心律失常的观察

1、心律失常的观察及护理健康指导,11年3月护理查房 心内重症病房,病情介绍,床号 8m7 姓名 钮家舜 性别 男 年龄 58 岁 住院号 118477 床位医生 姚义安 责任护士 郭海燕,入院时间 : 2011.3.21. 1：39 入院方式 : 步行 入院诊断 ：扩心 心律失常（阵发性室性心动速）,病情介绍,主诉：反复胸闷，心悸1年，加重2天 。 现病史：入院前心电图提示室性早搏，诊断心律失常。患者既往心超提示室壁运动减低，ef明显降低，考虑患者扩张型心肌病，心功能ii级。 既往史:有糖尿病病史 、高血脂病史 。 过敏史： 无药物过敏史。,病情介绍,入院后月日行第一次射频失败，月日行第二次射频

2、，术后床边监护示度房室传导阻滞，间期.秒术中予以右股静脉置临时起搏器遵医嘱转入心内重症进一步治疗月日心电监护示度型房室传导阻滞予异丙基肾上腺素1mg/0.9%ns48ml，根据心率调整。9月4日临时起搏器感知不良，予重新调试后起搏感知良好。遵医嘱加用强的松口服。9月10日度房室传导阻滞。予以安置永久性双腔起搏器，起搏器频率调至60次/分。伤口在左锁骨下方。,特殊检查及化验,11.3.21.心肌酶：肌红蛋白(急诊):21.00ng/ml,高敏肌钙蛋白(急诊):0.013ng/ml,肌酸磷酸激酶同工酶(急诊):1.95ng/ml；b型钠尿肽前体(急诊):585ng/l；,治疗计划,完善各项相关检查

3、 监测血压、心电。 康忻减慢心率，降低心肌氧耗； 蒙诺降压；补达秀补钾； 可达龙抗心律失常；,万爽力营养心肌； 达美康、拜唐平、美迪康降糖； 速尿、安体舒通利尿，减轻心脏负荷； 补达秀补钾； 拜阿司匹林抗血小板 植入crtd （全称是心脏再同步化治疗及埋藏式心脏自动除颤器）,治疗的目的,维持正常或 接近正常的血液循环状态 预防猝死 减轻或消除症状,治疗的目的,多数心律失常的患者有一定的症状,包括心悸,胸闷,心前区不适,无力等症状,甚至因此而影响睡眠,工作,休息及日常生活.如果得到及时治疗,上述症状减轻或消失,能提高患者生活质量.,治疗的目的,心源性猝死是临床上常见的死亡形式,在心脏病患者中,发

4、生猝列率最高的当属冠心病了,占心源性猝死率的80%.据统计,美国每年有30万-60万人发生心源性猝死,占全部心脏病死亡人数的40%-50%.猝死的病例中,有80%-90%的患者死于快速型室性心律失常并发室颤.其余10%-20%是缓慢型心律失常和电机械分离(心电图显示电活动,但听不到心音,多为心脏破裂造成的).因此搞心律失常治疗是十分必要的,对预防猝死起到一定的作用.,治疗目的,一个正常的心脏，有很好的代偿和调节能力，当心率增快到180次min或 当心率减慢至35次/min时,都能维持足够的心排血量,维持正常血循环状态,使血压保持在正常或近正常范围.但如果心脏有病,心脏功能不正常时,便失去了代偿

5、和调节能力,引起心排血量减少,使血压下降及血液循环障碍.如果心房收缩功能失常,心房和心室收缩程序改变,能使心排血量下降30%左右,引起患者心悸,胸闷,无力等症状.根据病情,采用不同的治疗方法,如药物,电除颤,射频消融或安装起搏器等,纠正了心律失常,便可维持正常或接近于正常的血液循环状态.,药物,可达龙 钙离子拮抗剂 维拉帕米 受体阻滞剂 康忻 倍他乐克 利多卡因 慢心律 乙吗塞嗪 心律平 异丙基肾上腺素 25%硫酸镁针 阿托品 腺苷 地高辛,发病机制,自律性异常 传导异常 传导障碍 （组织处于不应期、递减传导、不均匀传导） 传导途径异常 折返激动 （折返径路、单向阻滞、折返周期） 触发激动 （

6、早期后除极、延迟后除极）,心律失常的定义,心律:是心脏跳动的节律 心律失常：心脏跳动的节律失去规则性病人常会感到心脏忽然停顿一下或者心脏快跳到喉咙里了 心脏传导系统：窦房结 、结间束、房室结、希氏束、左右束之以及普肯野氏纤维网等组成。,与心脏病有关的心律失常,冠心病：多为窦性心动过缓，窦性心动过速，窦性心律不齐，窦房传导阻滞,房室传导阻滞,束支阻滞,各种类型的早搏(如房性早搏,交界性早搏,室性早搏),室上性心动过速,室性心动过速,短阵性室速等. 风湿性心脏瓣膜病:最常见有心房颤动和心房扑动、房室传导阻滞、房性早搏、室性早搏、室上性心动过速等。 高血压性心脏病：常因心肌肥厚、心脏扩大等而引发心房

7、颤动、房性早搏或室性早搏，甚至短阵性室速等。恶性高血压常出现室性心动过速。,与心脏病有关的心律失常,先天性心脏病：如房间隔缺损的患者，常有不完全或完全性右束支传导阻滞；发绀型先心病，常出现室性早搏。 二尖瓣脱垂：患者最常见的心律失常为室性早搏，其次为室性心动过速、室上性心动过速、房性早搏和心房颤动，偶尔可见房室传导阻滞。 另外，有的患者的心脏内除了正常传导路以外，还有旁路传导，即预激综合征，这种患者常有心动过速产生。,心脏 (4),窦房结,房室结,共同维管束,束支,浦肯野氏纤维,心脏的传导,正常心电图,r,q,t,u,p,s,mv,+,-,p,波,pq,段,qrs,st,t,p: 0.1 s

8、振幅小于0.25mv （肢）或大于等 于0.2mv（胸） p-r：0.12s0.20s qrs: 0.060.10 s-t: 压低小于0.05mv（v1v2小于0.3mv、v3小于0.5mv、v46与肢导联小于0.1mv) t波: 振幅不应低于同导联r波的1/10,在胸导联可高达1.21.5mv) q-t间期： 0.320.44s,异常心电图,度房室传导阻滞,p-r间期大于等于0.21s，可由于心房、房室结、希氏束或双侧束之水平传导延迟所致。,度房室传导阻滞,度型（文氏型阻滞） p-r间期逐渐延长，直到一个p波被阻滞，发生一次qrs波脱落。阻滞区70位于窦房结，多位功能性。也可由下壁梗、风湿热

9、等引起。,度房室传导阻滞,度型 p波未下传（ qrs波脱落）前后的p-r间期恒定，无文氏现象出现； 2：1阻滞的程度较轻，大于3：1的阻滞的程度较重称为高度房室传导阻滞。 阻滞区在希氏浦肯野系统内，70的病人qrs波宽大畸形。 阻滞的程度严重者可见逸搏或逸搏心律。,度房室传导阻滞,完全性房室分离，房率大于室率 室率缓慢（3045次/分）律齐 阻滞在房室结内，室率为4055次分，qrs波正常。 阻滞在希氏束内，室率为3055次/分，qrs波正常。 阻滞在双侧束之水平，室率为2540次/分，qrs波增宽。 常见于下壁、急性心肌炎、电介质紊乱、前壁、传导性病变等。,阵发性室上性心动过速,房室折返性

10、房室结折返性,快型 慢型,房室折返性,窦律时，ekg无异常，也可表现为预激。 心动过速时，律齐，频率为150250次/分。 qrs波正常（正向）或宽大qrs波（逆向）,房室结折返性,窦性心律时心电图正常 心动过速时qrs波正常、律齐，频率130230次/分； 常见于交感张力高、情绪激动者等。,护理诊断及措施,焦虑 与射频失败有关 舒适的改变与起播器手术有关 知识缺乏 与缺乏知识来源有关 便秘的危险 与术后制动有关,护理措施,鼓励病人说出心理感受，针对其心理状况给予指导和帮助。 及时给病人提供疾病好转信息，增加病人治疗信心。 告知病人不良心理状况对心脏的不良影响，指导病人进行心理调节。 经常陪伴

11、病人，给予精神安慰，多与病人沟通，协助日常护理。,护理措施,在病人腰下垫小枕头 给病人机会讨论害怕及个人失望感,并向病人解释不舒适的原因和持续的时间. 与病人谈话、分散注意力，教给她自我调节的方法（如听音乐、看自己喜欢看的书等） 给病人提供白天休息的机会和夜间无干扰的睡眠时间。,护理措施,向病人进行宣教。介绍病变的性质，安置起搏器的意义。告诉病人安置起搏器手术的安全性及让其了解手术的过程和术中如何配合等，以消除紧张心理。 告诉病人要远离电磁场（如高电压区、家用电器微波炉） 不要做剧烈的运动，装有起搏器的一测不要做外展运动。 遵医嘱正确合理用药。积极配合治疗，让病人了解自己所用的每一种药名及相对

12、药物作用和用法。,护理措施,指导病人采取通便措施，应告知家属为病员准备清淡易消化饮食。建立定时排便的习惯，排便按排在餐后。 每日清晨蜂蜜20ml加适量温开水饮用,3.指导病人顺时针按摩脐周，促进肠蠕动 4.必要时遵医嘱给予开塞露纳肛或服用缓泻剂 5.在术前帮助病人锻炼床上用便盆大小便,健康教育,休息活动 轻者可适当活动（如散步,慢跑,太极拳,保健操等）.运动中应保证自我感觉良好,不伴有胸闷,胸痛,心慌,气短和疲劳.若有不适,立即停止.心律失常者不适合做剧烈运动,以防加重心脏负担.,严重者卧床休息. 心律失常患者是否活动及参加何种活动是由心脏的代偿功能来决定的.促进血液环,对心脏有加快心率,加强

13、传导作用,并能促进侧支循环, 改善心肌供血. 较重的心律失常,如频发室早,高度传导阻滞等严重心律失常,需卧床休息,严禁活动,一切日常活动均由护士及家属帮助去做,否则加重心律失常和心力衰竭,发生意外.,健康教育,饮食指导 少食多餐,避免过饥过饱,限制钠盐及水分摄入（每日饮水量天）,尤其水肿及心力衰竭者,严格控制.肥胖者控制体重,限制热量供给,减轻心脏负担. 限制热量供给,一般25-35cal/(kg*g),肥胖者可按下限供给. 限制蛋白质供给,一般按1-1.5g(kg*g)供给,出现心衰及血压高时,蛋白质应控制在1g(kg*g)以内. 限制高脂肪,高胆固醇食物,如动物内脏,动物油,肥肉,蛋黄,螃

14、蟹等.,健康教育,.应进富含维生素b及维生素c以及钙,磷食物,以维持心肌的营养和脂类代谢.保证足够的热量及各种营养食物,如奶肉,新鲜水果蔬菜,同时防止在便干燥.少饮酒,不食刺激性食品,慎食胀气食品,可食用如萝卜,生黄瓜韭菜,以免胃肠胀气,影响心脏活动.,健康教育,药物指导 严格遵守用药原则,严格按医嘱执行,做到剂量,用法,时间准确,了解药物的作用及副作用,及时观察疗效,严密监测心率及心律的变化并随时报告分管理医师. 指导患者用药期间(1)定期查心电图;(2)定期做心功能检查;(3)教会数脉搏,心率,节律;(4)测血压,特别是最初用药及改变用药量时,健康教育,特殊治疗及介入手术指导 室上性心动过

15、速终止发作的物理疗法,教会患者正确按压颈动脉窦的方法制止发作;刺激咽喉部使恶心呕吐;深吸气动作,憋气3-5s也可抑制发作;用压眶的方法反射性抑制室上性发作. 安置人工心脏起搏器.主要用于治疗缓慢性心律失常.指导绝对卧床3-6d,取平卧位或左侧卧位,避免右侧卧位以防电极脱落.,健康教育,心理指导 心律失常驻机构患者应做到心胸开阔,树立战胜疾病的信心,一般患者能够同健康人一样生活,学习和工作,与常人沟通交流.鼓励患者描述自己的感受,给予疏导.避免喜怒哀思等精神刺激,使之配合治疗,利于康复.工作中护理人员要沉着冷静,给患者以精神安慰.,出院指导,避免过度劳累:保证充足的睡眠,饭后不宜立即就寝,因为饭后迷走神经兴奋性增高,抑制心跳,对缓慢心律失常有潜在的危险.参加体育锻炼以自己能胜任的体育活动,清晨室外散步,慢跑,练太极拳活动等.正确对待自己的疾病,保持稳定的情绪,良好的心态,生活起居规律,切忌大喜大悲,坚定自己的信念. 合理搭配饮食要清淡而富于营养,保证食品质与量的合理性.适当限烟酒,不饮浓茶咖啡,定时排便