妊娠期糖尿病风险管理更新版

1、2013.8,妊娠期糖尿病的风险管理,整理ppt,妊娠期糖尿病的流行病学妊娠期糖尿病风险管理中的预测、预防和营养干预妊娠期糖尿病风险管理中的过程管理,主要内容,整理ppt,妊娠期糖尿病的流行病学妊娠期糖尿病风险管理中的预测、预防和营养干预妊娠期糖尿病风险管理中的过程管理,主要内容,整理ppt,中国糖尿病人群不断攀升且呈现发病年轻化的趋势,美国2011年1月报告，美国目前有2580万人患糖尿病，占全国人口的8.3%。 2030年对世界经济将造成天文数字4900亿美元损失！ 中国2011年11月,中国糖尿病的患病率在近10年翻了近两倍，达9.7%，已经成为世界第一糖尿病大国，高过世界平均水平的6.

2、4%。同时，中国糖尿病高危人群也在扩大，约有1.5亿人。 上海最新的调查表明：2002-2009是糖尿病患者增长最快的阶段。根据新英格兰医学期刊 2012年3月25日发表的中国国家糖尿病与代谢紊乱研究组2010年完成的研究报告，中国有超过9200万成年人患有糖尿病！呈现发病年轻化的趋势。,整理ppt,妊娠期糖尿病发生率极高1、2、3,随着糖尿病和高龄产妇越来越多，全球妊娠期糖尿病发生率也在不断增加:,5,杨慧霞.妊娠糖尿病诊断新标准及其启示.中国糖尿病杂志.2011,19(9):711-713. Karcaaltincaba D, et al. Prevalence of gestationa

3、l diabetes mellitus and gestational impaired glucose tolerance in pregnant women evaluated by National Diabetes Data Group and Carpenter and Coustan criteria.Int J Gynaecol Obstet. 2009;106(3):246-9. Buckley BS,et al. Gestational diabetes mellitus in Europe: prevalence, current screening practice an

4、d barriers to screening. A review. Diabet Med. 2012, 29:844-854,7.3%,3.17%4.48%,2%6%,妊娠期糖尿病较血糖正常的孕妇面临更高风险1、4、5,妊娠期糖尿病与血糖正常的孕妇相比结局更差,6,产后 糖尿病风险 7.34倍,1.杨慧霞.妊娠糖尿病诊断新标准及其启示.中国糖尿病杂志.2011,19(9):711-713. 4.Bellamy L. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysi

5、s. Lancet.2009;373(9677):1773-9. 5.Gonzlez-Quintero VH, et al. The impact of glycemic control on neonatal outcome in singleton pregnancies complicated by gestational diabetes. DiabetesCare. 2007 ;30(3):467-70.,新生儿 低血糖风险 31%,妊娠期糖尿病妇女vs.血糖正常孕妇,巨大儿 风险 68.8%,子代糖尿病 风险 6-19倍,妊娠期糖尿病导致母亲和子代严重不良结局,妊娠期糖尿病导致母亲

6、和子代严重不良结局6,7,6.Wang Z, et al. Incidence of adverse outcomes associated with gestational diabetes mellitus in low- and middle-income countries. Int J Gynaecol Obstet. 2013 ;121(1):14-9.,众多危险因素与妊娠期糖尿病发生风险增高相关7、8、9,既往糖尿病史 既往妊娠期糖尿病或葡萄糖不耐受 既往不良妊娠结局 属于高危种族（例如：美籍西班牙裔、南亚人、 太平洋岛民等） 既往不良孕产史（巨大儿体重4.5kg、畸形儿、死胎）

7、,8,7.Teh WT, et al. Risk factors for gestational diabetes mellitus: implications for the application of screening guidelines. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2011; 51: 2630 8.Poel YH, et al. Vitamin D and gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Eur J Intern Med. 2012 Jul;23(5):465-9.

8、 9.蒲杰,李蓉,王浩等.成都市妊娠期糖尿病相关危险因素分析. 四川医学.2010,31(7):873-875,既往糖尿病史 既往妊娠期糖尿病或葡萄糖不耐受 既往不良妊娠结局 属于高危种族（例如：美籍西班牙裔、南亚人、 太平洋岛民等） 既往不良孕产史（巨大儿体重4.5kg、畸形儿、死胎）,年龄30岁 BMI30kg/m2 肥胖 维生素D缺乏 尿糖 高血红蛋白血症 高脂血症,肥胖人群妊娠期糖尿病发生风险最高,随着BMI增高（尤其是30kg/m2），妊娠期糖尿病发生概率增高10,9,10.Kim SY, et al. Racial/ethnic differences in the percent

9、age of gestational diabetes mellitus cases attributable to overweight and obesity, Florida, 2004-2007. Prev Chronic Dis. 2012; 9: E88.,分析2004-2007年佛罗里达州的出生证明和产妇出院数据，评估超重和肥胖对各种族/人种GDM发生风险的影响 GDM：妊娠期糖尿病,高龄孕妇更易发生妊娠期糖尿病,与非糖尿病孕妇相比，妊娠期糖尿病患者的年龄更高11,10,11.Oldfield MD, et al. Long term prognosis of women wit

10、h gestational diabetes in a multiethnic population. Postgrad Med J.2007 Jun;83(980):426-30.,在1995-2001年间诊断为GDM的189例孕妇中进行回顾性随访研究，评估其长期预后。,P0.05,糖尿病患者存在多种维生素矿物质缺乏12,12.Walker AF, Marakis G, Simpson E, et al. Hypotensive effects of hawthorn for patients with diabetes taking prescription drugs: a random

11、ised controlled trial. Br J Gen Pract. 2006; 56(527): 437443.,国外一项随机、对照研究中对79例2型糖尿病伴高血压患者营养素摄入状况的调查结果显示：研究人群中维生素D摄入量未达RNI的患者百分比为71% 、钾为48%、硒为46%、铜为35%、碘为29%、维生素A和E均为 27%、镁为16%、叶酸为8%,未达RNI的患者百分比(%),调查对象=79例2型糖尿病伴高血压患者,71,48,46,35,29,27,27,16,8,0,20,40,60,80,维生素D,钾,硒,铜,碘,维生素A,维生素E,镁,叶酸,整理ppt,糖尿病患者体内多种

12、矿物质水平明显下降13,60.5,54.7,10.4,* 49.9,* 43.4,* 6.9,0,10,20,30,40,50,60,70,铬(g/L),锰(g/L),锌(mg/L),对照组(n=43),糖尿病组(n=72),男性(46-60岁),* 与对照组相比, P0.001,58.9,51.3,8.9,* 44.6,* 41.9,0,10,20,30,40,50,60,70,铬(g/L),锰(g/L),锌(mg/L),对照组(n=37),糖尿病组(n=65),男性(61-75岁),* 与对照组相比, P0.001,一项横断面流行病学研究，比较2型糖尿病患者和正常人群全血中铬、铁、锰、锌、

13、镍等必须微量元素的水平。结果显示：糖尿病患者全血中锌、铬和锰水平明显低于对照组非糖尿病患者,13.Kazi TG, Afridi HI, Kazi N, et al. Copper, chromium, manganese, iron, nickel, and zinc levels in biological samples of diabetes mellitus patients. Biol Trace Elem Res. 2008 Apr;122(1):1-18.,59.2,58.2,10.9,* 44.2,* 47.2,0,10,20,30,40,50,60,70,铬(g/L),锰(

14、g/L),锌(mg/L),对照组(n=47),糖尿病组(n=63),* 7.2,* 与对照组相比, P0.001,女性(46-60岁),54.2,52.9,9.2,* 44.7,* 43.3,0,10,20,30,40,50,60,铬(g/L),锰(g/L),锌(mg/L),对照组(n=39),糖尿病组(n=71),* 与对照组相比, P0.001,* 6.4,女性(61-75岁),* 5.4,整理ppt,维生素D与妊娠期糖尿病(GDM)密切相关,维生素D缺乏 （15ng/ml）,13,14.Senti J, et al. Maternal vitamin D status as a crit

15、ical determinant in gestational diabetes. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2012,41: 328-338. 15.Wang O, et al. Association between vitamin D insufficiency and the risk for gestational diabetes mellitus in pregnant Chinese women.Biomed Environ Sci, 2012; 25(4):399-406,维生素D每降低5ng/ml， 妊娠期糖尿病风险增高1.29倍,GD

16、M风险 2.66倍,GDM风险 2.02倍,GDM风险 1.29倍,维生素D缺乏 （20ng/ml）,维生素D缺乏的中国孕妇 （血清25-OHD25nmol/L）,妊娠期糖尿病的流行病学妊娠期糖尿病风险管理中的预测、预防和营养干预妊娠期糖尿病风险管理中的过程管理,主要内容,整理ppt,妊娠期糖尿病的筛查流程16、17、18,备注： OGTT检测前应至少空腹8小时 空腹血糖： 5.1mmol/L 1h血糖： 10.0mmol/L 2h血糖：8.5mmol/L,15,首次产检,非糖尿病者,孕前糖尿病,有条件的医疗机构,医疗资源缺乏,妊娠24-28周,75g OGTT,空腹、1小时和2小时血糖任一项

17、异常可诊断为妊娠期糖尿病,空腹血糖,高危因素评估,血糖检查,空腹血糖 5.1mmol/L,16.杨慧霞.妊娠期糖尿病新诊断标准应用后面临的问题. 中国妇产科临床杂志.2012,13(3):161-162 17.杨慧霞.妊娠期糖尿病筛查和诊断策略的变迁.实用妇产科杂志. 2011,27(7):482-484 18.American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2013. Diabetes Care.2013,36(S1):S11-S66,空腹血糖7mmol/L,积极开展妊娠期糖尿病风险管理可有效降低临床风

18、险119,糖尿病风险管理,16,高危人群 筛查,妊娠期 规范管理,1.杨慧霞.妊娠糖尿病诊断新标准及其启示.中国糖尿病杂志.2011,19(9):711-713. 19.赵云,邹丽,金惠方,等. 孕中期孕妇血清标志物联合B超检测在产前筛查和产前诊断中的应用.中国优生与遗传杂志,2006,14:66-67.,早期筛查并行系统管理有效改善妊娠期糖尿病妇女的结局,妊高征,羊水过多,酮症酸中毒,产后出血,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,产后 长期管理,妊娠期糖尿病的规范管理16,17,16.杨慧霞.妊娠期糖尿病新诊断标准应用后面临的问题. 中国妇产科临床杂志.2012,13(3):16

19、1-162,健康教育,医学营养治疗,运动,药物治疗,血糖管理,妊娠期糖尿病的规范管理,妊娠期糖尿病(GDM)应依据诊断分级制订管理策略,A1 级: FBG 5.8mmol/L ( 105mg/dL) ,经饮食控制, 餐后2h血糖 6.7mmol/L (120mg/dL) 。,18,GDM 的分级,A2级: FBG5.8mmol/L (105mg/dL)或者经饮食控制，餐后2h血糖 6.7mmoL /L (120mg/dL) ,需加用胰岛素。,20.杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案). 中国实用妇科与产科杂志.2007,23(6):475-477,摄入维生素D有助于改善胰岛素抵

20、抗现象21,注：25(OH)D, 25-羟维生素D; 1,25(OH)2D, 1,25-二羟维生素 D; PTH,甲状旁腺素,21.Teegarden D, et al. Vitamin D: emerging new roles in insulin sensitivity. Nutr Res Rev. 2009 Jun;22(1):82-92.,膳食中维生素D摄入改善胰岛素敏感性或糖尿病的可能机制,饮食中的维生素D,阳光直接照射,提高了肌肉质量,减少肥胖的发生风险,25-羟维生素D,1,25-二羟维生素,改善胰岛素抵抗,减少2型糖尿病发生的风险,抑制炎症,提高了胰岛素受体的敏感性,促进胰岛

21、素合成释放,降低甲状旁腺素水平,肥胖与25-羟维生素D浓度负相关,整理ppt,维生素E改善GSH/GSSG有利于改善葡萄糖转运和胰岛素敏感性22,*与基线相比, P0.01,还原型/氧化谷胱甘肽(GSH/GSSG) 比例的改善有益于细胞对葡萄糖的反应，改善胰岛素抵抗,2.0,1.5,1.0,0.5,0,基线,安慰剂组 (n=),维生素E补充组 (n=),* 1.65,22.Barbagllo M, et al. Effects of vitamin E and glutathione on glucose metabolism: role of magnesium. Hypertension.

22、 1999;34(4 Pt 2):1002-6.,GSH/GSSG比例,4周,一项双盲、随机研究中24例高血压患者随机被给予维生素E (600mg/天)或安慰剂，为期4周。结果显示：补充维生素E可显著提高GSH/GSSG比率,1.10,整理ppt,铬改善胰岛素敏感性23,23.Striffler JS, et al. Chromium improves insulin response to glucose in rats. Metabolism. 1995;44:1314-20,7,6,5,4,0,0,10,20,30,40,静脉葡萄糖耐量试验 (IVGTT)中 糖清除率(KG)=3.58%

23、/min 血糖清除率(KG)=5.29%/min,-Cr (n=5),+Cr (n=6),Loge额外葡萄糖,时间（分）,糖尿病患者补铬有助于改善糖耐量异常，并减少降糖药和胰岛素需要量,11只刚断奶大鼠随机接受无铬膳食或铬补充膳食，并在基础低铬饮食24周后进行IVGTT试验，测定10min、20min、30min和40min时间点的血糖浓度，根据各时间点的血糖浓度半对数图计算葡萄糖清除率(KG)。结果显示，无铬膳食组大鼠的KG显著低于铬补充组（3.58%/min vs 5.29%/min, P0.01），提示补充铬剂有助于提高血糖利用率，铬缺乏可能是细胞胰岛素分泌过多以及胰岛素抵抗的特征之一,

24、整理ppt,硒与糖尿病24,24.陈璐璐. 微量元素与糖尿病. 中国临床营养杂志, 2002, 10(3): 220-223.,脂肪细胞膜上葡萄糖载体的转运 cAMP磷酸二脂酶的激活， 刺激核糖体S6蛋白的磷酸化作用 胰岛素结构和功能的完整性,类胰岛素作用可降血糖,硒,清除自由基 保护膜的结构和功能 脂质过氧化 、前列环素合成 血小板聚集 激活脂蛋白脂酶活性 乳糜微粒和极低密度脂蛋白分解 拮抗镉的作用 抗高血压,抗DM大血管病变,整理ppt,妊娠期糖尿病的医学营养治疗（1）16,孕妇每日能量摄入推荐应结合孕妇孕前体重、孕周和孕期体重的增长情况等进行个体化膳食能量制定。 全天热量分配：碳水化合物

25、、蛋白质和脂肪各占50%60%、15%20%和25%30%。 遵循少量多餐的进食原则，各餐能量分配推荐：早、中、晚3次正餐分别占总能量的10%15%、30%、30%；上午910时、下午34时及睡前各加餐1次，分别占总能量的5%10%。,23,16.杨慧霞.妊娠期糖尿病新诊断标准应用后面临的问题. 中国妇产科临床杂志.2012,13(3):161-162,妊娠期糖尿病孕妇的每日能量摄入的推荐,妊娠期糖尿病的医学营养治疗（2）,24,25.李光辉，张为远.妊娠期糖尿病个体化营养治疗的临床实践及循证依据. 中华围产医学杂志.2011,14(4):196-199 26.Mozaffari-Khosra

26、vi H, et al. Effects of a single post-partum injection of a high dose of vitamin D on glucose tolerance and insulin resistance in mothers with first-time gestational diabetes mellitus. Diabet Med. 2012 Jan;29(1):36-42.,随机对照研究，纳入45例妊娠期糖尿病患者，分入VitD干预组（300000IU维生素D3肌肉注射）和空白对照组，随访3个月,组间对比，P0.05,胰岛素敏感性（%

27、S）,CEO,膳食纤维,延缓葡萄糖消化与吸收,改善长期血糖控制,延长胃排空时间,改善餐后即刻血糖代谢,妊娠期糖尿病患者产后补充维生素D有助于改善胰岛素敏感性,推荐每日摄入2035膳食纤维，适当补充多种维生素及矿物质。,添加膳食纤维有助于提高妊娠期糖尿病患者的长期血糖控制,补充多种维生素矿物质有助于降低普通人群糖尿病患病危险27,1,0.76 (95%CI: 0.630.93),0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,基线访视前30天内 未使用过维生素补充剂 (n=778),基线访视前30天内 使用过维生素补充剂 (n=232),P=0.007,24%,利用美国第一次全民健康和营养调查（NHAN

28、ES）数据（19721993年），分析美国2574岁9573例样本人群中使用维生素矿物质补充剂与糖尿病发病率间的相关性。结果显示：在为期20年的随访中，共有1010例受试者发展为糖尿病。在校正各种混淆因子后发现，使用过维生素补充剂的受试者发生糖尿病的总体风险下降24%，危害比(HR) 为0.76 (95%CI: 0.630.93)；且长期规律使用多种维生素或矿物质补充剂者(HR=0.7595%CI: 0.600.94) 比偶尔使用者(HR=0.86 95%CI: 0.621.20) 更能降低糖尿病发病危险,27.Ford ES. Vitamin supplement use and diabe

29、tes mellitus incidence among adults in the United States. Am J Epidemiol, 2001;153(9):892-897.,发生糖尿病危害比(HR),整理ppt,补充多种维生素矿物质有助于改善2型糖尿病患者的血糖水平28,*,一项随机、双盲、安慰剂对照研究，69例2型糖尿病患者随机接受3种不同成分的维生素矿物质补充剂：矿物质镁200mg和锌30mg、维生素C 200mg和维生素E 100 IU、镁+锌+维生素C+维生素E，或安慰剂，为期3个月。结果显示：维生素矿物质组的空腹血糖较补充前明显下降，其余各组则无明显改变,28.Far

30、vid MS, Jalali M, Siassi F, et al. Comparison of the Effects of Vitamins and/or Mineral Supplementation on Glomerular and Tubular Dysfuction in Type 2. Diabetes Diabetes Care. 2005;28(10):2458-2464.,* 与补充前相比, P=0.035,9.02,9.51,10.89,9.76,9.62,9.68,9.95,9.07,0,4,8,12,安慰剂组 (n=18),矿物质组 (n=16),维生素组 (n=1

31、8),维生素矿物质组 (n=17),空腹血糖(mmol/L),整理ppt,良好控制血糖可改善妊娠期糖尿病患者结局,按平均FBG水平95mg/dl（5.3mmol/L）比例将患者进行分层，GDM孕妇的血糖控制越差，临床不良结局发生率越高29,27,29.Gonzlez-Quintero VH, et al. The impact of glycemic control on neonatal outcome in singleton pregnancies complicated by gestational diabetes. DiabetesCare. 2007 ;30(3):467-70.

32、,自大型中央围产期数据库纳入3218例GDM患者进行的回顾性分析 FBG：空腹血糖；GDM：妊娠期糖尿病,复合终点结局 （巨大儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖、黄疸或死胎）,各亚组vsFPG95mg/dl，P0.05,补充多种维生素矿物质有助于改善2型糖尿病患者脂代谢30,1.01,1.05,0.91,* 1.31,0,0.4,0.8,1.2,1.6,安慰剂组 (n=18),维生素矿物质组 (n=17),高密度脂蛋白(mmol/L),145,156,143,* 170,0,30,60,90,120,150,180,载脂蛋白A1 (mg/dL),1.32,1.43,1.58,* 1.31,0,0.3

33、,0.6,0.9,1.2,1.5,1.8,丙二醛(mol/ml),安慰剂组 (n=18),安慰剂组 (n=18),维生素矿物质组 (n=17),维生素矿物质组 (n=17),一项随机、双盲、安慰剂对照研究，35例2型糖尿病患者随机接受维生素矿物质补充剂或安慰剂，为期3个月。结果显示：补充3个月后维生素矿物质组的HDL-C和ApoA1水平较补充前显著增加，丙二醛水平较补充前显著降低,28.Farvid MS, Jalali M, Siassi F, et al. Comparison of the Effects of Vitamins and/or Mineral Supplementatio

34、n on Glomerular and Tubular Dysfuction in Type 2. Diabetes Diabetes Care. 2005;28(10):2458-2464.,（维生素矿物质补充剂每日补充剂量：镁200mg、锌30mg、维生素C 200mg和维生素E 100 IU）,* 与补充前相比, P0.05,整理ppt,补充多种维生素矿物质有助于改善糖尿病合并高血压患者的血压,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),平均动脉压(mmHg),一项随机、双盲、安慰剂对照研究，35例2型糖尿病患者随机接受维生素矿物质补充剂或安慰剂，为期3个月。结果显示：补充组患者的收缩压、舒张压和平均动脉压较补充前均有显著下降,30.Farvid MS, Jalali M, Siassi F