江苏省血液净化技术临床应用申请书

1、附件2：江苏省血液净化技术临床应用申 请 书申请单位主管部门申请日期 年 月 日江 苏 省 卫 生 厅 印 制二一年元月填 写 说 明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读江苏省血液净化技术管理规范（试行）。二、本申请书应附如下资料：1、医疗机构执业许可证（复印件）；2、医院评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）；4、拟开展血液净化技术的执业医师和注册护士名单及其专业履历；5、与拟开展的血液净化技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明及抢救治疗意外必要的急救设备和药品说明；设备须提供营业执照、生产许可证、产品

2、注册证、进口许可证等复印件。6、血液净化技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括工作人员管理制度、收费管理制度、安全管理制度、设备维修保养制度、感染管理制度和质量控制制度等）；三、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。四、本申请书一式10份，打印时请用a4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。医疗机构基本情况医院名称地 址邮政编码性 质综合性医院（ ）专科医院（ ）其它：医院等级（ ）级（ ）等法人代表联系电话联系人联系电话编制床位职工总人数服

3、务区人口数附近4公里内有无血透机构是 否肾内科设置时间：床位数： 张，透析单元 个。是否为临床重点专科：省级 市级 否医生人数 ，高级职称 人， 中级 人 ， 初级 人， 护士人数 ，高级职称 人， 中级 人， 初级 人。科主任概况姓 名年 龄学 历技术职称从事专业年限学术任职联系电话电子邮件血透中心(室)主任概况姓 名年 龄学 历技术职称从事专业年限学术任职联系电话电子邮件血透中心(室)护士长概况姓 名年 龄学 历技术职称从事专业年限学术任职联系电话电子邮件医疗机构意见：负责人： （公 章） 年 月 日市卫生行政部门审核意见： 负责人： （公 章） 年 月 日省级专家组意见：组长： 年 月

4、日省卫生厅医政处审核意见：负责人： （公 章） 年 月 日省卫生行政主管部门审批意见：负责人： （公 章） 年 月 日附件3：江苏省血液净化技术临床应用培训基地申 请 书申请单位主管部门申请日期 年 月 日江 苏 省 卫 生 厅 印 制二一年元月填 写 说 明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读江苏省血液净化技术管理规范（试行）。二、本申请书应附如下资料：1、医疗机构执业许可证（复印件）；2、医院评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）；4、血液净化中心执业医师和注册护士名单及其专业履历；5、与拟开展的血液净

5、化技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明及抢救治疗意外必要的急救设备和药品说明；设备须提供营业执照、生产许可证、产品注册证、进口许可证等复印件。6、血液净化技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括工作人员管理制度、收费管理制度、安全管理制度、设备维修保养制度、感染管理制度和质量控制制度等）；三、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。四、本申请书一式10份，打印时请用a4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。医疗机构基本情况医院名称地 址邮政编码医院等级（ ）级（ ）等法人代表联系电话联系人联系电话编制床位职工总人数肾内科设置时间：床位数： 张，透析单元 个。每年出院肾衰竭患者 例。是否为临床重点专科：省级 市级 否医生人数 ，高级职称 人， 中级 人 ， 初级 人， 护士人数 ，高级职称 人， 中级 人， 初级 人。科主任概况姓 名年 龄学 历技术职称从事专业年限学术任职联系电话电子邮件血透中心(室)主任概况姓 名年 龄学 历技术职称从事专业年限学术任职联系电话电子邮件血透中心(室)护士长概况姓 名年 龄学 历技术职称从事专业年限学术任职联系电话电子邮件医疗机构意见：负责