解读欧洲抗血小板指南

1、解读欧洲，美国和中国最新ua/nstemi指南抗血小板治疗推荐异同北京大学人民医院 作者：丁荣晶 2012-8-20 10:45:16 点击： 距离2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（accf/aha）不稳定心绞痛（ua）和非st段抬高心肌梗死（nstemi）指南更新仅1年，accf/aha在今年7月份再次更新不稳定心绞痛和非st段抬高心肌梗死治疗指南。2012年accf/aha ua/nstemi指南主要在抗血小板治疗方面进行了更新。本文在介绍2012年accf/aha指南抗血小板治疗更新内容的同时，也与中国2012年ua/nstemi指南和esc 2011年ua/nstemi指南

2、相关推荐进行了比较。 一、2012年accf/aha ua/nstemi指南抗血小板建议更新 与accf/aha 2011年发表的ua/nstemi治疗指南比较，2012版指南对阿司匹林的建议没有变化，对p2y12受体抑制剂的建议有较大更新。2011版指南建议ua/nstemi抗血小板治疗使用氯吡格雷和普拉格雷，没有推荐替格瑞洛。2011版指南发表不久，美国fda批准了新的抗血小板治疗药物p2y12受体抑制剂替格瑞洛用于ua/nstemi的治疗。因此2012版指南增加了替格瑞洛用于ua/nstemi的抗血小板治疗。 普拉格雷和替格瑞洛分别与氯吡格雷进行了头对头的研究，结果显示ua/nstemi

3、患者使用普拉格雷或替格瑞洛与使用氯吡格雷比较临床事件降低。本指南在建议应用两种新药的同时，也使用大量篇幅对两种药物的安全性进行了描述，特别强调关注两种药物的出血风险，并强调对普拉格雷和替格瑞洛在ua/nstemi中的获益和风险需要进一步研究。 指南指出，fda的决定根据两个重要研究。triton-timi38试验，纳入转诊做pci的中-高危acs患者，比较普拉格雷和氯吡格雷对心源性死亡复合终点的影响，结果显示，普拉格雷与氯吡格雷比较，心源性死亡复合终点绝对降低2.2，相对风险降低19。同时发现，普拉格雷组大出血（2.4vs1.8,p=0.03）和致命性出血(0.4vs0.1,p=0.002)发

4、生率显著高于氯吡格雷组。平衡获益和出血风险显示，总人群净获益普拉格雷组并不优于氯吡格雷组。进一步分析发现，既往发生过卒中或tia、年龄75岁、体重100mg/日可降低替格瑞洛的疗效，避免用于有活动性出血和既往有颅内出血病史的患者。 2012版指南特别强调，指南建议使用普拉格雷和替格瑞洛仅仅根据triton-timi38 和plato研究，证据有限。两种药物要严格限制用于研究人群。triton-timi38研究入组患者为接受pci治疗的acs患者，因此指南不建议普拉格雷用于没有接受pci治疗的患者。plato研究入组的患者为接受pci或接受药物治疗的acs患者，因此替格瑞洛的适用人群为所有acs

5、患者。 关于抗血小板药物的使用时间，2012版指南没有更新，仍建议使用p2y12受体抑制剂12个月。如果病情允许，尽可能推迟非心脏手术的时间。对于准备接受cabg手术的患者，氯吡格雷术前停用5天，普拉格雷术前停用7天，替格瑞洛术前停用5天。 糖蛋白iib/iiia受体抑制剂作为一种抗血小板药物，在p2y12受体抑制剂使用之前，研究显示阿司匹林和糖蛋白iib/iiia受体抑制剂联合使用可使acs高危患者获益。但在目前已经使用两种抗血小板药物治疗的基础上，使用糖蛋白iib/iiia受体抑制剂的时机和价值需要重新评价。early acs研究评价了早期使用糖蛋白iib/iiia受体抑制剂和pci术中选

6、择性使用的获益，结果显示，30天主要终点（全因死亡率、心肌梗死、需要血运重建的缺血事件、血栓事件）两组没有差别，早期使用组患者timi大出血风险显著增加（7.6vs5.1，p0.001）。acuity研究纳入中高危acs患者，评价糖蛋白iib/iiia受体抑制剂的治疗策略。结果显示，早期使用组和延迟使用组主要终点事件没有差异（7.1vs7.9）。因此，2012版指南建议，在已经使用双联抗血小板治疗的基础上，为避免出血风险增加，糖蛋白iib/iiia受体抑制剂建议在pci术中有选择性应用。但对于首先采取保守治疗策略仍反复发作缺血的患者接受pci治疗，建议术前加用糖蛋白iib/iiia受体抑制剂治

7、疗。 二、与2012年中国ua/nstemi指南和2011年esc ua/nstemi指南比较 2012年我国同样更新了ua/nstemi诊断和治疗指南，抗血小板/抗凝治疗部分与2012 acch/aha ua/nstemi更新版指南推荐相同，对阿司匹林的治疗推荐没有变化，增加了普拉格雷和替格瑞洛两种p2y受体拮抗剂的抗血小板治疗推荐。2012中国ua/nstemi指南具体建议如下：以往未服用阿司匹林的患者，pci术前给予阿司匹林负荷量300mg，已服用阿司匹林的患者术前给予100-300mg口服。未服用过氯吡格雷患者术前给予600mg负荷量，其后75mg维持1年，出血风险低时，术后最初7d可

8、给予双倍剂量氯吡格雷。已服用过氯吡格雷的ua/nstemi患者，可术前再给300-600mg负荷剂量，或口服替格瑞洛负荷量180mg，维持剂量90mg、2次/d；或口服普拉格雷负荷量60mg，维持剂量10mg/d。对于ua/nstemi患者，无论置入bms或des，双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月。中国2012版指南对普拉格雷的使用做了特别说明，对以往卒中和（或）一过性脑缺血（tia）并准备行pci的患者，不建议使用普拉格雷。 与2012年accf/aha ua/nstemi指南和我国ua/nstemi指南不同，2011年esc ua/nstemi指南对抗血小板治疗的推荐非常激进。明确

9、推荐除氯吡格雷之外的两种p2y受体拮抗剂普拉格雷和替格瑞洛。并且，esc指南中对普拉格雷和替格瑞洛的推荐力度明显高于氯吡格雷，中、高危ua/nstemi患者无论初始治疗策略或是否使用氯吡格雷，推荐首选替格瑞洛（氯吡格雷停用），普拉格雷用于ua/nstemi接受pci治疗的患者，不能接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的ua/nstemi患者才接受氯吡格雷治疗。esc指南中氯吡格雷的使用方法和使用剂量与美国和中国的指南相同，对阿司匹林的推荐没有变化。cabg术后推荐尽早使用氯吡格雷或替格瑞洛。2011年esc ua/nstemi指南对普拉格雷和替格瑞洛的副作用重视程度低于2012年accf/aha 指南。

10、虽然欧洲指南对两种新的抗血小板药物推荐级别较高，在临床实践中，我们仍应重视两种药物的适应证以及其副作用发生情况，为今后广泛使用两种药物提供更多的临床依据。 对gpiib/iiia受体拮抗剂的推荐，中国2012版指南以及esc 2011版指南与2012年accf/aha指南相同，力度有所降低，只建议用于有高危缺血风险（ctn增高、糖尿病、st段明显压低）的ua/nstemi患者，同时出血风险低时，实施pci时使用替罗非班，如选用比伐卢定或6h前接受至少300mg氯吡格雷时，则不用血小板iib/iiia受体拮抗剂。 我国2012版ua/nstemi指南与esc 2011版指南以及accf/aha 2012版指南对ua/nstemi抗凝药物的推荐内容基本相同。对保守治疗患者，推荐首选磺达肝奎钠，其次为依诺肝素，再其次为普通肝素。对其他低分子肝素在ua/nstemi中的应用没有推荐。对准备行紧急或早期pci的患者，推荐使用普通肝素、依诺肝素或比伐卢定；当存