COPD的机械通气治疗

1、精选ppt,慢性阻塞性肺病及其无创通气策略,精选ppt,COPD的定义,慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。病因不十分清楚，但认为与肺部对有毒颗粒或气体的异常炎症反应有关。,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2001,精选ppt,1、2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD，到2020年死亡人数可达到350万人；2、根据2003年WHO资料，估计在2020年COPD將从現在的全球死因的第4位攀升至第3位；3、每年COPD可能影响多达6亿人；4、目前整个

2、亚太地区的 COPD 患病率已经达到 6.3%；在台湾，40岁之后的患病率是16%。,流行病学资料,Lancet (1997年，349卷，1269-1276頁),精选ppt,Centers of Disease Control， 2001,冠心病,脑血管意外,COPD,0,其它,19651998年美国死亡率变化,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,精选ppt,我国因呼吸病而死亡者在城市居第四位（13.89%)，在农村居第一位(20.04%)； 全国每年因COPD死亡100万人，COPD致残5001000万人。,流行病学资料,精选ppt,COPD治疗,1、支气管扩张药物 2、抗生素

3、3、祛痰剂 4、脏器功能支持 5、营养支持 6、呼吸机辅助呼吸,精选ppt,COPD病情进展到哪一步需要机械通气,专家共识：COPD急性加重期(AECOPD)需要呼吸机的治疗。,Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,中华医学会重症分会,COPD诊治指南(2006),COPD治疗,精选ppt,2004指南将COPD急性加重定义为：COPD患者的呼吸困难、咳嗽和或咳痰症状在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案。,AECOPD定义,ATSERS posi

4、tion paper. Eur Resir J.2004,23:932,精选ppt,造成AECOPD的原因(N = 1016 patients),Infection51.3%Pulmonary 47.4Nonpulmonary 3.9 Heart failures25.7% Other causes12.0%Cardial arrhythmias 4.8Pulmonary thrombemboli 1.4Pneumothorax 1.0Postoperative status 1.6 Lung carcinoma 3.3 Unknown causes 29.9%,Connors AF et a

5、l. AJRCCM 1996; 154: 959,精选ppt,1、急性高碳酸血症呼吸衰竭,PaCO2 50 mmHg 并pH 7.3， 低PaO2 呼吸过慢过浅， 嗜睡， 昏迷（肺性脑病） 换气不足和通气血流比值降低（低氧血症） 中枢神经系统抑制（神经肌肉疾病）,例如： pH 7.20 PaCO2 63 mmHg PaO2 48 mmHg HCO3- 24 mmol/L SaO2 72% 型呼吸衰竭 机械通气的指证,Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Diseas

6、e,什么情况需要机械通气?,精选ppt,PaCO2 50mmHg 由于肾脏的代偿作用， pH接近正常 不是机械通气的绝对指证,例如： pH 7.38 PaCO2 70mmHg PaO2 62mmHg HCO3- 41mmol/L SaO2 90%,2、慢性高碳酸血症呼吸衰竭,Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,什么情况需要机械通气?,精选ppt,3、慢性呼吸衰竭急性发作,PaCO2 50mmHg pH7.3，肾脏不能代偿 严重低氧血症 COPD加重

7、， 通常见于合并肺炎 机械通气的指证,例如 pH 7.25 PaCO2 82 mmHg PaO2 35 mmHg HCO3- 35 mmol/L SaO2 40% 型呼吸衰竭,Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,什么情况需要机械通气?,精选ppt,4、病理生理恶化,当生理学指标超出正常范围时应该考虑机械通气,Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructi

8、ve Pulmonary Disease,肺泡通气功能严重受损； 肺膨胀不良，出现肺不张； 呼吸肌力量不足，呼吸疲劳、呼吸频率增快； 呼吸功增加，泵功能衰竭； 换气功能不稳定，出现顽固性低氧血症； 其他重要脏器功能障碍，因COPD所致。,什么情况需要机械通气?,精选ppt,1、急性高碳酸血症呼吸衰竭,Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,2、慢性呼吸衰竭急性发作,3、病理生理恶化，超出正常范围,4、慢性高碳酸血症呼吸衰竭-不是机械通气绝对指证,机械通

9、气 绝对指证,什么情况需要机械通气?,精选ppt,无创通气（NPPV）,有创通气（IPPV）,采用何种机械通气类型,精选ppt,下列情况考虑NPPV AECOPD 呼吸性酸中毒(pH 7.257.35) 无论氧合合多么理想 气道通畅 有意识并能配合,血流动力学稳定 无法气管插管 气道分泌物较少并能排出,Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,NPPV与IPPV的选择,精选ppt,下列情况考虑IPPV 气道梗阻或开放困难 有危及生命的低氧血症 同时患有其

10、他严重的疾病 (如心梗或心衰) 意识模糊或过度亢奋（肺性脑病）,气道分泌物较多 胸片显示局部实变影 严重酸中毒 (pH 7.25) 患者无牙齿 营养状况极差,NPPV与IPPV的选择,Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,精选ppt,NPPV的优点,减少镇静剂的应用,患者有较好的舒适感,允许间歇应用,易于实施、易于解除,避免气管切开,易于口腔护理,减少鼻肠饲管的需求,保留有效咳嗽,保留讲话和吞咽功能,避免气管插管的并发症,减少呼吸机相关性肺损伤,精选

11、ppt,气胸 0 8胃胀气 1.5 1.4低血压 0 4.5 肺炎 1 12鼻窦炎 0 12直接损伤 11 32,NPPV与IPPV并发症比较,并发症 NPPV(%) IPPV(%),俞森洋，现代呼吸治疗学，2003,精选ppt,NPPV-使脱机更容易,缩短机械通气时间 改善60d存活率 减少镇静剂的使用 减少VAP的发生 较IPPV，NPPV脱机更加容易,Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,精选ppt,为什么AECOPD要用NPPV?,降低气管插

12、管率 降低住院死亡率 无插管相关并发症 降低住ICU时间 降低住院花费,Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,精选ppt,NPPV的缺点,1、较IPPV起效慢、病变纠正需要时间比较长 2、容易漏气 3、消化道胀气、面部皮肤坏死 4、深部分泌物难以排出、易误吸 5、难以实施有效镇静，增加患者的恐惧和紧张。,Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive

13、Pulmonary Disease,推荐意见1：NPPV是AECOPD的常规治疗手段。(A级) 推荐意见2：对AECOPD患者应用NPPV时，应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。(E级) 推荐意见3：对于病情较轻(动脉血pH7.35，PaCO245 mmHg)的AECOPD患者宜早期应用NPPV。(C级) 推荐意见4：对于出现轻中度呼吸性酸中毒(pH7.25)的AECOPD患者，推荐应用NPPV。(A级) 推荐意见5：对于出现严重呼吸性酸中毒(pH7.25)的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间(12 h)试用NPPV。(c级) 推荐意见6：对于伴有严重意识障碍的

14、AECOPD患者不宜行NPPV。(D级),权威指南推荐,中华医学会重症分会,COPD诊治指南(2006),NPPV的禁忌症,绝对禁忌症 误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等； 心跳或呼吸停止； 面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术； 上呼吸道梗阻等。 相对禁忌证： 无法配合，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者； 严重低氧血症； 严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等； 肠梗阻； 近期食道及上腹部手术。,中华医学会重症分会,COPD诊治指南(2006),精选ppt,神志清楚，能够配合治疗； 自主呼吸良好； 气道分泌物不多且患者有较好的排痰

15、能力； 面部没有畸形，没有创伤等影响无创通气的因素； 患者生命体征稳定或基本稳定。,实施NPPV的条件,精选ppt,怎样实施NPPV,向患者解释 选择合适的面罩 体位：上身高30度以上坐位或半卧位更好 设置呼吸机参数 接血氧饱和度监测 开始NPPV， 将面罩固定在患者面部,12h后复查动脉血气分析并评价治疗效果 必要时调节呼吸机设置 教会患者怎样移除面罩 计划好NPPV失败的备选方案,精选ppt,精选ppt,NPPV的设定,选择合适的通气模式 常用BiPAP、PSV+PEEP、 AVAPS、SIMV+PSV等 呼气压(EPAP): 35 cmH2O 吸气压(IPAP): 812 cmH2O 呼

16、吸频率: 1420次/min 吸呼比(I:E): 1:23 潮气量(VT):68ml/kg,精选ppt,BiPAP模式,精选ppt,PSV+PEEP=CPAP,设PS 水平,时间 (sec),流速 L/min,压力 cm H2O,容量 ml,精选ppt,SIMV模式,精选ppt,设PC水平,时间 (sec),SIMV + PSV(压力控制通气),设PS水平,PEEP水平,精选ppt,SIMV+PSV(容量控制通气),设PS水平,PEEP水平,时间 (sec),精选ppt,AVAPS模式,自动调整保证达到目标潮气量所需的压力,精选ppt,PaCO2过高 氧流量设置过高 回路泄漏 重复呼吸 (检查

17、呼出阀) 人-机不协调 调节呼吸频率、吸气压力支持,PaCO2基本正常但PaO2低 增加氧流量 增加EPAP,NPPV的调节,精选ppt,COPD的通气管理,COPD对肺脏的影响 肺内气体潴留，形成内源性PEEP（PEEPi） 气道阻力增加，通气困难 主要处理 改善肺的通气功能合理设置呼吸机的参数 限制分钟通气量 (低f和VT) 增大呼气时间 使用支气管舒张药物 适当增加PEEP,精选ppt,COPD-肺内气体潴留,吸气,呼气,时间(sec),流速 (L/min),精选ppt,吸气,呼气,容量 (ml),流速 (L/min),未回到基线,正常 异常,COPD-肺内气体潴留,精选ppt,压力 (

18、cm H2O),正常PPlat (顺应性正常),PIP增加,经气道压（PTA）增加(Raw增加),COPD-气道阻力增加,精选ppt,吸气,呼气,容量 (ml),流速 (L/min),呼气最大流速（PEFR）降低,正常 异常,“Scoop out” pattern,COPD-气道阻力增加,精选ppt,压力 (cm H2O),高经气道压力（PTA）,Normal Slope,容量 (mL),斜度降低,COPD-气道阻力增加,正常 异常,精选ppt,内源性PEEP问题,呼气末时肺泡弹性回缩力产生肺泡内压，正常情况下压力为零； COPD时肺通气功能发生异常，肺泡排空障碍，使呼气末肺容积在功能残气量的

19、基础上进一步增加，导致呼气末肺泡内压增高，高于大气压而形成PEEPi。,精选ppt,PEEPi产生机制,气道陷闭 气道阻塞,PEEPi,PEEPi,下游气道 临界压 上游气道 肺泡,下游气道 阻塞区 上游气道 肺泡,精选ppt,PEEPi的临床意义,使呼气减少：实际呼气时间小于正常需求的呼气时间； 增加胸腔内压力，使回心血量减少，影响血流动力学的稳定； 影响了吸气肌的形态和功能，使吸气肌开始收缩时处于长度-张力比的不正常状态，吸气肌肉负荷加重，张力及收缩能力下降； 在使用呼吸机的情况下，为产生气道负压以触发呼吸机工作，PEEPi作为吸气阈值负荷，必须靠吸气肌收缩来抵消，较正常情况下呼吸肌做功明

20、显增多，容易导致呼吸肌疲劳。,精选ppt,PEEPi的监测,呼气末暂停测量 呼吸机内设PEEPi 检测装置 自主呼吸的患者检测困难 PEEPi压力约313cmH2O,精选ppt,PEEPi的治疗,1、调整呼吸机或参数 增加呼气时间；减少呼吸频率；减少潮气量 2、降低患者的通气需求 减少碳水化合物的摄取；减小通气死腔；治疗焦 虑、寒战、痛疼、发热等 3、减低呼吸阻力 用大口径的气管导管；经常吸痰以避免呼吸道的 阻塞；应用支气管扩张药物 4、加用外源性PEEP（一般小于PEEPi）,俞森洋，现代呼吸治疗学，2003,精选ppt,PEEP与PEEPi,肺泡内压 (PEEPi),临界压=85%PEEP

21、i,设立的PEEP =75%PEEPi即可,俞森洋，现代呼吸治疗学，2003,PEEPi,PEEP治疗PEEPi机理,精选ppt,常用支气管扩张剂,-肾上腺素能支气管舒张药 沙丁胺醇 左旋沙丁胺醇 Metaproteranol soln/MDI 比托特罗 复合制剂 异丙托溴铵/沙丁胺醇,抗胆碱能支气管舒张药 异丙托溴铵 皮质醇 倍氯米松 布地奈德 氟尼缩松 氟替卡松 Triamcinalone,Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,精选ppt,AEC

22、OPD时应用短效受体激动剂并可加用抗胆碱能药物通过雾化剂雾化吸入。 喘息严重时可适当加大药物剂量，如沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250500ug吸入，或可必特气雾剂1mg/2ml bid，以缓解症状，对严重者可静脉滴注小剂量茶碱类药物。,常用支气管扩张剂,精选ppt,支气管扩张药反应,之前,Time (sec),流速 (L/min),最大呼气流速(PEFR),之后,Long TE,Higher PEFR,Shorter TE,精选ppt,NPPV疗效判断,疗效判断指标：临床表现血气指标 治疗有效判断标准： 临床：呼吸困难改善、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加、心率减慢等 血气分析：PaCO2下

23、降16%、pH7.30、PaO240mmHg。,中华医学会重症分会指南（2006）,精选ppt,对下列患者应中断NPPV,推荐意见9：在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗反应调整治疗方案，24 h仍无改善，则考虑改换其他治疗方法。(D级),病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善； 出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等； 患者严重不耐受； 血流动力学不稳定； 意识状态恶化。,中华医学会重症分会指南（2006）,精选ppt,1、人机对抗 加强患者教育 加强人机同步性 选择同步触发性能较好的呼吸机，如Trilogy100、 BiPAP Vision等； 选择同步性能较好的呼吸模式，如AVAPS、BiPAP、PSV等，合理使用PEEP、给予