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文档简介
1、东莞市劳动能力鉴定申请表 申请人鉴定标志初次 复查被鉴定人姓名身份证号参保情况是 / 否申请人与被鉴定人关系本人 单位 直系亲属 其他： 被鉴定人联系电话选填项目非参保为必填被鉴定人单位单位联系电话联系地址单位：个人：劳动能力鉴定申请类别及鉴定时限 1、职工工伤(职业病)劳动能力、生活自理障碍程度、康复器具装配鉴定(医疗终结或伤情稳定） 2、旧伤复发的鉴定(评定劳动能力等级后，原伤情复发需治疗时或急救后) 3、工伤职工延长医疗终结期鉴定（医疗终结期满） 4、工伤职工工伤康复资格的鉴定(治疗以“专项康复”为主时) 5、工伤职工康复器具维修、更换的鉴定 (器具超过保修期后，影响正常使用时) 6、工
2、伤职工劳动能力鉴定一年后复查鉴定（初次伤残等级结论出具1年后，伤残发生变化时） 7、工伤职工评定伤残等级后继续治疗鉴定(评定伤残等级后需治疗时) 8、供养亲属劳动能力障碍程度的鉴定 9、职工因病或非因工负伤申请提前退休的劳动能力障碍程度鉴定（符合提前退休条件） 10、非法用工单位伤残人员劳动能力鉴定（医疗终结或伤情稳定） 11、受委托的伤残劳动能力鉴定 12、受委托的非因工劳动能力的鉴定 13、其他： 备注： 请在对应类别编号前的方框上打“”符号。申请劳动能力鉴定资料清单提交资料为复印件的，请用A4纸复印，原件备查（请在提交的资料前打“”）1、被鉴定人身份证（复印件）7、康复器具保修证明、使用
3、损害的说明2、工伤认定书(复印件) 或非法用工单位职工劳动能力鉴定申请表8、东莞市伤病职工（非因工）劳动能力鉴定介绍信3、诊断证明、病历、出院小结（复印件）9、相关劳动能力鉴定结论4、相关检查报告(复印件)10、委托机构或用人单位的委托证明5、4R尺寸的照片11、保留与用人单位劳动关系的证明6、直系亲属关系证明材料（复印件）12、其他： 已备资料情况已备材料共 项提交人签名： 年 月 日社保审核情况缺项资料：第 项请补齐相关资料再行鉴定。劳动能力鉴定经办人：年 月 日复查鉴定基本情况记录受伤时间原鉴定书编号鉴定时间伤残等级申请复查鉴定事由：备注：申请复查鉴定需填写该纪录表。旧伤复发、评定伤残等级后继续治疗鉴定基本情况记录受伤时间鉴定时间伤残等级原工伤及鉴定情况：现伤情及诊疗情况：单位意见：单位盖章年 月 日备注：1、申请旧伤复发鉴定或评定伤残等级后
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