第四章 腹部评估

1、协和医院消化内科 周建宁,腹 部 评 估,腹部范围 上壁：膈肌 下壁：骨盆 侧壁：侧腹壁 前壁：前腹壁 后壁：脊柱、腰肌 暴露范围,腹部体表标志及分区,腹部体表标志,肋弓下缘：810肋软骨组成。腹部分区及肝脾测量 腹上角：肋弓夹角，剑突根部。判断体型及肝脾测量 脐(umbilicus)：腹部中心，34腰椎之间。 髂前上棘：髂棘前方突出点。腹部分区及骨穿定位 腹直肌外缘：锁骨中线延续。手术切口及胆囊点 腹中线：前正中线延续。腹部分区 腹股沟韧带：寻找股动、静脉的标志。 肋脊角：12肋骨与脊柱夹角。肾区叩痛部位,腹部分区,腹部分区 四区法,腹部分区 九区法,九区法及体表投影,腹部检查顺序 检查顺序

2、：视、听、触、叩 记录顺序：视、触、叩、听,腹部视诊,腹部视诊方法 被检查者取仰卧位，充分暴露腹部。 检查时间不宜过长，避免腹部受凉。 光线充足柔和。 检查者站于被检查者右侧，自上而下视诊。 观察细小病变时，需切线方向视诊。,腹部视诊方法,一、腹部外形 正常腹部形容：平坦、饱满、低平,腹部膨隆 全腹膨隆：积液(ascites) 积气 巨大包块 局部膨隆：脏器肿大、局部包块等 腹部凹陷,二、呼吸运动 腹式呼吸为主：成年男性及儿童 胸式呼吸为主：成年女性 腹式呼吸减弱：急腹症、腹水、巨大肿块、妊娠 腹式呼吸增强：胸腔疾病,三、腹壁静脉,正常情况下一般不显露,门静脉梗阻 下腔静脉梗阻,静脉血流方向检

3、查手法,四、胃肠型和蠕动波,正常人腹部一般看不到胃肠型 和蠕动波(peristalsis)。 胃肠道梗阻：胃型、肠型及蠕动波,小肠梗阻 大肠梗阻,五、腹壁其他情况,皮疹：传染病、药物过敏、带状疱疹 色素：addison 病、grey-turner 征、cullen征 腹纹：白纹、紫纹（皮质醇增多症） 瘢痕：手术、外伤、感染 腹疝：脐疝、腹股沟斜疝、直疝 肚脐：隆起、凹陷、分泌物 体毛：分布、增多、减少 搏动：腹主动脉瘤、右心室增大,腹部触诊,腹部触诊方法 站位：于被检查者右侧，面对被检查者 体位：仰卧位，两腿屈起，平静腹式呼吸 手法：自左下腹逆时针方向开始。 先非病痛部位，后病痛部位 浅触诊、

4、深触诊,一、腹壁紧张度,腹壁紧张度增加 全腹壁紧张 腹壁强直（板状腹,board-like rigidity） 急性弥漫性腹膜炎腹肌痉挛 腹壁柔韧感（揉面感,dough kneading sensation） 结核性/癌性腹膜炎腹膜增厚，腹腔内脏器粘连 局限性腹壁紧张（局部病变波及腹膜）,二、压痛及反跳痛,压 痛tenderness 反跳痛rebound tenderness,1. 胃炎或胃溃疡 2. 十二指肠球部溃疡 3. 胰腺炎或肿瘤 4. 胆囊炎胆石症 5. 阑尾炎 6. 小肠疾病 7. 膀胱子宫疾病 8. 回盲部病变 9. 乙状结肠病变 10.脾或结肠脾曲病变 11.肝或结肠肝曲病变

5、12.胰腺炎腰部压痛点,髂前上棘,腹膜刺激征（peritoneal irritation sign)： 腹膜炎患者因壁层腹膜受到刺激，所导致的腹肌紧张、压痛及反跳痛，上述体征的范围通常反映了腹膜炎波及范围。,压痛与反跳痛为非客观性体检，必须与患 者进行良好的沟通，体检的同时应注意患者应 答的可信度，并注意患者的精神状况，比如 患者可能因症状严重或情绪紧张致使压 痛范围扩大，程度加剧 某些存在精神或心理障碍的患者可能人 为夸大病情使结果不准确,三、脏器触诊,肝脏触诊 肝脏的体表投影,单手触诊法 双手触诊法 钩指触诊法,肝脏触诊及测量,肝脏触诊注意点,要教会患者腹式呼吸，并与之密切配合 触诊开始的

6、位置宜低，通常可从右下腹开始，另外应注意避开腹直肌 以食指前外侧指腹触诊肝脏 触诊时切勿用力过猛,动作过快 其他易误认为肝脏的腹腔脏器：腹直肌腱划、横结肠、右肾下极,肝脏触诊内容及描述 大小：触及肝脏肿大必须叩诊出肝上界 质地：分三级：质软、质韧、质硬 表面：是否光滑、有无结节 边缘：厚薄、是否整齐 压痛：正常肝无压痛，肝颈静脉回流征 搏动：分传导性搏动和扩张性搏动 摩擦：肝周围炎症时可触及摩擦感 震颤：浮沉触诊法，见于肝包虫病,常见肝脏疾病的体征,脾脏触诊,脾脏肿大测量法,第一测量：锁骨中线左肋缘至脾下缘 第二测量：锁骨中线左肋缘至脾最远点 第三测量：脾右缘至前正中线的距离,脾脏肿大的临床描

7、述,轻度脾肿大:肋下2cm以内 中度脾肿大:脾脏肿大超过肋下2cm,但在脐水平线以上 重度脾肿大:超过脐水平线或前正中线,thanks,pictured by canon 5d mark ii f5.4 1/1600s,thanks,胆囊触诊 手法 单手滑行触诊法或钩指触诊法 murphy 征/courvoisier征,肾脏触诊,输尿管及肾压痛点,季肋点,上输尿管点,中输尿管点,肋脊点,肋腰点,膀胱触诊,在熟练基本手法基础上的合理选择,四、腹部包块 正常腹部可触诊到的包块 腹直肌肌腹及腱划、腰椎椎体及骶骨岬、乙状 结肠粪块、横结肠、盲肠。 异常包块 部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度等

8、。,正常腹部可触诊到的包块,腹部叩诊,一、腹部叩诊音 正常腹部叩诊大部分为鼓音区，肝、脾、增大 的膀胱及子宫、腰肌等部位为浊音区。 浊音区增大：脏器肿大、肿瘤、大量腹水等 鼓音区增大：胃肠胀气、胃肠道穿孔,二、肝及胆囊叩诊 途经 右锁骨中线、腋中线、肩胛线 肝上界 相对浊音界从上自下叩诊，清音变浊音为止 绝对浊音界继续往下叩诊，浊音变实音为止 肝下界 沿右锁骨中线及正中线，从下自上叩诊，鼓 音变浊音为止,正常肝界及测量 正常肝界 上界右锁骨中线第5肋间 右腋中线第7肋间 右肩胛线第10肋间 下界右季肋下缘 肝脏大小 右锁骨中线911cm 前正中线48cm,肝界变化及其意义 肝浊音界扩大 肝癌、

9、肝脓肿、肝炎、肝瘀血、多囊肝 肝浊音界缩小 急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气 肝浊音界消失 急性胃肠穿孔的重要体征,肝及胆囊叩击痛,三、脾脏叩诊,脾脏叩诊 途经 左腋中线 正常脾界 左腋中线911肋间。长度47cm。 脾界变化 扩大 脾肿大 缩小 左侧气胸、胃扩张、肠胀气等,脾脏体表投影,四、移动性浊音(shifting dullness) 移动性浊音阳性：腹腔内游离腹水大于1000ml,移动性浊音,卵巢囊肿与腹水的鉴别,五、肋脊角叩痛,肋脊角体表投影,肾区叩击痛,六、膀胱叩诊 叩诊部位：耻骨联合上方 膀胱空虚时叩诊为鼓音，膀胱充盈时为浊音,腹部听诊,腹部听诊区,肝脏摩擦音,胰腺摩擦音,脾脏摩擦音

10、,肠鸣音,腹主动脉杂音,肾动脉杂音,一、肠鸣音(gurgling sound) 肠鸣音：肠腔内气体和液体随肠蠕动而流动， 产生一种断断续续的咕噜声（或气过水音）。 正常肠鸣音大约每分钟45次。 肠鸣音活跃：每分钟10次以上，音调不高亢 肠鸣音亢进：次多，音亮，调高，伴金属音 肠鸣音减弱：明显少于正常或者数分钟一次 肠鸣音消失：持续听诊35分钟未听到,二、血管杂音 动脉杂音 腹部中央：腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄 左右上腹：肾动脉狭窄 下腹两侧：髂动脉狭窄 肝区左叶：左叶肝癌 静脉杂音 门脉高压：脐周或上腹部，为连续的嗡鸣声,三、摩擦音 临床意义 脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎、胆 囊炎、腹膜炎,四、振水音 正常人餐后或大量饮水后可有振水音，清 晨空腹或餐后68小时以上仍有振水音则提示 幽门梗阻或胃扩张。,消化性溃疡的体征分析,主要体征：上腹部压痛（可呈指点状） 如何描述压痛？ 具体部位 深/浅 轻/明显 发现压痛还应注意哪些体征？ 腹壁紧张度 反跳痛 阳性体征/阴性体征 应注意鉴别哪些疾病？ 心脏/肝/胆囊/胰腺/肠道疾病,消化性溃疡的主要并发症,出血,出血的体征分析 低血容量的表现