老年脂肪性肝病与代谢综合征

1、老年脂肪性肝病与代谢综合征,首都医科大学附属 北京佑安医院 消化科 金 瑞,人的生理寿命应该是多大岁数？,根据世界卫生组织的定义： 65岁以前称为中年人； 65岁-74岁称为青年老年人； 75岁-90岁称为老年人。 按照生物学的原理，哺乳动物的寿命是其生长期的5-7倍。人的生长期用最后一颗牙齿长出的时间计算（20-25岁），因此人的寿命最短100岁，最长175岁。公认的正常寿命应是120岁。,关注健康 时不我待,据研究，人的生命线大致可分为几个阶段： 0-35岁为人生最活跃期，健康期； 35-45岁为疾病形成期； 45-55岁为“高危期”（大多数疾病在此阶段爆发）；应是人生命黄金年龄段之一。属

2、于中年期，事业相对有成，各方面均较成熟。但医学上却将这个时期称为“疾病爆发期”或“高危期。 “英年早逝”的悲剧大都发生在45-55岁年龄段。 这一阶段的中年人要提高保健意识，重视行为医学。不可自恃年富力强，一味拼搏，对健康漠不关心。 55-65岁为安全过渡期； 65岁以后，如果没有明显器质性病变，反而相对安全期；,健康人，你去医院吗？,据国家体育总局对国民体质检测的结果： “该高的低了，该低的高了。” 心脏病的高发年龄下降了15年。 肺活量下降了600-900毫升； 男女平均体重分别增加了1-3公斤； 男女血压分别增高9-13毫米汞柱， 糖尿病人数以平均每天3000人的速度增加。 收入多了，钱

3、多了，但卫生保健知识没有跟上，病越来越多不是物质文明造成的吗？,现代人 懒了,骑车人少了；开车和打车人多了； 吃粗粮人少了；吃山珍海味的多了； 吃青菜的少了，吃大鱼大肉的多了； 爬楼梯的少了，乘电梯的多了； 心情舒畅的少了，心理压力越来越大的多了； 在生活节奏紧张，工作压力巨大的今天，靠吃药，吃补品无法换回健康。 换回健康的真诚忠告：合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡,“富人”身体不太好,中国的富裕家庭已近300万户。但据北京慈明体检中心调查显示：企业主中血脂增高占41.5%；血压升高占21.9%；血糖升高12.57%；心电图异常33.9% ；颈椎病占62.8% ，40.98%的人有胃十二

4、指肠病；32.4%患有脂肪肝，47%患有失眠症，健康状况远比普通体检人群差。 83%的富人表示愿意用金钱换取健康。,新世纪人们主要关注的三大疾病,高脂血症 糖尿病 高血压病,who(1999)代谢综合征诊断标准,糖调节受损、糖尿病 胰岛素抵抗,高血压 140/90mmhg,甘油三酯 1.7mmol/l hdl-c 男性0.9mmol/l 女性1.0mmol/l,中心性肥胖 腰臀比 男性0.90 女性0.85 bmi30kg/m2,微量白蛋白尿 20g/min,bmi (体表面积指数)= 体重（kg）/ 身高（m）2,中华医学会糖尿病分会ms诊断标准,具备以下4项组成成分中的3项或全部者： 一、

5、超重或肥胖 : bmi25.0(kg/m2) 二、高血糖 :fpg6.1mmol/l(110mg/dl)及(或)2hpg7.8(140 mg/dl)，及(或)己确诊糖尿病并治疗者 三、高血压: sbp/dbp140/90mmhg及(或)己确诊高血压并治疗者 四、血脂紊乱 :空腹血tg1.7mmol/l(150 mg/dl) 空腹hdlc0.9mmol/l(35mg/dl)(男)1.0mmol/l mg/dl)(女),代谢综合征的危害: 致动脉粥样硬化因子的网络,动脉粥样硬化,mcfarlane s, et al. j clin endocrinol metab 2001; 86:713718.

6、,遗传因素 环境因素,胰岛素抵抗,高血糖 血脂代谢异常 高血压 内皮功能异常/ 微量白蛋白尿 低纤维蛋白溶解能力 炎症,中心性肥胖,botnia研究： ms(who)对心血管的危害(3570岁),0,5,10,15,20,25,冠心病,心梗,中风,无 代谢综合征,有代谢综合征,患病率 (%),* p 0.001.,*,*,*,isomaa b et al. diabetes care. 2001;24(4):683-689.,6.9年追访 n=3928,botnia研究： ms(who)对病死率的影响(35-70岁),0,5,10,15,20,25,所有原因死亡,心血管疾病病死率,无代谢综合征

7、,有代谢综合征,病死率 (%),isomaa b et al. diabetes care 2001;24(4):683-689.,*,*,* p 0.001.,6.9 年追访 n=3928,代谢综合征火山未爆发时,心脑血管事件发病,老年人富贵病-脂肪肝,脂肪性肝疾患过去在我国少见，因而对它的了解多为近年来的研究资料。 近年随生活水平的提高，饮酒过量或摄入脂肪过多，老年人有迅速增加的趋势。有些地方老年脂肪肝已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，成为肝纤维化和肝硬化重要的前期病变之一。 老年脂肪肝的危害至今刚刚引起公众及医务界的重视。 加强脂肪肝知识的普及和防治的研究为当前面临的重要课题。,脂肪肝

8、是一组肝细胞脂肪变性和脂肪蓄积为特征的临床病理综合征肝脏组织中脂肪（tg)的过度沉积 (5% 肝脏重量 或 30% 的肝细胞),脂肪肝分类 非酒精性脂肪性肝病 （non-alcoholic fatty liver disease, nafld) 酒精性脂肪性肝病 （alcoholic fatty liver disease, afld),nafld （非酒精性脂肪肝）的定义,nafld是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的临床综合征。 nafld疾病谱包括： 单纯性脂肪肝 脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis, nash

9、 ) 脂肪性肝硬化,nafld 流行病学,国外老年人nafld流行现状,在发达国家，老年人肥胖在脂肪肝发病中的作用比嗜酒更为重要，日益增多的脂肪肝主要为nafld。 老年人nafld与肥胖、糖尿病、高脂血症等代谢紊乱关系密切。,老年人nafld的流行现状,西欧、美国、澳大利亚成人nafld检出率1733（平均20%），nash检出率217（平均7%）。 nafld的发病率呈低龄化趋势，肥胖儿童脂肪肝越来越多，脂肪性肝硬化已有报道。日本儿童脂肪肝的患病率为2.6%。,ford es, et al. jama. 2002;287:356-359,代谢综合征的流行病学,美国国家胆固醇教育计划成人治疗

10、组 (atp)代谢综合征的流行程度 (n=8814),代谢综合征和脂肪肝关系图,kotronen a, et al. arterioscler thromb vasc biol. 2008 jan;28(1):27-38,代谢综合征的各个因素与肝脏脂肪堆积的关系,腰围增粗,暴饮暴食 运动减少,肝脏脂肪含量上升,巨噬细胞增生,代谢综合征,血管内皮功能受损,血糖胰岛素,腰围 tg hdl bp,小血管,糖代谢,血小板,老年人不明原因alt升高肝活检结果,hulteranz等对149例肝活检发现，脂肪肝占63%，而肝组织学完全正常者仅占2%。 在mathiesen等的150例中，单纯性脂肪肝60例，

11、nash3例，ald12例，正常肝组织5例。 cotrim等对1500例老年人查体发现alt持续升高112例，其中32例肝活检示，nash20例，病毒性肝炎6例，ald5例。,gastroenterol 2003;98:960-967,248例老年脂肪肝危险因素分析,248例，男/女为141/107，平均年龄64岁 危险因素：肥胖、特别是内脏性肥胖，高血脂、糖尿病、高血压、冠心病、过量饮酒、高脂高蛋白饮食、嗜睡、遗传、服用相关药物等。 单因素分析显示肝炎病毒现症及既往感染与脂肪肝有关，但多元回归分析未能证实病毒性肝炎与脂肪肝的关系。,范建高,等.中华预防医学杂志,1998;32(3):189,

12、老年人脂类代谢障碍是产生脂肪肝的原因,1.食物中脂肪过量可使血中乳糜颗粒异常增高，为肝内甘油三脂合成提供大量前体。 2 .热量摄入过高也可导致脂肪肝； 3 .脂肪组织释放过多游离脂肪酸进入血中，饥饿，创伤及糖尿病时，促进这一过程；,老年人脂类代谢障碍是产生脂肪肝的原因,4 .肝细胞内甘油三脂及游离脂肪酸合成增加，食物中缺乏必需脂肪酸，急性酒精中毒等； 5 .肝细胞内游离脂肪酸清除减少， 6.过量饮酒等抑制肝内游离脂肪酸的氧化； 7 .脂蛋白合成障碍，常发生于脂肪肝后期肝功能的严重受损时。,老年人脂肪肝是怎样形成的？,肝脏是人体重要的消化器官，对脂肪的消化、吸收、氧化、分解、合成、转运等起着重要

13、作用，并保持动态平衡。 把肝脏比成一个加工车间，怎样会产生产品、原料的堆积呢？一是原料进的太多，超过车间加工能力；二是车间工作效率下降产生堆积；三是产品不能及时运出。 老年人摄入的脂肪过多，肝脏代谢脂肪的功能下降，转运能力减低，活动量少，脂肪消耗少，都会造成肝脏脂肪的堆积。,脂质(类）包括哪些物质？,脂质（类）是生物体内的一类重要物质，分为脂肪与类脂两大类 脂肪：指甘油三脂（tg）和各种脂肪酸 类脂：主要指胆固醇（ch） 、磷脂、糖苷脂等,脂质不溶于水，为什么血浆是清亮的？,由食物中吸收的脂质要经过血液循环转运到各个组织去利用和储存。 组织中的脂质则转化为能量和水，或其他物质。 由于脂质不能直

14、接溶解在体内的水溶液环境中，因此必须与能和脂质及脂溶性物质结合的蛋白质-载脂蛋白（apo)形成脂蛋白进行转运。,载脂蛋白（apo)的合成部位？,载脂蛋白（apo)大多数是在肝脏和小肠合成的。然后与脂质结合，以脂蛋白的形式进入到血浆。 因此血浆脂蛋白的变化可以反映全身脂质代谢的变化。,血浆脂蛋白的分类,电泳法 超速离心法 cm(乳糜微粒) 相当于 cm（为肠源性脂蛋白） 前-脂蛋白 vldl(极低密度脂蛋白) -脂蛋白 ldl（低密度脂蛋白） -脂蛋白 hdl（高密度脂蛋白）,脂蛋白的组成,脂蛋白主要由蛋白质，甘油三脂（tg），磷脂，胆固醇(cho)组成 cm：最大；含tg最多，达80-95%；

15、含蛋白质最少（1%）；运输外源性tg的主要形式。脂肪吸收时，小肠粘膜细胞再合成tg，连同磷脂，胆固醇等形成cm。餐后12-14小时血浆中不含cm。 vldl：含tg也多，达50-70%；但其蛋白质含量（10%）较cm高；运输内源性tg的主要形式。肝细胞以葡萄糖为原料合成tg，也可利用食物及脂肪酸合成脂肪，再加上磷脂，胆固醇等即形成vldl。,脂蛋白的组成,ldl：含胆固醇及胆固醇脂最多，达40-50%；由vldl转变而来。是转运肝脏合成内源性胆固醇的主要形式。肝脏是降解ldl的主要器官。 hdl：含蛋白质最多，达50%，故密度最高，颗粒最小。主要由肝脏合成。,载脂蛋白,脂蛋白中的蛋白质部分称为

16、载脂蛋白（apo）迄今已分离出20多种。 主要有apoa;apob;apoc;apod;apoe5类。 apoa又分为a1，a2，a9； apob又分为b100及b48； apoc又分为c1，c2，c3等5类。 不同脂蛋白含不同的载脂蛋白。如hdl主要含apoa1及apoa2；ldl几乎只含apob100；cm含apob48等。,胆固醇的生理功能,人体胆固醇主要由机体自身合成，少量由食物摄取。胆固醇的生理功能主要有两方面： 胆固醇是生物膜的重要成分。 胆固醇是合成胆汁酸、类固醇激素及维生素d等生理活性物质的前体。,“好坏胆固醇”,临床常规测定的总胆固醇（tc）是指血浆中各类脂蛋白所含胆固醇的总

17、和，包括游离胆固醇（fc）和胆固醇酯（ce），分别约占70和30。 总胆固醇（tc）中，低密度脂蛋白胆固醇（ldlc）所占比例很大，而高密度脂蛋白胆固醇（hdlc）所占比例很小。 从与冠心病的关系来看，胆固醇中又可分为“好”胆固醇hdlc和“坏”胆固醇ldlc。,“好胆固醇”-hdl,hdlc是指血浆hdl中所含的胆固醇。 hdl可将胆固醇从周围组织（包括动脉粥样斑块）转运到肝脏进行再循环，或以胆酸的形式排泄，这一过程就称胆固醇逆转运。通过胆固醇逆转运，可以减少脂质在血管壁的沉积，起到抗动脉粥样硬化的作用。 hdlc与冠心病的发展呈负相关关系，hdlc值低的人患冠心病的危险性增加。hdlc水平

18、高者，患冠心病的可能性小。,“坏胆固醇”-ldl,主要功能是将胆固醇转运到肝外组织细胞，是首要的致动脉粥样硬化、脑卒中等疾病的脂蛋白。 由于ldl是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白，其胆固醇的含量占总成分的一半以上，血浆中的总胆固醇（tc）约70是在ldl内。 在一般情况下，血浆tc与ldlc浓度变化基本保持一致。单纯性高胆固醇血症的tc浓度升高，ldlc水平也增高。ldlc水平越高，冠心病的危险性越大,高浓度ldl和低浓度hdl显著增加chd危险度,rodgers pt, et al. pharmacotherapy 2006(26)(5pt2):13s-31s,哪些因素可引起血浆hdlc低

19、下？,（1）遗传：家族性低脂蛋白血症是常染色体显性遗传。 （2）药物：目前所知道的可降低血浆hdlc浓度的药物有雄性激素、受体阻滞剂、甲基多巴和丙丁酚等。 （3）体重：肥胖常伴有血浆hdlc水平降低，体重每增加2.25kg，血浆hdlc水平即下降5。 （4）饮食：低脂饮食在降低血浆ldlc水平的同时，亦使血浆hdlc水平下降。 （5）吸烟。,肝脏在脂类代谢中的作用,1、肝脏是脂类代谢的中心器官，它能合成和储存各种脂类，不仅供应肝脏，而且供应全身的需要。 2、肝脏在血浆脂蛋白代谢中的作用 肝脏借分泌到胆汁内的胆酸来调节肠管对脂类的吸收。 血浆脂蛋白几乎全由肝脏合成，也是各种脂蛋白降解的主要部位。

20、,肝脏在脂类代谢中的作用,3、肝脏有合成脂肪酸的作用。 在肝脏和肝外器官，脂肪酸作为能量来源和能量的储存形式发挥着重要的作用。 肝脏同时进行脂肪酸的氧化 。,肝脏在脂类代谢中的作用,4、肝脏的胆固醇代谢 肝脏是体内合成胆固醇的主要器官。同时又是胆固醇代谢的主要场所。 5、脂质还通过激素在肝脏中重组更新而使其达到动态平衡。,解说老年高血脂的疾病篇,高血脂与脑中风：在农村69岁以上的老人死因第一位的是脑血管意外。为疾病死亡病因的榜首； 高血脂与脑梗塞：高血脂引起的动脉粥样硬化如发生于脑血管就会影响脑供血不足，长期调脂治疗不仅可以治疗还可预防脑梗塞。 高血脂与糖尿病：半数以上的糖尿病都会有高血脂并发

21、症。 高血脂与冠心病：血脂增多（血稠）-血管壁沉积-形成粥样斑块-冠状动脉硬化-心绞痛，心肌梗塞，心律失常，心衰； 高血脂与胆结石，肾脏病，高血压,nafld自然转归,肥 胖,肝脂肪变,脂肪性肝炎,肝硬化,肝功能衰竭,肝细胞癌,肝移植,肝纤维化,50%,15%30%,3%,patrick l. altern med rev, 2002, 7:276-291,5年存活率为67%,10年存活率为59%,50%,33%,研究表明脂肪肝与代谢综合征(ms)密切相关,邱涛等,中国综合临床2006,22(11):988-89,研究结果： 脂肪肝组患者符合ms诊断标准*的比例达43.75% 脂肪肝组肥胖或腹

22、型肥胖、高血压、高tg血症 和/或低hdl-c血症的患病率显著高于对照组,脂肪肝组与对照组 各指标异常的比较(%),体质指数,腹围,血压,空腹血糖,hdl-c,tg,*,*,*,*,*,*,(n=30),(n=80),* p0.05vs对照组,老年人nafld与肝硬化,matteoni 发现59例老年人nafl10年内仅3%发生肝硬化，而73例 nash 5年、10年肝硬化的概率分别为15%和25%。 fassio 对106例老年nafld动态肝活检显示，nash患者肝纤维化进展速率较缓慢，约为丙型肝炎的一半。 farrell 认为，10年内可能有15-25%的nash并发肝硬化，其中30-4

23、0%最终死于肝病，然而nafld发生nash的概率可能仅有10-20%。,影响nafld预后的主要因素,dam-larsen等发现，与酒精性脂肪肝不同，单纯性非酒精性脂肪肝患者肝脂肪变程度与其远期预后无关。 然而，众多研究显示nafld患者远期病死率显著高于同期年龄和性别配对的普通成人。 nafld可使50岁以下患者寿命缩短4岁，50岁以上者缩短10岁。,gut 2004;53:750-55,影响nafld的寿命的因素,方法：420例确诊的nafld，随访4年，其中男性231例，入选时平均64岁。 结果：新发13例肝硬化，13例肝病并发症，1例肝移植；91例糖尿病、96例血脂紊乱、94例高血压

24、。 结果：53例（12.6%）死亡，其中恶性肿瘤15例，冠心病13例，肝病7例，感染6例，copd 2例，充血性心衰2例，肺栓塞、脑卒中、动脉夹层血肿各1例。 仅7例死于肝病。整组病例病死率随血糖增高而显著增加。,adams la, et al. gastroenterology 2005;129:113-21,糖尿病对nafld患者预后的影响,younssi等报道，与88例无糖尿病者相比，44例合并糖尿病的nafld患者肝硬化（25% vs 10.2%)和肝病死率(18.2 vs 2.3%)显著增加。 marchesini等发现，内分泌病区糖尿病住院患者肝活检脂肪性肝炎肝纤维化检出率并不低于

25、肝病病区。 老年糖尿病患者尸检肝硬化检出率高达10%，糖尿病脂肪肝患者肝病死亡可能被心脑血管事件所隐盖。,nafld患者老年心脑血管事件增加,方法：1998年健康体检的450例nafld以及性别年龄相配的1394名对照，随访中分脂肪肝组和无脂肪肝组。 指标：比较2组间心血管事件、脑血管事件、以及冠心病的发病率差异。 结果：脂肪肝组危险因素检出率以及心、脑血管事件以及冠心病发生率均显著高于无脂肪肝组。,hamaguchi m,third jsh nash conference,2004,nafld与老年动脉硬化关系密切,与动脉粥样硬化密切相关的是nafld（非酒精性脂肪肝）而不是酒精性脂肪肝。

26、nafld与动脉粥样硬化享有许多共同的危险因素。,范建高,等.中华预防医学杂志,1998,32:189; world j gastroenterol 2003,9:1106-10,nafld与ms关系的队列研究,方法：对1995-1996年查体b超确诊的358例nafld与性别年龄相配的788例对照，随访至2002年。 结果：脂肪肝组随访中新发代谢紊乱和ms的概率显著高于对照组。 结论：脂肪肝仍是新发代谢紊乱和ms增加的独立危险因素，肥胖可促进脂肪肝患者ms的发生。,范建高,等.肝脏,2006年第3期； 中华内分泌代谢杂志, j gastroenterol hepatol，in press,n

27、afld-当代医学领域的新挑战,患病率高，新发病例不断增加且呈低龄化趋势，已成为慢性肝病的重要病因。 单纯性肝脂肪变可促进慢性肝炎进展；影响胆汁生成和胆囊动力。 脂肪性肝炎可导致肝硬化、肝癌、肝衰竭 nafld 10-50%？nash 15-25%肝硬化30-40% 肝病残疾和死亡。 脂肪肝可通过成脂性改变、加剧ir，促进糖尿病和动脉粥样硬化的发生和发展。,nafld的危害：脂肪肝的后果,15%的患者可以从单纯的脂肪肝转变为肝纤维化、肝硬化 3的患者可能进展为肝功能衰竭或需要进行肝移植治疗,15肝纤维化、肝硬化,3肝功能衰竭,酒精性脂肪肝,脂肪肝和酒精肝基本上相伴相生，严重程度与饮酒量的多少密

28、切相关 ； 酒精量换算公式为：饮酒量（ml）酒精含量（%）0.8（酒精比重）酒精量（克）。 饮酒十年以上，每日所饮的酒中纯酒精含量超过40克，就会导致肝脏的损伤，10%-15%的嗜酒者可发生肝纤维化，但在有肝脏疾病表现的嗜酒者中，50%的患者可出现肝纤维化，最终引起酒精性肝硬化 。,饮入的酒精通常分布在哪些部位？,酒精进入人体，被吸收后进入血液，然后随血液迅速扩散到身体的各个部位，集中在血管分布密集的部位，比如人的脑、肺、肝等器官，并很快达到平衡。 酒精是微脂溶性物质，多溶于水，脂肪组织吸收掉4%的酒精，其余的被含水量高的组织吸收，例如：尿液中的酒精含量就比血清高。,乙醇本身会产生哪些毒性？,

29、（1）乙醇直接对组织细胞产生毒性作用，使线粒体的形态发生变化。 （2）乙醇可引起肝脏内三酰甘油转运障碍。 （3）乙醇影响肝内葡萄糖的合成。造成肝脏糖原缺乏，引起严重的低血糖反应。 （4）乙醇影响蛋白质分泌和解毒作用。,老年脂肪肝与肝癌有关系吗？,脂肪肝本身与肝癌并无直接关系，但脂肪肝的病因之一酒精所造成的肝硬化与肝癌有一定的关系，非酒精性脂肪性肝硬化也可并发肝细胞癌，而且比正常人的发病率高，所以大家要引起重视。 有些西方国家进行过统计，脂肪肝可使50岁以下患者的寿命缩短4年，使50岁以上患者的寿命缩短10年。,老年脂肪肝会有什么样的临床表现？,脂肪肝没有特异性，临床起病隐匿，即使已经发生了脂肪

30、肝，很多病人通常也没有自觉症状，且多呈良性经过，症状轻微。 部分患者仅有轻度的食欲减退、腹胀以及右上腹压迫感或胀满感等不适感觉。极少数患者可出现较严重的右上腹疼痛。,老年人脂肪肝会有什么样的临床表现？,大多数是在健康体检或因其他疾病进行血液或影像学检查时偶然才被发现的。 75以上的病人有肝肿大，多数人为轻度肝肿大，没有明显的压痛。这些症状可能与肝内脂肪浸润导致肝脏肿大、肝包膜过度伸张有关，并可能伴随其它疾病所致。,诊断策略,脂肪肝影像学诊断,方法：b超、ct平扫，必要时加做mri等检查。 优点：判断体内脂肪分布类型和脂肪肝的有无及其程度，反映肝内脂肪分布类型，提示是否存在肝硬化、肝占位、胆道病

31、变。 缺点：存在假阳性和假阴性，不能区分单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎，难以检出小于33%的肝细胞脂肪变。 注意：需与肝硬化、弥漫性肝癌、血色病、糖原累及病、血吸虫病等慢性肝病相鉴别。,正常肝脏ct平扫,脂肪肝ct平扫 肝脏密度低于脾脏,依据血管相对密度来分 轻度脂肪肝：肝血管湮没； 中度脂肪肝：肝血管反转显示，与 肝 实质对比 不明显 重度脂肪肝：肝血管反转显示，并且与肝实质形 成明显的反差。,以ct值阈值 （均值 19.6标准差） 轻度脂肪肝的ct值阈值为28-64hu 中度脂肪肝的ct值阈值为12-44hu 重度脂肪肝的ct值阈值为小于12hu,正常肝脏 (活检正常), 肝脏ct值63hu，脾

32、脏ct值61hu。肝血管在肝实质内显示为低密度的管道结构。,病理证实为轻度脂肪肝的病例，肝脏ct值65 hu，脾脏ct值60hu。肝内血管与肝实质内无法区分，为肝血管湮没征象。,病理证实为中度脂肪肝的病例，肝脏ct值28 hu，脾脏ct值54hu。肝内血管与肝实质相比为高密度，为肝血管反转显示征象,病理证实为重度脂肪肝的病例，肝脏ct值0 hu，脾脏ct值50hu。在有肝血管反转显示征象的同时，肝内血管与肝实质反差明显,肝活检是诊断脂肪肝的金标准,影像学检查对肝内脂肪浸润程度的判断不够精确，因此，一部分患者需通过肝脏组织学检查以查明病因、明确诊断、了解病变程度,实验室检查,肝功能检查： 1.酶

33、学检查：由于脂肪囊肿的破裂及肥大的含脂肪的细胞压迫胆道可出现肝功能异常。其中以alt增高最多见；ast及y谷氨酰基转移酶(ggt)也可升高; 约30严重脂肪肝患者可出现不同程度碱性磷酸酶(简写alp)升高; 2.总胆红素约30的病人轻度超过正常值； 3.血浆蛋白总量改变和白蛋白球蛋白比值倒置。 4.凝血酶原时间延长，应用维生素k可以纠正。,实验室检查,5. 血脂检查 高胆固醇血症； 高甘油三脂血症； 载脂蛋白b(apob)升高； 总游离脂肪酸的升高； 约50高血脂症者可有肝脏脂肪浸润。尤以高甘油三脂血症脂肪肝发生率最高。因此如血清ast升高合并高甘油三脂血症，是诊断脂肪肝较有价值的指标。,早期

34、、长期、综合及个体化,戒酒、控制代谢紊乱 防治糖尿病和心脑血管疾病,逆转肝脂肪变 避免加剧其他肝胆疾病,防治脂肪性肝炎 阻止慢性肝病进展,目的,原则,脂肪肝的治疗对策,减肥对老年肝病的影响,减肥可使肥胖相关转氨酶异常恢复正常 减肥可使肥胖相关脂肪肝完全治愈 减肥对肝炎后脂肪肝以及病毒性肝炎合并脂肪肝亦有良好治疗效果 减肥方法不当、速度过快，可诱发或加剧脂肪性肝炎和纤维化，以及营养不良和胆石症,老年人减肥的适应证,肥胖症 体重超重 体脂增多或腹部脂肪增多 体重增长迅速,如何减重?,设定目标 控制反弹,半年内减去目前体重的5%10%； 只要体重减轻5%以上，就可改善高血糖、高血压、高血脂、脂肪肝，

35、降低血清转氨酶，并减少各种相关疾病的死亡率,目标设定,减肥切记,在短期内大量减重（5kg/月） 追求回到所谓的“ 理想” 但不现实的体重,减肥的措施及其适应证 根据2000年亚太地区肥胖治疗指南改良,改变生活方式：超重和肥胖的基础治疗 a：节制饮食 一日三餐、定时限量，低脂、适量糖类、高蛋白、足量维生素和纤维素的清淡食谱，每日减少热能600kcal。 b：增加运动 中等量、有氧运动，30min/次，4次/w。 c：行为矫正 改变能够助长过度饮食或活动减少的不良生活习惯，戒烟，限酒，合理用药。,减肥的措施及其适应证 根据2000年亚太地区肥胖治疗指南改良,减肥药物治疗：成人bmi23伴2个以上危

36、险因素，bmi30伴腰围增加者，需要应用。bmi25但无其他危险因素，经改变生活方式6个月，体重无明显减轻者(30）可考虑 减肥手术治疗：重度肥胖症可考虑胃成形手术,如何合理饮食,治疗脂肪肝谚语,吃饭七八分饱，上楼走路慢跑。 若要身体安，三分饥和寒 “低热量膳食”： 美国专家的忠告：当你离开饭桌的时候还有点饿，还想吃，你就离开饭桌吧。,老年人健康食品,鸡蛋：平衡膳食的佼佼者。一个受过精的鸡蛋，在条件适合时可以不需要从外界补充任何营养就能孵出一只小鸡，足以说明鸡蛋的营养是非常完美的。 鸡蛋是自然界中含有最优良的蛋白质，不仅蛋白质含量高达13%，而且含有人体需要的所有必需氨基酸。这些氨基酸的比例与

37、人体需要量模式最接近，最适合人体利用。,鸡蛋含11%的脂肪。不过蛋清几乎没有脂肪。蛋黄中的脂肪不仅有必需氨基酸，亚油酸，还含有卵磷脂和胆固醇。人体每天需要300毫克胆固醇（相当一个鸡蛋含量）食物中的胆固醇仅有1/3能被吸收。维生素：a，b2，b12，叶酸。矿物质：铁、钙、锌、硒等。各种禽类的营养价值大致相同,老年人健康食品,老年人健康食品,大豆：降低血清胆固醇的浓度； 大蒜：可消除积存在血管中的脂肪； 生姜：降血脂，降胆固醇； 洋葱：降低血脂，防止动脉粥样硬化；预防心肌梗死； 木耳：降低胆固醇，可减肥和抗癌； 燕麦：降低胆固醇和甘油三脂，预防动脉硬化；,老年人健康食品,红薯：可供给人体大量的胶

38、原和粘多糖物质，保持动脉血管的弹性。 山渣：加强和调节心肌，增大心脏收缩幅度及冠状动脉血流量，降低血清胆固醇含量。 海鱼：降血脂，预防冠心病； 茶叶：提神，强心，利尿，消腻和降脂； 蜜橘：提高肝脏的解毒能力，加速胆固醇的转化；,几个小建议让你的身体更健康,1、减少在外就餐的次数。餐馆的菜肴用油多，而且也很难吃的既卫生又营养。 2、“盘子里就剩一点点了，干脆吃了算了吧。尤其是有了孩子的女性最容易这样做。 3、不做“沙发土豆”。电视节目不必盯着看，可以在屋内走走或收拾家什，既节省时间，又做了简单的身体活动； 4、假装电梯坏了，多爬楼梯，舍得花大把钱去健身房，连3层楼梯也懒得爬； 5、不熬夜。缺少的

39、睡眠无论事后睡多少小时，也无法弥补。否则身体年龄比实际年龄大好几岁。,治疗共识,戒酒与限酒,戒酒是治疗酒精性脂肪肝最根本，最有效的方法，仅此一项即可改变肝病进程。如能戒酒，af一般可于戒酒后4-8周左右恢复或明显改善，ggt和肝肿大均可较快恢复。 酒精性肝硬化已形成，戒酒不能逆转，但可改善活动过程，预后比肝炎肝硬化好； 戒酒不应该是短期行为，应为终生治疗。,运动疗法,有氧运动 步行或慢跑（120步/分）： 运动量 心率 ：年龄+心率为170次/分；每周35天，每次持续2030分钟 游泳、骑自行车、跳舞等 贵在坚持！,哪些老年脂肪肝患者需用保肝药物,伴有肝功能异常的脂肪肝 合并代谢综合征的脂肪肝

40、 肝活检证实为脂肪性肝炎 戒酒、减肥治疗半年仍无效 存在慢性肝病相关症象 快速减肥和/或正规降血脂治疗的预防性用药,降血脂药物对治疗老年脂肪肝有用吗？,由于脂肪肝与高脂血症关系密切，所以降血脂药物对脂肪肝的作用引人关注。 但至今国外尚无降血脂药物防治脂肪肝有效的临床报道，并且降脂药物应用不当极易诱发肝损伤，甚至加剧肝内脂肪沉积。 *不伴有高脂血症的脂肪肝原则上不用降血脂药物.,降血脂药物对老年脂肪肝有用吗？,继发性高脂血症和脂肪肝治疗的首要措施是治疗原发疾病，其次强调改变生活方式，最后才考虑适当的调脂药物治疗。,调脂药物用于脂肪肝的适应证,酒精性和药物性脂肪肝伴有的轻至中度高脂血症，彻底戒酒和

41、停用可疑药物是最好的治疗措施，通常无需应用降血脂药物，但他莫昔芬引起的高脂血症合并脂肪性肝炎例外；,儿童、青少年、孕妇以及75岁以上老人新发的高脂血症和脂肪肝一般也不用降血脂药物治疗。,调脂药物用于脂肪肝的适应证,切记！不可乱用减肥药,因减肥药而致肝损伤和肝衰竭的事情时有发生，也不要相信广告。 药物在脂肪肝的治疗中仅起辅助作用。 超肥胖者应在医生指导下，根据自身条件、病情轻重和肝功能化验等情况，综合判断来选用药物进行合理治疗，切不可盲目用药。在药物治疗的过程中要定期作相应的检查，以帮助确定药物的疗程和治疗效果。 在综合治疗的基础上，熊去氧胆酸(15mg/kg/d)、必需磷脂(易善复)、维生素e

42、、水飞蓟素和牛磺酸等药物，可能有助于改善脂肪肝患者的临床症状、血液生化指标并促进其肝组织学改变康复。,现存问题,老年肥胖患者单纯控制糖脂紊乱很少能使脂肪肝逆转 不伴有体重增加的隐源性脂肪肝，节食运动无助于脂肪肝的消退。 尽管肥胖是老年脂肪肝肯定的危险因素，但是减肥对nafld的改善并不总是有效，部分患者减肥后肝内炎症和纤维化加剧。 减肥方法不当、减肥速度过快（5kg/m)与肝组织学恶化密切相关，中重度nash患者尤易发生。 治疗代谢综合征的药物可导致肝脏毒性，引起药物性肝损伤。,diabetes metab2000;26:98，gastroenterology2002;123:1702,老年脂

43、肪肝治疗,高脂血症脂肪肝患者调脂药物的选择 调脂药物主要选用他汀和贝特类，降血脂的效果与不伴脂肪肝患者相近，但肝内脂肪沉积很少单纯因血脂的改善而减轻，而肝损害的发生率却显著高于无脂肪肝者。为此，通常需要酌情选用肝毒性较小的降血脂药物，必要时适当减少剂量或联合使用保肝药物。,当前的主要降脂药物,1、他丁类（羟甲戊二酰辅酶a还原酶抑制剂）：其作用为抑制胆固醇的体内生成。降低血总胆固醇与低密度脂蛋白-胆固醇水平，降幅为18-55%，降低血甘油三脂7-30%和升高高密度脂蛋白-胆固醇5-15%。且具有抗炎症、抗氧化、减少内皮素生成、减少组织因子表达、抑制血小板聚集、稳定斑块、抗血栓等多方面的抗动脉粥样硬化作用。 目前已经用于临床的有辛伐他丁、洛伐他丁、普伐他丁等。调脂作用与剂量有关。,当前的主要降脂药物,优点：对老年人、合并糖尿病、高血压等的高危人群，预防缺血性脑卒中均有益； 缺点：不良反应最严重的是肌病（横纹肌溶解症），肾衰。与剂量有关。 与大环内脂类、酮康唑，安定类；环孢菌素类，饮酒者，饮西柚汁不能合用。 在活动性和慢性肝病禁用。,当前的主要降脂药物,