多囊卵巢综合征

1、多囊卵巢综合征,司凡 承德市中心医院生殖医学科,相关术语和定义,多囊卵巢综合征 polycystic ovary syndrome PCOS 育龄期妇女常见的内分泌代谢疾病，临床表现为不孕、月经不调、高雄激素血症、卵巢多囊样改变等，同时伴有肥胖、高胰岛素血症、脂代谢异常等，严重影响患者的生活质量 卵巢多囊样改变 polycystic ovary PCO 超声检查对卵巢形态的一种描述 一侧或双侧卵巢内直接2-9mm卵泡12个 或卵巢体积10cm3（卵巢体积=0.5长径 前后径横径）,多囊卵巢综合征的特点,异质性 临床表现多样 实验室检查和辅助检查差异很大 不能治愈 为遗传性疾病，需长期用药控制，

2、控制好与正常人无异 进行性发展 代谢综合征、子宫内膜癌、乳腺癌,日本PCOS诊断标准,月经异常 LH升高，FSH正常，LH/FSH比值升高 超声见双侧卵巢多囊样改变,PCOS诊断标准,稀发排卵或无排卵,高雄血症或高雄激素表现,卵巢多囊样改变,排除诊断,无排卵的诊断,初潮两年不能建立规律月经 闭经（停经时间超过6个月或3个以往月经周期） 月经稀发35天及每年3个月不排卵者 月经规律不能作为判断有排卵的证据 基础体温、B超检查排卵及月经后半期孕酮测定 FSH和E2水平正常，目的在于排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰,高雄激素血症及高雄激素的临床表现,1.高雄激素性痤疮 多见于面部，如前额和双

3、颊等，胸背和肩部也可出现。最初表现为粉刺，以后可演变为丘疹、脓疱、结节、囊肿和瘢痕等。中国妇女连续3个月出现多处痤疮，即反应雄激素水平增高。,2.高雄激素性多毛 指的是性毛增多，表现为面部或躯体表面毛多、分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上及大腿根部等。中国妇女在上述部位有粗长毛发即为多毛。 1961年以来一直沿用Ferriman-Gallway(F-G)方法进行多毛评分，即将躯体毛发分为九个区域进行标准化测量，超过7分被认为有多毛。,Ferriman-Gallway毛发评分法,Ferriman-Gallwey多毛评分标准 分区 部位 分 度 标 准 1 上唇 1 外缘少许毛 2 外

4、缘少许胡子 3 胡子自外缘向内达一半 4 胡子自外缘向内达中线 2 颏 1 少许稀疏毛 2 稀疏毛发伴少量浓密毛 3，4 完全覆盖，淡或浓密毛 3 胸 1 乳晕周围毛 2 乳晕周围毛，伴中线毛 3 毛发融合，覆盖3/4面积 4 完全覆盖 4 上背 1 少许稀疏毛 2 增多仍稀疏 3，4 完全覆盖，淡或浓 ,Ferriman-Gallwey多毛评分标准 分区 部位 分 度 标 准 5 下背 1 骶部一簇毛 2 稍向两侧伸展 3 覆盖3/4面积 4 完全覆盖 6 上腹 1 中线少许毛 2 毛发增加，仍分布在中线 3，4 覆盖一半或全部 7 下腹 1 中线少许毛 2 中线毛，呈条状 3 中线毛，呈带

5、状 4 呈倒V形 ,Ferriman-Gallwey多毛评分标准 分区 部位 分 度 标 准 8 上臂 1 稀疏毛，不超过1/4面积 2 超过1/4面积，未完全覆盖 3，4 完全覆盖，淡或浓 9 下臂 1,2,3,4 完全覆盖背侧，淡的分2度， 浓的分2度 10 大腿 1,2,3,4 与上臂同 11 小腿 1,2,3,4 与上臂同 注：0度为没有恒毛。,3.高雄激素血症 指总睾酮、游离睾酮和游离睾酮指数（总睾酮/SHBG浓度*100）高于实验室参考正常值 正常女性体内雄激素：睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮、脱氢表雄酮及其硫酸盐 具有生物活性的是不与SHBG结合的游离睾酮 在皮肤和毛囊发挥作用是双氢睾

6、酮,排除诊断,排除其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病 高雄激素疾病：迟发型先天性肾上腺皮质增生和库欣综合征 月经异常疾病：低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常和高催乳素血症 引起异常子宫出血的器质性病变,库欣综合征： 根据测定血皮质醇昼夜节律，24小时尿游离皮质醇，小剂量地塞米松抑制试验（试验方法是口服地塞米松05毫克，1次/6小时，共2天。于服药前及服药第二天留24小时尿查尿游离皮质醇，于服药前及服药第三日晨8时抽血测定促肾上腺皮质激素和皮质醇。结果分析：服药后尿游离皮质醇应抑制到69纳摩尔/24小时，血皮质醇应828纳摩尔/升）确诊。,迟发型肾上腺皮质

7、增生症、21羟化酶缺乏症： 根据血基础17羟孕酮水平和ACTH刺激60分钟后17羟孕酮反应鉴别 甲状腺功能异常： 根据甲状腺功能及抗甲状腺抗体测定鉴别 高泌乳素血症 卵巢早衰 FSH40mIU/L E2低下,卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤 男性化的临床表现+血睾酮150-200ng/dl+影像学检查提示存在占位 功能性下丘脑性闭经 血清FSH、LH正常或低下、E2相当于早卵泡期水平，无高雄症诊断。 药物性高雄激素症 须有服药历史、特发性多毛应有阳性家族史、血睾酮浓度及卵巢超声检查正常,PCOS其他临床表现,肥胖 代谢综合征 胰岛素抵抗和黑棘皮病 其他内分泌紊乱,肥胖,是PCOS常见的表现，常呈腹部

8、肥胖型（腰围/臀围0.85） 诊断方法：体脂测定法和体重测定法 体脂测定法：水下测定身体密度法、生物电阻抗分析法等。但测量困难，多用于临床基础研究。用仪器测量人体脂肪量是判定肥胖的最确切的指标。Fat%（脂肪占体重比例）：18岁男性为15%-18%，女性为20%-25%。肥胖的标准是男性20%，女性30%。,（2）体重测定法 体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2） 标准体重计算法 身高165cm者： 标准体重（kg）=身高（cm）-100 身高166-175cm者： 标准体重（kg）=身高（cm）-105 身高176-185m者： 标准体重（kg）=身高（cm）-110 标准体重（k

9、g）=身高（cm）-100*0.9 正常人体重波动在10%左右。标准体重的120%为肥胖，其中120%为轻度肥胖，150%为重度肥胖,亚洲成人根据BMI对体重的分类,*疾病危险：高血压、糖尿病、CAD,肥胖的分类,BMI不能反映躯体脂肪分布，相同的BMI的肥胖妇女身体脂肪含量可能相差很多；因此根据脂肪分布不同，分为： 女性型肥胖：脂肪主要分布于臀部和大腿 男性型肥胖：脂肪主要分布于腹部皮下和腹腔内，这类肥胖更易表现为脂代谢紊乱、糖代谢紊乱、心血管疾病，生殖功能受影响，乳腺癌及子宫内膜癌危险增加。,肥胖分类的标准,腰围（cm）和臀围（cm）比可作为测量腹部肥胖的方法。 中国预防医学科学院建议腹型

10、肥胖的切点： 男性WHR0.9 女性WHR0.8 中国肥胖问题工作组建议腹型肥胖的切点： 男性腰围85cm 女性腰围80cm,腰臀比（WHR）测量方法,腰围： 穿薄内衣，测量腰围时，被测量者的双脚分开25-30cm，体重均匀分布在双腿上，测量位置在水平为髂前上棘与第12肋下缘连线的中点。测量者坐在被测者一旁，将皮尺紧贴身体，但不能压迫软组织。 臀围： 通过环绕臀部最突出点测量周径,代谢综合征metabolic syndrome，MS,2000年中华糖尿病学会代谢综合征的诊断标准，具备下列三项或全部可以诊断： 向心性肥胖，BMI25kg/m2（必需条件）; 甘油三酯125mg/dl； 女性高密度

11、脂蛋白胆固醇40mg/dl； 血压140/90mmHg; 空腹血糖6.11mmol/L或餐后两小时血糖7.77mmol/L或者诊断为糖尿病,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗（insulin resistance IR） 指在一定的胰岛素水平下，糖的转运低于正常生理水平，即机体的靶器官、器官对胰岛素的反应性降低、受损或丧失而产生的一系列病理生理变化和临床症状，机体为克服IR而引起代偿性高胰岛素血症，即胰岛素敏感性下降。,胰岛素抵抗的测量方法,黑棘皮病,黑棘皮病（acanthosis nigricans AN） 是严重的高胰岛素血症的一种皮肤病变，为严重的胰岛素抵抗的表现。常在外阴、腹股沟、腋下和颈后等处皮

12、肤呈灰棕色、片状角化过度，有时呈疣状,其他,LH/FSH比值异常 PCOS患者GnRH/LH脉冲分泌频率和振幅增高，导致血LH水平升高，LH/FSH比值2-3。 肥胖可抑制GnRH/LH脉冲分泌振幅，使肥胖患者LH水平及LH/FSH比值不升高。 近期排卵的PCOS患者LH也可不高。 若LH/FSH1，则提示为下丘脑性闭经。,E2、FSH及PRL、P E2：相当于中卵泡期水平 FSH：正常或偏低 PRL：约10%的PCOS患者轻度升高 P：稀发月经或月经规律的患者偶有P浓度 相当于黄体期水平 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 是高血压、中风、心血管疾病和胰岛素抵抗的高危因素,治疗原则,PCOS病因未明，

13、难根治，需采取个体化的对症治疗措施 向患者介绍远期并发症，并长期治疗 PCOS患者不同年龄和治疗需求不同，临床处理依据： 患者主诉+治疗需求+代谢改变,治疗目的,缓解临床症状 满足生育要求 维护健康和提高生活质量的目的,调整月经周期，预防子宫内膜增生,适用于青春期、育龄期无生育要求以及因排卵障碍引起月经紊乱的患者。 一般需长期应用。 对于有规律的排卵性月经紊乱的患者，月经周期短于2个月的排卵型稀发月经患者，如无生育要求或避孕要求，可观察随诊。 主要药物如下：,周期性孕激素治疗 适应症：无明显高雄激素临床和实验室表现、无明显胰岛素抵抗的无排卵患者。 优点：对卵巢轴功能不抑制或抑制较轻，更适合于青

14、春期患者，对代谢影响小。 缺点：不降雄激素、不治疗多毛以及不避孕。 药物： 醋酸甲羟孕酮（MAP）6-10mg/dX10d 地屈孕酮10-20mg/dX10d 微粒化黄体酮200mg/dX10d,短效口服避孕药 适应症：有避孕要求的患者。 禁忌症：肝功能异常或肝脏肿瘤、糖尿病伴有血管病变、吸烟15支/天、血压160/100mmHg、血栓栓塞病以及缺血性心脑血管病等。 用法：孕激素撤退出血的第5天起服用，1片/次X21天，停药撤血的第5天或停药7天后重复启用，至少3-6个月。 药物： 复方去氧孕烯（炔雌醇30ug+去氧孕烯150ug） 复方环丙孕酮（炔雌醇35ug+环丙孕酮2mg） 复方屈螺酮（

15、炔雌醇30ug+屈螺酮3mg）,左炔诺孕酮功能缓释系统（曼月乐） 可抑制子宫内膜增长及逆转增生的子宫内膜，使内膜呈分泌现象及间质蜕膜样改变，是患者5年内闭经或经量明显减少，预防子宫内膜癌的发生。 可在5年内每天向宫腔内释放20ug左炔诺孕酮。,雌、孕激素周期序贯治疗 适应症：极少数PCOS患者血总睾酮水平升高较严重，伴有严重的胰岛素抵抗，对单一的孕激素无撤药出血。 药物： 结合雌激素0.625mg/d或戊酸雌二醇2mg/d,口服21-28天，后10天加服孕激素（用法同前）。 周期序贯雌、孕激素治疗在绝大多数PCOS患者中是不需要的，目前广泛存在对于闭经患者诊断不清的情况下滥用人工周期治疗，这既

16、无助于病情的缓解，也延误诊断。,治疗性毛过多或痤疮,短效口服避孕药 用法：同前，治疗痤疮一般用药3-6个月可见效。治疗性毛过多需6个月后才显效。 螺内酯 用法：50-100mg/d，至少6个月。 禁忌症：肝肾功能异常；高血钾 不良反应：高血钾；不规则子宫出血；致畸作用。,提高胰岛素敏感性,二甲双胍（MET） 减少肝糖原异生、促进糖的无氧酵解，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，改善周围组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，预防代谢综合征的发生。 适应症：肥胖或有胰岛素抵抗的患者。 用法：500mg bid或tid，每3-6个月复诊，了解月经和排卵恢复晴空，有无不良反应（肾功损害和乳酸性酸中毒），

17、复查血胰岛素、LH和高通。,噻唑烷二酮类药物（TZDs） 胰岛素敏感性增加，改善高雄激素，恢复排卵 曲格列酮（严重的肝脏毒性，停用） 吡格列酮 罗格列酮 价格较昂贵，限制在PCOS广泛应用,调整生活方式，减低体脂治疗 “饮食控制+运动+行为矫正” 生活方式调整改善生殖功能、降低子宫内膜癌发生风险、改善代谢功能。 需要注意的是，一旦患者体重恢复，PCOS的临床表现和相关的代谢综合征的患病及致死风险也可能增加。,控制体重的方法 饮食疗法 低热能饮食疗法：每天摄入热能3344-5016KJ，或每日每千克理想体重能量摄入在41.8-83.6KJ之间。 运动疗法 有氧运动 持续时间：15-45分钟或更长

18、,形式：快走、慢跑、健身操、游泳、骑自行车和各种跑步机。 强度计算方法：监测运动时心率，即运动结束后测得10秒的脉搏数后乘以110%。 20-30岁的运动时心率应维持在140次/分左右 40-50岁的运动时心率应维持在120-135次/分 60岁以上的运动时心率应维持在100-120次/分,促进生育,枸橼酸氯米芬 非甾体类抗雌激素制剂，拮抗下丘脑和垂体的雌激素受体。 适应症：除外男方和输卵管不育的病因。 用法：自然月经或撤退出血的第5天，开始，初始口服剂量50mg/d，若此剂量无效，则下周增加50mg/d，最高剂量可至150mg/d，共5天，治疗期限一般不超过6个周期/年。用药期间常规测定基础体温或超声检测卵泡、内膜。,CC耐药：口服50-150mg/d，5天，连续3个周期仍不排卵。 原因：肥胖、高雄激素血症、胰岛素抵抗 CC半衰期5-7天，占据子宫内膜和 宫颈雌激素受体而引起的抗雌激素 效应有关。 效果：常规CC方案排卵率75-80%，每周期妊娠率22%，6个周期累积活产率50-60%。,优点：价廉，方便、安全，无需密切监测。 不良反应 弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不易生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利于胚胎着床。可于近排卵期适量增加戊酸雌二醇。 其他：血管舒