护理休克[医药荟萃]

1、休 克,Shock,1,谷风书苑,Case,患者，男，23岁，遇车祸造成脾脏破裂，右髂骨开放粉碎骨折，急症收住院. 查体: 脉搏120次/分，皮肤苍白、出冷汗、血压120/90mmHg、神志清醒、无尿,脾脏破裂手术失血共约1600m1 问题：患者发生何种病理生理改变？,2,谷风书苑,为什么先不处理骨折，而急于给伤员输血？ 诊断休克的依据是什么？,3,谷风书苑,shock是各种强烈致病因子作用于机体引起的有效循环血量急剧减少，组织器官微循环灌流量严重不足，致使组织细胞严重缺氧，各重要器官代谢和功能发生障碍和结构损伤的一类全身性病理过程。,休克的概念 concept of shock,4,谷风书苑

2、,(Causes and classification),第一节 休克的原因和分类,5,谷风书苑,维持有效循环血量的三个因素,1 足够的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能,休克的发生动因,休克的发生始动环节有效循环血量,6,谷风书苑,休克的发生动因,7,谷风书苑,休克的发生动因,8,谷风书苑,休克分类,1. 按病因分类 2. 按始动环节分类 3. 按休克时血流动力学分类,9,谷风书苑,一、按病因分类,失血性休克 (Hemorrhagic Shock) 发病环节：血容量减少 20%；速度 创伤性休克 (Traumatic Shock) 发病环节：失血、疼痛,10,谷风书苑,烧伤性休克

3、 (Burn Shock),发病环节：早 血浆丢失、疼痛 晚 感染,11,谷风书苑,感染性休克 (Infective Shock)： 败血症性休克（septic shock)、内毒素性休克（endotoxic shock),发病环节：内毒素及多种炎症介质（如TNF等）有重要作用,12,谷风书苑,心源性休克 (Cardiogenic Shock) 发病环节：心泵功能障碍，心输出量 ，Bp在早期即明显,13,谷风书苑,过敏性休克 (Anaphylactic Shock),组胺等 血管扩张、通透性 外周阻力 、血浆外渗、心输出量、Bp ,14,谷风书苑,神经源性休克 (Neurogenic Shoc

4、k),发病环节：血管运动中枢高度抑制 交感缩血管功能降低,15,谷风书苑,低血容量性休克 (Hypovolemic Shock),心源性休克 (Cardiogenic Shock),血管源性休克 (Vasogenic Shock),二、按休克始动环节分类(Classification of Shock by Initial Changes),16,谷风书苑,17,谷风书苑,18,谷风书苑,19,谷风书苑,一、 正常微循环结构与调节 (Construction and Regulation of Normal Microcirculation),微循环（Microcirculation）：是指微

5、动脉和微静脉之间的微血管中的血液循环，是循环系统的最基本结构。,20,谷风书苑, 直捷通路, 动静脉短路, 迂回通路 (真毛细血管通路),后微动脉,21,谷风书苑,微循环开放和关闭的调节, 体液因素： 缩血管：儿茶酚胺，TXA2，Ang等 扩血管：乳酸、腺苷、组胺、激肽等, 神经因素: 交感神经兴奋关闭,22,谷风书苑,Cap前括约肌 与后微A收缩,Cap灌流的局部反馈调节,23,谷风书苑,二、休克微循环 障碍的分期及其机制 (The Stages and Mechanisms of Microcirculatory Disorder of Shock),24,谷风书苑,休克初期 (缺血性缺氧

6、期、代偿期),休克期 (淤血性缺氧期、失代偿期),休克晚期 (微循环衰竭期、难治期),25,谷风书苑,(一) 缺血缺氧期 (Ischemic Hypoxic Stage),微循环变化特点 (The Alteration of Microcirculation),26,谷风书苑, 毛细血管前阻力后阻力, 灌流特点：少灌少流、灌少于流, 血液经动静脉短路和直捷通路迅速流 入微静脉, 微循环小血管持续收缩, 开放的毛细血管数减少,特点：,后微动脉,27,谷风书苑,2. 微循环缺血缺氧的机制 (The Mechanism of Microcirculatory Ischemic Hypoxia),28

7、,谷风书苑,1)神经机制 交感神经兴奋：直接作用 间接反射作用 2）体液机制,29,谷风书苑,失血、创伤等,交感-肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺大量释放,皮肤、骨骼肌、腹腔内脏微血管的受体,微血管显著收缩,动-静脉短路 的受体,动-静脉短路开放,v,v,交感-肾上腺髓质系统,30,谷风书苑,其他体液因子 ）血管紧张素 ）血栓素（TXA2 ） ）心肌抑制因子 ）血管加压素 ）内皮素-1,31,谷风书苑,3. 微循环缺血缺氧对机体的影响 (The Effect of Microcirculatory Ischemic Hypoxia),组织缺血、缺氧,代偿意义：,32,谷风书苑,回心血量,自身输血:

8、 静脉收缩、动静脉短路开放,自身输液: 组织间液进入毛细血管, 心输出量(心源性休克除外) 心率，收缩力，心排出量, 外周阻力小动脉收缩,(1) 有利于维持动脉BP,33,谷风书苑,(2) 血液重分布 有利于心脑血供, 脑血管：受体密度低, 冠状动脉: 局部扩血管代谢产物, BP可维持正常,机制：,34,谷风书苑,4. 微循环缺血期的主要表现 ( Manifestations of Microcirculatory Ischemia Stage),35,谷风书苑,交感-肾上腺髓质系统兴奋,36,谷风书苑,治疗原则,尽早消除休克的动因，补充血容量，防止向休克期发展。,37,谷风书苑,(二) 淤血

9、缺氧期 (Stagnant Hypoxic Stage),淤血期微循环变化特点 (Microcirculatory Alteration on Stagnant Hypoxic Stage),38,谷风书苑, 前阻力血管扩张，微静脉持续收缩或扩张, 前阻力小于后阻力, 毛细血管开放数目增多, 灌流特点：灌而少流，灌大于流,后微动脉,39,谷风书苑,2. 微循环淤血的机制 (The Mechanism of Microcirculatory Stasis),酸中毒 静脉耐受酸动脉,局部扩血管物质堆积：腺苷、组胺等,内毒素的作用,血浆外渗，血细胞黏附、聚集加重， 血黏度,40,谷风书苑,白细胞附壁

10、、滚动、嵌塞,41,谷风书苑,3. 微循环淤血对机体的影响 (The Effect of Microcirculatory Stasis),42,谷风书苑,43,谷风书苑,4. 微循环淤血期的主要表现 The Symptom of Microcirculatory Stagnant Stage,44,谷风书苑,微循环淤血,45,谷风书苑,治疗原则,针对微循环淤滞，对症治疗 a 纠酸 b 扩容 “ 需多少，补多少” c 疏通微循环 扩小血管,46,谷风书苑,(三) 微循环衰竭期 (Microcirculation Failure Stage),1.衰竭期微循环变化 The Alteration

11、of Microcirculation Failure of Shock,47,谷风书苑, 微循环血管反应性下降，麻痹扩张 DIC形成 灌流特点：不灌不流，灌流停止,后微动脉,48,谷风书苑,血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动,49,谷风书苑,2. 微循环衰竭的发生机制,持续缺血缺氧管壁功能结构受损 DIC形成机制 (1)血浆进一步外渗，血液浓缩，血液 粘度增高，血液处于高凝状态 (2)感染性休克毒素的作用，创伤性休 克组织因子入血，直接启动凝血过程 (3)酸中毒,50,谷风书苑,3. 微循环衰竭期的主要表现 The Symptom of Microcirculation Failure

12、,淤血期症状进一步加重 血压进一步下降，难以测出，升压药难以回复，静脉塌陷 DIC 的表现 多部位出血 多器官衰竭,51,谷风书苑,52,谷风书苑,总结 休克发病机制示意图,感染,过敏,失血失液,心肌梗死等,创伤,血管容量,血量,静脉回心血量,心输出量血压,交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放,DIC,组织、细胞功能形态受损,心,脑,肺,肾,微循环淤血,毛细血管前括约肌松弛血细胞粘附在管壁,微血管痉挛,微循环灌流量,组织缺氧代谢性酸中毒,凝血活性加强,静脉回流减少,血管容量大量血浆渗出,血压,缺血性缺氧期,淤血性缺氧期,难治期,53,谷风书苑,第三节 休克中的细胞代谢、 结构改变和器官功能

13、障碍,(Alterations of cellar metabolism and structure and impairment of organic function),54,谷风书苑,糖酵解,ATP,乳酸,钠泵功能,细胞水肿 高钾血症,酸中毒,供氧不足,一、细胞代谢障碍 (Metabolic Disorder of Cell),55,谷风书苑,二、细胞损伤,生物膜损害 (一)细胞膜的变化：离子泵功能障碍细胞水肿 (二)线粒体的变化：肿胀、膜断裂、崩解 (三)溶酶体的变化：肿胀、空泡、破裂、溶酶 体酶释放 休克细胞损伤最终可导致细胞死亡。,56,谷风书苑,57,谷风书苑,三、器官功能障碍

14、Impairment of Organic Function,58,谷风书苑,(一)肺功能障碍 (Respiration Failure),水肿 肺内DIC 血栓形成 肺出血 肺不胀 透明膜形成,59,谷风书苑,(一)肺功能障碍 (Respiration Failure),60,谷风书苑,(二) 肾功能障碍 (Renal Failure),早期,肾血流灌注,GFR,少尿,功能性肾功能衰竭,61,谷风书苑,器质性肾功能衰竭,持续肾缺血 及微血栓形成,少尿无尿,晚期,急性 肾小管坏死,62,谷风书苑,(三) 心功能障碍 (Impairment of Cardiac Function),心肌耗氧量冠

15、脉血流量,酸中毒及高钾血症,心肌内DIC,内毒素等多种毒性因子,63,谷风书苑,(四) 消化系统功能障碍 (Impairment of Digestive System),肠源性内毒素 血症 （enterogenous endotoxemia),局部缺血 淤血,屏障功能,内毒素 入血,64,谷风书苑,(五) 脑功能改变 (The Alteration of Brain Function),脑水肿 颅内压升高,65,谷风书苑,在严重感染、失血、创伤或休克过程中,短时间内出现两个或两个以上的重要器官相继或同时发生功能衰竭.,(六)多系统器官功能衰竭 (Multiple System Organ F

16、ailure,MOF),66,谷风书苑,(Principles of shock treatment),第四节 休克的防治原则,67,谷风书苑,一、病因学防治 失血性休克：止血是制止休克发生和发展的重要措施，可行压迫止血或止血带止血。 保证气道通畅：严重者应给予机械通气,68,谷风书苑,二、发病学治疗,69,谷风书苑,（一）改善微循环,1、纠酸 2、扩容：建立输液通道，立即给予大量快速补液。 “需多少，补多少” 监测：CVP、 PAWP、 尿量 3、合理使用血管活性药物 目的：改善微循环血液灌流量 原则：充分扩容的基础上使用 扩血管药 缩血管药,70,谷风书苑,（二）防止细胞损伤，保护细胞功能

17、 （三）防止DIC和多器官功能衰竭,71,谷风书苑,患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便2次。 入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg,脉搏130次/min，脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共500ml。病人24h尿量约50ml. 实验室检查：Hb 90 g/L, pH 7.13，PaCO2 30mmHg ,HCO3_16mmol/L, 红细胞压积25%。,72,谷风书苑,1.该患者发生休克了吗？属于哪种类型？处于哪一期？ 2.该患者血压为何降低？ 3.患者尿量为什么减少？ 4.该患者应如何治疗？,73,谷风书苑,达标检测,1. 下列哪一种疾病不会引起低血容量性休克？ A. 脱水 B. 感染 C. 严重烧伤 D. 失血 2. 休克早期，机体发挥代偿功能的主要表现为 A. 神志淡漠 B. 尿