程度而定，轻度中毒可皮下注射阿托品1 -2mg，每1-3、小时一次，中、重度（包括昏迷），中毒可静脉给药。阿托品使用原则是早期， 足量反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转或有阿托品化”表现为止。阿托品化 为：瞳孔较前扩大，颜面潮红，口干，皮肤干燥，肺部湿啰音减少或消失，心率达120次/分左右等，用药过程中，若出现阿托品中毒表现：瞳孔持续扩大，心 动过速甚至室颤，烦躁不安，意识模糊，谵妄，抽搐，昏迷和尿潴留等，应及时 停药观察，必要时使用毛果芸香碱进行拮抗。4、胆碱酯酶复能剂，此类药能使