缺血性脑血管疾的二级预防

1、缺血性脑血管疾的二级预防,中国脑血管病患者和多血管床病变患者比率高于全球水平,高润霖，吕传真代表中reach研究中国参加者。jama中文版；2007年8月第26卷第4期,入组患者病变部位的比例比较,已发生过一次事件的患者，在其他血管床上面临动脉粥样硬化血栓形成事件的高风险,冠心病 : 24.8% (22.0% 2个血管床; 2.8% 3 个血管床) 脑血管病 : 40.2% (34.3% 2个血管床; 5.9% 3 个血管床) 外周动脉病: 61.5% (48.0% 2个血管床; 13.5% 3 个血管床),cad,cvd,pad,cerebrovasc dis 2008;25:366374,

2、1435例脑卒中患者的血管性危险因素,卒中,高血脂,常查bp,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,90%,htn,dm,hd,缺血组,出血组,危险分层：0-3分，4-6分中危，7-9分极高危,观察到致命性或非致命性卒中的发生率随着esrs的升高而稳步升高,weimar c et al, 代表reach登记研究的研究者们. stroke. 2009 全文待发表,cvd = 脑血管疾病; esrs = essen卒中风险评分;,reach研究中cvd人群验证esrs：预测卒中复发,tia 和小的缺血卒中患者有高的早期卒中复发危险,age 60 岁 blood pr

3、essure 140 / 90 mm hg clinical features: 偏瘫伴/或吞咽异常 durations of symptoms: 10 分钟 etiology: 大动脉粥样硬化血栓形成,af者的危险分级,缺血性脑血管疾病的二级预防基本认识,卒中是可以预防的(下降80%) 二级预防可减少卒中(下降50%) 危险因素越多则受益越多 预防是cost-effective 卒中预防靠系统而非新技术 antihypertensivesstatinsantiplatelet,asa 卒中二级预防的内容,预防干预所降低的相对危险下降,-28,-43,-27,-15,-33,-67,-80%,

4、-70%,-60%,-50%,-40%,-30%,-20%,-10%,0%,降压,症状性颈动 脉内膜剥离,他汀,抗栓,相对危险下降,hankey, lancet 1999;354:1457-63.,戒烟,抗凝,缺血性脑血管疾病的二级预防,控制血压 60岁以上单纯sbp高者，血压下降12mmhg可减少危险36% value研究证明血压的微小差别可有血管事件的显著差别 progress中，血压下降9/4mmhg，卒中危险下降28% meta分析9项研究发现良好的降压可降低复发相对危险29%.血压下降5-6mmhg，可下降卒中危险42%。,jnc 7: 成人高血压分类和处理*,*treatment

5、determined by highest bp categorytreat patients with chronic kidney disease or diabetes to bp goal of 130/80 mm hginitial combined therapy should be used cautiously in those at risk for orthostatic hypotension jnc 7. may 2003. nih publication 03-5233.,asa血压控制,降压药 推荐在急性期后使用 (class i, evidence a). - 对

6、有或无htn者有益 (class iia, evidence b) - 靶目标 bp 不明, 正常bp 为120/80 （ jnc-7） (class iia, evidence b). 生活方式调整 有降低血压作用，应包括其中 (class iib, evidence c). 理想药物 不明，证据支持acei (class i, evidence a).,*chobanian av et al. jama 2003;289:2560-71.,eso推荐 2008 降压降低复发 降压治疗适于高血压和正常上限，小于130/80 获益最主要来自降压，各种药均有益 脑血管保护作用待证实 急性期使用待

7、证实 与认知功能关系待研究,相同不同,progress 试验结果高血压对无高血压,事件/患者 药物 安慰剂,倾向药物,倾向安慰剂,rr (95%ci),卒中,高血压 163/1464 235/1452 无高血压 144/1587 185/1602 总卒中 307/3051 420/3054 重要血管事件 高血压 240/1464 331/1452 无高血压 218/1587 273/1602 总事件 458/3051 604/3054,32% (17 to 44) 27% (8 to 42) 28% (17 to 38) 29% (16 to 40) 24% (9 to 37) 26% (16

8、 to 34),0.5,1.0,hazard ratio,progress collaborative group. lancet 2001;358:1033-41,ccb和acei对cimt的影响比较研究荟萃分析,koshlyama topouchlan pontremoll stanton elvera 所有试验,试验,n,基线 imt (m),改变/年 (m),aceis:ccbs 11:11 18:21 16:15 34:35 63:63 142:145,aceis:ccbs : 680:720 820:840 792:763 1075:1019,aceis:ccbs 22:-104

9、-80:-40 -65:-110 -27:-48 0:-17,-100,-50,0,50,100,倾向 ccbs,倾向 acels,与acei相比，ccb每年更多减少cimt进展23m (95% ci, - 42 to - 4; p0.02),x =4.5, p=0.34,heterogeneity, 23 m ( 42 to 4) p=0.02,差别(m/年, 95% cls),wang jiguang stroke. 2006;37:1933-1940,atpiii 进一步强调分层,*极高危病人心血管疾病+ 1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸

10、烟）、3)代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯 200mg/dl + 非-hdl-c 130mg/dl，伴有hdl-c 40mg/dl)、4)急性冠脉综合征病人,atpiii：不同危险层的干预强度,中国血脂异常防治指南的危险分层,*极高危病人缺血性心血管疾病(chd)+ 1)急性冠脉综合征 2)糖尿病,基于sparcl 研究证据，aha/asa新指南进一步扩大了他汀强化干预人群,2006卒中二级预防指南,2008年更新指南,卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降ldl-c的目标值为100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者ldl-c 70mg/dl。,基于sparcl研

11、究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中或tia的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险。,adams rj, et al. stroke. 2008;39.,基于sparcl 研究证据，eso新指南进一步扩大了他汀干预人群,一级预防： 应常规检测血胆固醇水平。如果胆固醇水平升高(如ldl-c150 mg/dl；3.9mmol/l），建议进行生活方式干预(class , level c) 和他汀治疗(class , level a) 二级预防： 非心源性的卒中患者，建议他汀治疗(class , level a),cerebrovasc dis 2008;25:45750

12、7,40%,极 高 危 (i),极 高 危 (ii),高危,2.6mmol/l （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40%,中华内科杂志，2008年10月第47卷第10期,中国专家共识他汀治疗方案和ldl-c目标值,* old recommendation: class iia, level a,er-dp = extended-release dipyridamole; asa = aspirin; cp = clopidogrel,nice. ta90. 2005. diener et al. akt neurol 2007; 34: 8-12. adams et al. strok

13、e 2008; 39: 1647-1652. albers et al. chest 2004; 126 (3 suppl): 483s-512s. eso guidelines 2008. publication pending in cerebrovasc dis.,缺血性卒中/tia二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,建议一： 非心源性栓塞的缺血性卒中/tia患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（i类推荐，a级证据） 缺血性卒中/tia后应尽早启动抗血小板治疗（i 类推荐，a级证据）

14、如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（i类推荐，a级证据）,reference: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 chin j intern med, march 2009, vol. 48. no. 3,缺血性卒中/tia二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,建议二： 氯吡格雷(75mg/日) 、阿司匹林(50325mg/日)、缓释双嘧达莫(200mg)与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（i类推荐，a级证据）。 依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗（ii类推荐，c级证据）。 脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死

15、病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日)（i类推荐，b级证据）。,reference: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 chin j intern med, march 2009, vol. 48. no. 3,asa 糖尿病控制,对糖尿病者应更严格控制血压和血糖 bp 目标130/80 mm hg (class iia, evidence b) aceis 和arbs 推荐为一线药 (class i, evidence a). 血糖应控制接近正常血糖水平以减少小血管并发症 (class i, evidence a) 和可能的大血管并发症(class iib

16、, evidence b). 糖化血红蛋白目标 7% (class iia, evidence b).,行为生活方式调整,吸烟: 应鼓励所有既往吸烟患者戒烟 (class i, level c). 酒精: 在卒中发病前饮酒过多者应停止或减少饮酒 (class i, level a). 肥胖: 降低体重适于所有体重过高的患者 (class iib, level c). 活动: 一些证据提示躯体活动对各种心血管危险因素有益 (class iib, level c).,症状性颈动脉病,同侧严重 (70%-99%) 颈动脉狭窄, 推荐cea (class i, evidence a). 同侧中等度 (

17、50% -69%)颈动脉狭窄, 根据年龄、性别、共病和症状严重程度考虑cea (class i, evidence a). 狭窄 70%) 手术困难 - 有增加手术危险、cea后再狭窄等情况 cas 的围治疗期残疾和死亡率应不超过 4% -6% (class iia, evidence b).,asa 房颤推荐,有持续或阵发af者，推荐根据inr调整剂量的华法令 (靶 inr 2.5, 范围 2.0-3.0) (class i, evidence a). 不能用抗凝者，推荐asa每日 325 mg (class i, evidence a).,阵发性、持续性或永久性af,判断卒中/血栓风险,高危 缺血性卒中/tia或血栓性事件史 年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病 瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据,中危 年龄65岁，无高危因素 年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,低危 年龄65岁，无中危或高危因素,华法令抗凝治疗,考虑抗凝治疗或阿司匹林,如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d,华法令禁忌症？,有,无,华法令治