人工髋关节置换术护理

1、全髋关节置换术护 理,nursing of total hip replacement,全髋关节置换术,全髋关节置换术（thr,total hip replacement）是人体矫形外科中较大的重建手术。术后容易发生许多局部和全身的并发症，影响手术效果。因此，护理重点应是如何预防、减少并发症的发生，及一旦发生如何处理。,髋关节由关节头和关节窝 组成，连接股骨头和骨盆 的关节窝。全髋关节置换 术就是手术置换髋关节内 损害的骨质。 全髋关节置 换术包括三个部分： *用塑料关节窝置换髋关节窝（髋臼） *用金属关节头置换碎裂的股骨头 *用金属杆插入股骨干来增加人工关节的稳定性 半髋置换术，是用假体置换

2、股骨头或髋关节窝（髋臼）。,然后将金属关节头和金属 杆置入股骨，将塑料关节 窝置入扩大了的骨盆关节 凹。将人工关节固定好 （常常用一种特殊的水泥 固定），将骨附近的肌肉和肌腱复位，最后关闭切口。 术后患者髋部包扎大量敷料。术中放置 一条细引流管以排出关节区多余的液体。,常 见 并 发 症,脱位 下肢静脉血栓形成 疼痛 出血 神经损伤 血肿术后感染 其他,脱 位,全髋关节置换术（thr）可以达到解除髋部疼痛，防止畸形和功障碍，保持关节稳定，关节活动较好及调节双下肢长度等治疗目的一种行之有效，较为成熟的手术方式。thr术后脱位是严重而常见并发症，其发生率为0.2%-6.2%，一旦发生将对患者心理和

3、身体造很大影响，因此，术后正确有效的护理及全面的康复指导，对预防假脱位具有重要意义，国内学者的研究也认为人工关节术后康复过程中少脱位发生率主要在于必要的预防措施。,tha术后脱位的危险因素,1 、患者自身因素 老年人，因疾患影响活动或有长期卧床史，髋关节周围肌肉萎缩，肌力减退，术后髋关节不能维持正常的张力，是 导致关节脱位的重要原因。加之老年人本体感觉减退，神经敏感性下降，缺乏运动协调性和准确性，易造成脱位。 既往有手术史：既往手术 引起髋关节周围广泛软组织松懈，瘢痕组织较多，维持关节稳定的因素遭到严重破坏和术侧肢体长度恢复不当可能是造成脱位的主要原因。,2 、手术相关因素： 与手术入路有关

4、thr手术入路有后外侧、外侧和前方切3种，手术入路与髋关节置换术后发生脱位的几率明显相关，目前公认观点均认为后外侧入路术后脱位的几率高于前外侧及正外侧入路。多余组织或异物存留 术后未彻底消除妨碍人工关节活动的髋臼周围骨赘和溢出的多余骨水泥，使其在髋关节活动中起支点作用引起脱位。残存的关节囊等软组织嵌入阻碍股骨头纳入髋臼，亦可引起术后脱位。 3 术后因素： 搬运不当 术后麻醉苏醒过程中，下肢肌肉松弛，患者发生躁动及搬运时未严格将患肢置于外展位，均易引起后脱位。 体位控制不当 thr术后要求2w内保持下肢外展中立位，不侧卧、翻身屈髋90。,tha术后假体脱位的临床表现 脱位后出现髋关节活动受限，下

5、肢缩短并有内旋（后脱位）或外旋（前脱位）畸形状态，x 线片可以确诊。,脱位的预防及护理,1、 心理护理 2 、术后正确搬运 3、 体位护理 4、正确的排便方法 5、术后功能锻炼 6、 出院指导,一、心理护理,关节疾病长期困扰着老年人，术前饱受疾病的折磨，随着人们对生活质量要求的提高，对恢复肢体运动的欲望强烈，故术后出现两种情况：一是急于求成，锻炼进度盲目超前并随意活动；二是过于谨慎，担心活动后致手术失败。故针对患者不同的心态，一方面鼓励患者增强康复的信心，另一方面向患者及家属介绍康复训练的目的、方法及注意事项，并向患者介绍同病区成功的病例，使他们相互交流，以良好的心态进行康复训练。,二、术后正

6、确搬运,术后搬运方法不正确，体位不恰当，患者不正确的活动等都可导致髋关节脱位，因此，术后回病房时应正确搬运，术毕由于麻醉作用尚未消失，麻醉平面以下肌肉松弛，易造成脱位，搬运患者时，一人托住患侧髋部和下肢，务必保持患肢外展中立位，一人托住健侧髋部和健肢，其余人协助，将病人平放于床上。动作一定要协调一致，严防动作不协调而致假体脱位。,三、体位护理,患者回病房后取平卧患肢外展 1530中立位，穿“丁”字鞋，两腿间放一厚枕，以防患髋过度内收、内旋造成假体脱位；同时忌双腿交叉和盘腿的动作，以防人工假体脱位。,三、体位护理,去枕平卧6h后，在生命体征稳定的情况下，可向患侧倾1520，身后垫软枕，但时间不要

7、过长；术后2-3d给予半侧卧位，使身体侧倾30，以软枕或成卷的褥子垫于身后支撑患者身体。向健侧侧倾时，伸直患侧髋关节，两膝之间放一厚枕，防止患者过度内收引起的假体脱位。身体侧倾30既达到翻身目的，又不会破坏骨盆结构的稳定性。,健 侧,患 侧,四、正确的排便方法,患者在床上排便时，注意将便盆从健侧置入，置入时臀部上抬足够高度，避免患肢内旋内收动作。,五、术后功能锻炼,全髋关节置换术后，下肢肌力锻炼、髋关节活动度的恢复及步态的训练，是全髋关节置换术后康复的重点，康复治疗强调循序渐进，全过程应遵循小强度起始、循序渐进、并始终保持中小强度的原则；遵循规范化、循序性、系统性的康复护理过程。因此，护士应根

8、据术后的不同阶段，向患者进行康复锻炼指导与示教。主要包括两个方面：,1.床上功能锻炼,者麻醉清醒后鼓励患者进行踝关节的伸屈运动；术后第1d进行肌肉静力收缩运动及除患髋以外其他关节活动，如股四头肌静止性收缩，足趾及踝关节的伸屈及旋转运动，以及收缩臀部的肌肉，以不感到疲劳为度，循序渐进；术后第2d可抬起床头，给予半卧位，做轻柔的髋关节屈伸动作，注意屈髋45，术后3天行持续被动机 cpm训练。,2.离床功能锻炼,于术后4-5d病情平稳后开始进行，在此之前逐渐延长半卧位时间，为离床做准备。指导患者利用双上肢及健侧下肢的力量移动臀部至床边，始终保持患肢外展中立位，一人抱住患者上半身，另一人托起患肢侧髋关

9、节及下肢，保持患肢呈伸直位下地，以免假体脱位。再扶助步器，行走时使用助步器，助行器先向前移动，先迈出患肢，再迈出健肢，注意患肢始终保持外展30左右，并不负重，步行距离逐渐延长，时间逐渐增加。,六、出院指导,1 、体位指导 术后 3 个月内做到“八不”，不在床上屈膝而坐，不做仰卧起坐运动，不盘腿，不交叉双腿，不坐矮椅、矮凳，不弯腰拾东西，女性不做穿、脱靴子运作，不做下蹲运动。3周内屈髋45，以后逐渐增加屈髋度数，但避免90，起立或坐下时，首先伸直患肢，用双上肢在坐椅扶手上支撑躯体起立或坐下，站立时患肢外展。 2 、肌肉和关节活动 训练及负重指导按出院前训练方法在床上或站立时进行，逐渐增加训练时间

10、和强度，康复疗程中应遵循患肢不负重的双拐行走患肢部分负重的单拐行走弃拐行走的原则。3 个月后病人可弃拐行走并进行简单的活动。6个月可进行适当的体育锻炼，6个月后较好的锻炼方式选择散步、游泳等。 3、日常生活指导 指导更衣：如穿裤时先患肢后健侧；穿袜子：伸髋屈膝进行；穿鞋：穿无须系带的鞋；正确入厕：坐厕不易过低；上、下楼梯：上楼时健肢先上，下楼时患肢先下。,下肢深静脉血栓形成,dvt(deep venous thrombosis)是全髋关节置换术术后可能出现的严重并发症之一 ，尤其对于40岁以上或者曾有dvt史、恶性肿瘤或脑梗死病史的患者，往往由于患者术后体位受限活动减少、术中体位的扭转和手术视

11、野的牵拉等，致使血液回流不畅，血液处于高凝状态进而引起dvt。深层静脉血栓（dvt）是thr术后最常见的并发症，发生率在40-70，dvt继发的肺栓塞发生率在4.6-19.7，如不采取积极的防治措施，0.5-2的肺栓塞病人有致死的危险。,发病原因,1、静脉血流缓慢(或瘀滞)：手术中应用止血带及麻醉致周围静脉扩张，影响静脉回流，术中、术后卧床制动及石膏固定使血流减慢，血液停滞。 2、血管内膜损伤：手术直接损伤血管壁，使内皮细胞的天然屏障作用遭到破坏，血管内皮下胶原暴露，启动内源性凝血系统，另外产生大量的促凝因子和物质，促进血小板的聚集、血管收缩、纤溶功能下降，启动外源性凝血系统。血浆中抗凝物质减

12、少，导致促血栓形成作用增强，抗血彬成作用i成弱。 3、血液高凝状态术前禁食水、手术创伤失血、脱水后血液浓缩，血细胞相对增多，可增加血液的凝固度。手术创伤本身激活一些组织因子和凝血因子，使其附着于血管损伤处，加上手术失血引起的抗凝血酶?(at?)和内生纤维蛋白原减少，使血液处于相对高凝状态。输入大量的血液制品、术后止血药物的使用均可导致血液高凝状态。高龄和吸烟及心脑血管疾病恶性肿瘤糖尿病下肢静脉曲张等，均可以造成血液粘稠度增加，而引起dvt.,下肢静脉血栓的护理,3.功能锻练预防：术后早期被动按摩患者四肢，做足踝被动运动等，。病情允许情况下鼓励患者早期下床活动。 4.机械性预防:：有条件者可使用

13、被动运动活动仪、循环运动仪、足底静脉泵、间歇充气加压装置及弹力袜等机械性促使下肢静脉血流加速，降低下肢术后dvt发生率. 5.药物预防：遵医嘱术后4小时后开始为患者皮下注射低分子量肝素钠(立迈青或速碧林)连续710天，口服阿司匹林，凝血因子xa抑制剂利伐沙班等。,1.密切观察患肢有无肿胀。 2.体位预防：术后抬高患肢保持患肢高于心脏2030em。月国旁或小腿下不要再单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流，妥善固定伤口引流管，保持引流通畅，止因引流不畅造成伤口出血、肿胀，形成血肿而影响静脉回流。,疼 痛,疼痛是术后最常见的症状，除造成病人痛苦不安外，重者还影响各器官的生理功能及术后髋关节功能的正常恢复

14、，必须予以有效的解决。,疼痛的护理,评估疼痛的性质。 术后镇痛的应用。 对于术后1-2d内疼痛严重者可适当加大止痛剂药物的剂量或使用强效止痛剂。,病人自控镇痛泵(pca),特点：作用持久、镇痛效果好、便于携带。 药品：吗啡30mg/3ml氟哌啶2mg/2ml+ 生理盐水15ml20ml 速度：0.5ml/h 影响因素：药液粘稠度、温度等。 不良反应：恶心、呕吐、尿潴留,神 经 损 伤,坐骨神经是人工髋关节置换术中最易损伤的外周神经，报道的损伤率在0.5-2.0。 坐骨神经损伤其主要症状在于皮肤感觉和运动障碍。,神经损伤的护理,观察患肢感觉及运动。 避免牵引过紧，腓骨小头受压，造成腓总神经损伤。

15、 保持患肢功能位。 对于持续硬膜外插管镇痛的病人应重视，以免延误诊断。,血 肿,血肿可造成骨质愈合障碍和增加感染机会,多出现在老年病人和术后48-72h内，髋关节活动较多的病人。,血肿的护理,术前向病人宣教应停用非甾体类抗炎药、激素等药物，减少术中、术后出血。 观察引流管的情况。 一旦血肿出现，并持续性增大，应及时通知医生。 遵医嘱给予抗炎治疗。,出 血,人工髋关节置换术中、后出血量较大， 约在600800ml之间。这对术前已有 贫血的类风湿病人及老年体弱患者的 影响将尤为严重。大部分依靠自体和 引流血回输技术能安全渡过围手期， 无需输入异体血。,出血的护理,术前应仔细询问有无家族出血倾向、既

16、往出血病史肝炎史及近期水杨酸类药物、激素、抗凝药物的应用情况 。 术前预存自体血。 术后6小时内及时回输自体引流血。 密切观察生命体征及尿量的变化。 密切观察引流量，术后1-2h内应在200-400ml以内，如术后10-12h内持续出血量超过1000ml，则需引起重视，立即通知医生,术 后 感 染,术后感染是thr术后最严重的并发症，后果是灾难性的，一旦发生，常导致thr术彻底失败。,术后感染的护理,感染灶的控制 皮肤准备：温水浸泡、备皮、消毒、无菌巾包裹 提高机体抵抗力 引流量200ml及时更换，50ml拔管 预防泌尿系统感染 避免发生血肿、褥疮、肺部感染等,其他并发症的护理,褥疮：翻身q2h 泌尿系感染：尿管、饮水 坠积性肺炎：咳嗽、咳痰 应激性溃疡：缓解紧张情绪、应用胃粘膜保护剂如甲氰咪胍等。,出 院 指 导,我国与发达国家的医疗条件不同，没有良好的社区医疗机构来完成出院病人的后续康复指导。因此，住院期间要做好出院指导,制定康复计划 注意减少关节磨损 注意预防并及时控制感染 避免重体力劳动及剧烈活动 避免将髋关节放置在易脱位的体位 避免在不平整、光滑路面行走 保持患肢经常处于外展中立位，6-8周内屈髋不90 如出现异常情况及时就医,6-8周内禁忌,易脱位体位,患 侧,易脱位体位,患侧,thr注意事项,禁止屈髋超过90 禁止髋关节内收、外旋 禁止负重（生物固定型假体） 禁止直