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文档简介

1、2021/4/6,1,股骨颈骨折 (fracture of neck of femoral),2021/4/6,2,定义:股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 特点:1,常见,约3.58% 2,老年,尤以女性较多(骨质疏松) 3,不愈合率1020(剪力较大),坏死率2040(血供不良),2021/4/6,3,股骨颈骨折,1,2,3,4,解剖概要,病因与分类,临床表现与诊断、鉴别诊断,治疗、展望,2021/4/6,4,股骨头,股骨颈,大转子,小转子,转子间线,Anatomy,解剖概要,2021/4/6,5,110140,平均127 。 140 髋外翻 110 髋内翻,Anatomy,颈干角,股骨颈长

2、轴线与股骨干纵轴线之间的夹角,2021/4/6,6,前倾角,股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度 正常为1215,Anatomy,2021/4/6,7,认识二个角,颈干角:股骨颈与股骨干之 间的内倾角。 正常值:110140,前倾角:颈中轴线与股骨两髁中点连线所成夹角。 正常值:1215,Anatomy,2021/4/6,8,Ward三角:在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域,在老年人骨质疏松时,该处仅有脂肪填充。 股骨距:位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板,是股骨体后内侧皮质向松质内的延伸。是股骨上端偏心性受载的着力点。,骨小梁结构,2021/4/6,9,骨小梁结构,Ana

3、tomy,2021/4/6,10,2021/4/6,11,股骨距冠状面扫描CT片(LT:小转子C:股骨距GT:大转子),Anatomy,X线片示股骨距横切面,其内段致密,外段疏松,股骨矩,股骨距:实际上为股骨干后内侧皮质骨的延伸,其厚度基本相同。在股骨外旋超过30度时,可在前后位X线上显示。,2021/4/6,12,Singh指数,Singh和同事认为,这些初级及次级骨小梁结构的存在与否是判断骨质缺乏的标准,他们调查了35例患者的髋部X线片和髂骨活检的组织切片。从这些评估里,Singh根据没有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级。级,级是指所有的5组骨小梁结构都存在,级是指严重的骨质丢失,有

4、证据表明所有的骨小梁组均有丢失,包括一部分初级压力骨小梁组。以后的研究发现,骨折稳定的失败与低Singh指数分级之间有联系。 骨与关节损伤上有讲到其中3级和4级之间过渡很重要,因为主要抗张力骨小梁的不连续使得内固定的效应大为降低,有人用尸体试验并通过临床证明:骨的机械强度在4级以上者,内固定成功率为80%,3级以下者则为20%。因此手术前拍摄质量合乎要求的正位X片,对骨小梁的分布进行分析,是有临床实际意义的,而且是十分必要的。,2021/4/6,13,髋部骨小梁分级图,股骨近端的机械强度分级 (1)6级;(2)5级;(3)4级;(4)3级;(5)2级(6)1级,2021/4/6,14,髂股韧带

5、(最强大)(起自髂前上棘,经过关节囊前方止于转子间线。限制髋关节过伸) 耻股韧带(限制大腿的外展及旋外运动) 坐股韧带(限制旋内运动) 圆韧带(位于关节囊内。连接股骨头小凹及髋臼横韧带),关节囊及韧带,髂股韧带(最强大),耻股韧带,坐股韧带,圆韧带,Anatomy,2021/4/6,15,包绕股骨头和股骨颈,只有股骨颈后外侧小部分露出囊外,髂股韧带,耻股韧带,坐股韧带,Anatomy,关节囊及韧带,股骨内旋和伸直时,关节囊被拉紧,股骨外旋和微屈曲时,关节囊最松弛,2021/4/6,16,圆 韧 带,股骨内旋和伸直时,关节囊被拉紧,股骨外旋和微屈曲时,关节囊最松弛,Anatomy,关节囊及韧带,

6、2021/4/6,17,小凹动脉:闭孔动脉分支,股骨头圆韧带,1/20 股骨干滋养动脉升支 关节囊外动脉环:旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环,是主要血液供给来源, 2/3 4/5,Anatomy,股骨头的血供,2021/4/6,18,2021/4/6,19,股骨头的血供,Anatomy,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。 动物实验:头下骨折股骨头血流减少83%,颈中部骨折减少52%,股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面,因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。,2021/4/6,20,1暴力 多为间接暴力所致(老年人多见):典型受伤姿势是跌倒,髋关节旋转内收,臀部先着地。 为

7、什么老年人多见?因股骨颈部细小,为松质骨与密质骨交界处;老年人骨质疏松,该部位脆弱,有时仅受到轻微的旋转外力即可引起骨折。,病因,2021/4/6,21,儿童、青壮年多由车祸、高处坠下等强大暴力引起。暴力分为:强大的直接暴力;间接暴力杠杆作用(股骨颈抵于髋臼后缘)。还有激素引起骨质疏松,则青壮年较小暴力也可引起。,病因,2021/4/6,22,分类,头下型,经颈型,基底型,按骨折部位,骨折线越接近于股骨头,骨折近端血供越差,发生股骨头却学坏死的可能性也越大,2021/4/6,23,分类,骨折线与双侧髂嵴连线(水平线)所成的角度 角度越大,剪式应力越大,骨折断端间接触面积越小,骨折越不稳定。,按

8、骨折线的方向(Pauwels分类),2021/4/6,24,外展型: Pauwels角50不稳定,按骨折线的方向(Pauwels分类),分类,2021/4/6,25,A、外展型:linton角30,股骨干急骤外展及内收肌的牵拉下发生,骨折断端间外侧嵌插。局部剪力小,较稳定,血供破坏少,愈合率高。部位多在头下部。,按骨折线的方向(Linton分类),分类,2021/4/6,26,B、内收型:linton角50,股骨干急骤内收及外展肌(臀中、小肌)的牵拉发生。无嵌插,远端内收上移,剪力大,不稳定,血供破坏较大,愈合率低。部位多为颈中部,亦可发生在头下部或基底部。,按骨折线的方向(Linton分类)

9、,分类,2021/4/6,27,按X线表现(Linton分类),分类,C、中间型:30linton 角50。 由于骨折线多呈螺旋型,股骨头及股骨颈的移位和旋转,因此,测量往往不易准确,当需复位后测量。,2021/4/6,28,分类,按移位程度: 型:不完全骨折 型:完全骨折,无移位 型:完全骨折,部分移位 型:完全骨折,完全移位,按移位程度(Garden分类),2021/4/6,29,Garden I,2021/4/6,30,Garden II,2021/4/6,31,Garden III,部分移位及嵌插 股骨头外展 股骨颈外旋及移位,2021/4/6,32,Garden IV,完全骨折并完全

10、移位 股骨颈外旋及上移 关节囊及滑囊破坏严重,2021/4/6,33,临床表现及诊断,病史:外伤史,症状与体征: 1.畸形:轻度屈髋、屈膝及外旋畸形45 60。 2.疼痛:局部压痛,轴向叩击痛阳性。 3.肿胀:多为囊内骨折,故可不明显,2021/4/6,34,临床表现及诊断,症状与体征: 4.功能障碍:无移位或嵌插骨折的患者伤后数天可能仍能活动。 5.患肢短缩:大转子上移:大转子在(Nelaton线之上);大转子与髂前上棘间距离缩短。,2021/4/6,35,患肢短缩,Bryant三角底边缩短 (平卧位),股骨大转子顶端在Nelaton线之上 (侧卧位),2021/4/6,36,影像学检查,X

11、片:骨盆正位,髋关节正侧位 螺旋CT三维重建 MRI:隐匿性骨折,怀疑股骨颈骨折,X线片未见骨折线,应按嵌插骨折处理,3周后再拍片复查,2021/4/6,37,2021/4/6,38,老年女性,轻微外伤史,左髋疼痛,仍可行走。 X片:股骨颈的下方有很细小的硬化区 MRI:股骨颈线性信号减弱 诊断:股骨颈骨折,Femoral Neck Fracture,2021/4/6,39,与转子间骨折的鉴别,2021/4/6,40,治疗,治疗原则:早期无创伤复位,合理多钉固定,早期康复。人工关节置换术只适用于65岁以上,Garden、骨折且能耐受手术者。,2021/4/6,41,保守治疗:无明显移位的外展

12、“嵌插”型骨折或患者 不能耐受手术,牵引或防旋鞋:卧床812周,3月后扶拐不负重下地,6月弃拐行走。,2021/4/6,42,保守治疗,骨折在早期有移位的可能,需定期复查床旁X片,如骨折有移位,股骨头缺血坏死的危险性随之增加,需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术,内固定治疗,特别是年轻病人和活动较多的老年人。 保守治疗期间注意患者的护理,预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。,2021/4/6,43,手术治疗:移位不稳定骨折,(一)复位内固定:全身情况稳定,没有慢性疾病,有较高功能要求,骨质治疗较好的患者 (二)人工关节置换术:65岁,有慢性疾病,骨质条件不佳,股骨头下型骨

13、折,依从性差的患者,2021/4/6,44,1.闭合复位,(1)适应症:适用于所有类型骨折,包括无移位或者有移位者。(2)闭合复位方法:手法复位或牵引复位。目前多采取术前骨牵引复位法。,复位内固定,2021/4/6,45,1 屈髋及至90,沿股骨干纵轴向上牵引;2 内旋、外展患肢 3 保持内旋外展,将下肢伸直; 4 骨折复位后,下肢不外旋,手法复位,2021/4/6,46,骨牵引复位,骨牵引复位法:在外展中立位行骨牵引,重量为身体重量的1/7-1/9,牵引2-3d后复查拍片,如尚未复位者调整牵引重量及方向,应在1周内完成复位。,2021/4/6,47,(3)复位判断标准:多用Garden对线指

14、数判断复位。正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160交角,侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈180。,2021/4/6,48,完美的复位带来好结果,2021/4/6,49,在正位片上,160或180,或侧位片角度偏差20,为不可接受,需再次复位,2021/4/6,50,2.切开复位,如果经2次或3次手法复位后位置仍不满意,应行手术切开在直视下复位,一般采用Watson-Jones入路,向近端和前侧稍延伸,切开皮肤、筋膜,剥离并向前牵开部分股外侧肌,向后牵开臀中小肌,显露关节囊,用骨刀插入前面的骨折间隙撬拨复位。如果患者年龄大于70岁则行关节置换术。,复位内固定,2021/4/6,51

15、,3.内固定,复位内固定,(1)三刃钉内固定:1931年Smith-Petersen首创,治疗率提高到70-80%。缺点:钉体太粗并需用锤子打入,对骨小梁破坏大,导致无菌坏死无加压作用,导致骨不连。(2)动力髋螺钉内固定:适用于股骨颈基底部骨折及严重的粉碎性骨折,骨质疏松者。,2021/4/6,52,滑动加压螺钉(DHS),2021/4/6,53,3.内固定,复位内固定,(3)加压空心螺纹钉内固定:适用于年轻、松质骨密度较高的患者。3根空心钉按三角形平行拧入,使骨折面得到均匀加压。是目前最常用的内固定方法。,2021/4/6,54,2021/4/6,55,三枚空心加压螺纹钉固定:目前临床最常用

16、的手术方法,一般三枚螺钉钉尾呈倒品字形,一枚在下靠近股骨距,两枚在上且一前一后。,2021/4/6,56,关于空心钉和SHS(滑动髋螺钉):空心钉:手术时间更短,术中出血少,感染率低,抗旋转强度更好。 SHS:抗屈曲和剪力负荷好于空心钉,内固定失败率更低,减少翻修需要。 两组死亡率,再手术率没有差别。SHS并没有增加股骨头缺血坏死风险。 Bhandari M, et al. Optimal internal fixation for femoral neck fractures: multiple screws or sliding hip screws? JOT. 2009 Jul;23(6

17、):403-7.,2021/4/6,57,3.内固定,复位内固定,(4)固定骨折同时植骨: 游离植骨 带蒂植骨:缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。,2021/4/6,58,2021/4/6,59,(二)人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 (1)人工全髋关节置换 (2)人工股骨头置换,2021/4/6,60,人工股骨头置换术 A、适应症:a、年龄:6570岁以上高龄患者。b、全身情况:一般来讲全身情况不是很好,估计难以耐受两次手术者,更应考虑行置换术,但需要患者能承受本次手术。C、局部情况:新鲜骨折;头下型骨折或头颈型骨折中的lint

18、on角70,而有移位的。陈旧骨折;骨折不愈合或股骨头已坏死,且无髋臼退行性病变及严重疏松,年龄可适当放宽至60岁以上。,2021/4/6,61,B、方法: 去股骨头换人工股骨头。 C、手术并发症:a、术中:骨折。b、术后:感染,脱位(前倾角过大)。c、晚期:人工股骨头下沉,髋臼磨损。 此法目前已经很少用,多用于75岁以上高龄患者 。,2021/4/6,62,人工股骨头置换(半髋关节),2021/4/6,63,全髋关节置换术:人工股骨头置换术的适应症患者,均宜做,年龄可放宽至55岁,是目前临床较常用的手术方式。,2021/4/6,64,2021/4/6,65,人工全髋关节置换(全髋关节),202

19、1/4/6,66,并发症及其处理,1.骨折不愈合(10-20),2021/4/6,67,影响不愈合的因素 A、年龄:年龄越高,愈合越困难,70岁为年龄界限:70岁以下不愈合率10;70岁以上不愈合率50%。 B、治疗时间:趋向尽早手术,两周以内手术内固定,不愈合率少;两周以上,不愈合率增加。 C、骨折移位程度:公认的影响骨折愈合的重要因素。移位越严重,其愈合越困难。内收型,Garden、型,骨折不愈合率高。,2021/4/6,68,治疗: A、粗隆间内移截骨术:截骨面由大粗隆下斜向小粗隆上方,截断后,保持大粗隆勿上移和外展,将截骨远端推向内侧,托住近端及股骨头,截骨部做内固定(钢板螺钉)。作用

20、:a、减少股骨颈所受的剪力;b、减少下肢活动时对骨折愈合的不利影响;c、使臀中、小肌张力增加,增加髋的稳定性。适应症:股骨头未缺血型坏死,小粗隆仍在头下方。,2021/4/6,69,B、植骨术:必须先进行复位内固定。 a、游离植骨:取腓骨或髂骨取条状骨植入,方向与内固定方向一致;b、肌蒂骨瓣植骨:股方肌、缝匠肌骨瓣较多用;c、带血管骨瓣植骨:旋髂深动脉骨瓣。,2021/4/6,70,C、人工股骨头置换术。 D、全髋关节置换术。,2021/4/6,71,2股骨头缺血性坏死(20-40),2021/4/6,72,引起股骨头缺血性坏死的因素 A、年龄:儿童和青壮年较老年人坏死率高。儿童、青壮年骨折常

21、需强大暴力。移位的血管损伤严重,复位困难,此外儿童因a、圆韧带常供血不足,且与关节囊支吻合少;b、骺软骨板形成一个血运屏障,从而降低了血管损伤后的代偿能力。,2021/4/6,73,B、骨折本身的条件:骨折部位越高,移位越严重,坏死率越高。部位高进入股骨头的血运被阻断越多。移位程度是与外力大小和血管损伤程度成正比。 轻度移位坏死率15.7。 中度移位35.7。 重度移位坏死率51。,2021/4/6,74,C、复位质量:与股骨头发生坏死有密切关系。影响最大者为股骨头的旋转,其次为复位和手术中过度股骨头牵引或骨折分离。,股骨头旋转,圆韧带拉紧或受压,血运受阻,不能与髋关节面完全对称,造成髋关节退行性病变,引起坏死,失去正常负重时的应力,使骨小梁继发萎

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